Puntuación diagnóstica de apendicitis aguda en niños realizada por pediatras de las Unidades de Emergencia(1)
Diagnostic score for appendicitis in children by Emergency Unit paediatricians
Marcelo Beltrán A.1,2, Jorge Almonacid F.1,2, Jorge Gutiérrez C.1, Karina Cruces B.3
1. Médico, Unidad de Emergencias, Hospital de Ovalle. ]]>
2. Médico, Servicio de Cirugía, Hospital de Ovalle.
3. Enfermera clínica, Servicio de Cirugía, Hospital de Ovalle.
(1) Artículo original de Chile, publicado en la Revista Chilena de Pediatría: 2007; 78: 58991 y que fue seleccionado para su reproducción en la XIII Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Uruguay 2008.
Resumen
Introducción: Las puntuaciones diagnósticas constituyen métodos sistemáticos para evaluar pacientes con sospecha de apendicitis, ayudan a ordenar el cuadro clínico y buscan los elementos que lo componen para llegar al diagnóstico acertado y oportuno.
Objetivo: Evaluación y validación de una puntuación diagnóstica para apendicitis en pacientes pediátricos.
Métodos: Entre octubre y diciembre 2005 se estudiaron prospectivamente 121 pacientes consecutivos con un rango de edad entre 5 y 14 años, en quienes se evaluó la sospecha de apendicitis. Modificamos una puntuación previamente publicada, eliminando la variable del recuento diferencial de neutroilos y reemplazándola por los niveles de proteína c reactiva. El punto de corte para considerar cirugía en un paciente fue establecido en 7 puntos.
Resultados: Todos los pacientes no operados obtuvieron puntajes entre 0 y 6 puntos. La mayoría de los pacientes operados obtuvieron puntajes entre 9 y 10 puntos. La puntuación demostró una elevada sensibilidad, especiicidad y exactitud diagnóstica.
]]> Conclusiones: La aplicación y utilidad de la puntuación diagnóstica de apendicitis en niños se encuentra en la evaluación estructurada de los pacientes con sospecha de apendicitis pero no debe reemplazar el juicio clínico del examinador.Palabras clave:
Rev Soc Bol Ped 2009; 48 (1): 3644: apendicitis, puntuación diagnóstica, leucocitosis, proteína creactiva).
Abstract
Background: Diagnostic scores are systematic methods that evaluate patients with suspected appendicitis. These scores help to structure the clinical evaluation, in order to reach an accurate and early diagnosis.
Objective: Evaluate and validate a diagnostic score for appendicitis in paediatric patients.
Method: Prospective study of 121 patients, ages 5 to 14 yearsold, with suspected appendicitis, from October to December 2005. A previously published diagnostic score was modified, replacing the neutrophil differential count for C reactive protein. The cutoff value in the score considered for surgery in any patient was established at 7 points.
Results: All nonsurgical patients scored 0 to 6 points, while most of the patients submitted to surgery had 9 and 10 points. The score demonstrated high sensitivity, specificity and diagnostic accuracy.
Conclusions: This score will be useful for an organized evaluation of paediatric patients with suspected appendicitis; however, it should not replace the surgeon clinical judgement.
Key words:
]]> Rev Soc Bol Ped 2009; 48 (1): 3644: Appendicitis, diagnostic score, white blood cell count, Creactive protein).
Introducción
El diagnóstico de apendicitis aguda no es simple, la clínica clásica se encuentra frecuentemente contaminada por síntomas atípicos1,2, de manera tal que el diagnóstico correcto en la primera visita a las unidades de emergencias varia entre 50% y 70% en adultos[3]. En niños menores de 12 años se diagnostican en la visita inicial 43% a 72% apendicitis y en menores de 2 años alrededor de 1%4. Debido a las diicultades en el correcto diagnóstico inicial, el retraso en el tratamiento de la apendicitis ha estimulado el desarrollo de diversas modalidades diagnósticas3,58, algoritmos9,10, exámenes de laboratorio4,8,9,1116, puntuaciones8,10,1623, ecografía4,8,9,11,2427, tomografía computarizada4,811,28,29, radiografía contrastada8,11 y laparoscopia8. Todas ellas con la intención de realizar un diagnóstico precoz y acertado disminuyendo las tasas de apendicitis perforada y apendicectomía normal en adultos y niños, ambas situaciones con implicaciones éticas, morales y legales4,5,2023,30.
Diversos estudios en niños operados por sospecha de apendicitis en los que se aplicaron algoritmos de diagnóstico o puntuaciones diagnósticas, reportan una disminución en la resección de apéndices normales de 27% a 11,5%, con tasas de apendicitis perforada que varían entre 15% y 30% y morbilidad asociada en 5% a 20%36,18, este hecho demuestra que una intervención real con la intención de modiicar la historia natural de la apendicitis puede realizarse principalmente durante el proceso diagnóstico. Creemos que las puntuaciones diagnósticas constituyen métodos sistemáticos para evaluar pacientes con sospecha de apendicitis, ayudan a ordenar el cuadro clínico buscando los elementos que lo componen para llegar al diagnóstico acertado y oportuno y de esta manera disminuir las tasas de apendicitis perforada y apendicectomía normal20,23. En el presente estudio nuestro objetivo es la evaluación y validación de una puntuación diagnóstica previamente publicada18, la cual modiicamos eliminando el recuento diferencial de granulocitos y añadiendo la proteína c reactiva (PCR) en su lugar.
Pacientes y Métodos
Entre octubre y diciembre 2005 se estudiaron prospectivamente 121 pacientes consecutivos con un rango de edad entre 5 y 14 años, en quienes se evaluó la sospecha de apendicitis.
Tamaño de la muestra
]]> De acuerdo al registro estadístico de la unidad de emergencia de nuestra institución, se evalúan mensualmente 40 a 45 pacientes con sospecha de apendicitis. Cada trimestre el número de pacientes evaluados por este diagnóstico varía entre 110 a 140, semestralmente alrededor de 250 y anualmente 500 pacientes. Se eligió un trimestre al azar para realizar el estudio. Sobre la base de una población estimada en 150 consultas trimestralmente, con un error de 5% e intervalos de conianza de 95% se calculó un tamaño de muestra de 109 pacientes. En el período establecido se estudiaron 121 pacientes lo que nos da un margen de error de 3,9% para un intervalo de conianza de 95%.Descripción del lugar de estudio
El Hospital de Ovalle es un hospital tipo II que cuenta con una unidad de emergencia con las 4 especialidades básicas. Los pacientes pediátricos que requieren resolución quirúrgica por sospecha de apendicitis son habitualmente operados por el cirujano general de turno, en algunos casos, principalmente niños pequeños menores de 5 años son derivados a los hospitales de Coquimbo o La Serena donde cuentan con cirujano infantil de turno. La mayoría de los pacientes consultan en forma espontánea recibiéndose algunas derivaciones de los hospitales tipo IV de la región.
Criterios de inclusión y protocolo del estudio
Todos los pacientes entre 5 y 14 años de edad que consultaron en la unidad de emergencias por dolor abdominal asociado a náusea, vómito y iebre fueron incluidos en el estudio por el médico pediatra de turno con el diagnóstico inespecíico de dolor abdominal en estudio o abdomen agudo. Se excluyeron pacientes menores de 5 años de edad y aquellos que se presentaban como una segunda, tercera o más consultas. Los pacientes incluidos fueron evaluados en la sala de observación de nuestra unidad donde se tomaron exámenes de sangre (hemograma y PCR). En un protocolo preimpreso y previamente establecido el pediatra recopiló la siguiente información: edad, género, tiempo entre inicio de los síntomas y diagnóstico, clínica, recuento de leucocitos, PCR, resultado de la puntuación diagnóstica y posteriormente al alta el informe de la biopsia. Con el resultado de los exámenes y diagnóstico inespecíñco de abdomen agudo, el pediatra solicitó la evaluación del cirujano sin informar de la sospecha de apendicitis o la puntuación diagnóstica obtenida. Fue el cirujano quien tomó la decisión de operar al paciente sobre la base del examen clínico y no tuvo conocimiento del puntaje obtenido por el pediatra sino hasta la ñnalización del estudio.
Definiciones
En el diseño del estudio, registro y análisis de los datos se siguieron deñniciones establecidas sobre la clínica de la apendicitis y su histopatología. Se deñne tiempo de evolución del cuadro clínico como el período que transcurre entre el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico2. En la evaluación de los pacientes se consideró el cuadro clínico clásico de la apendicitis aguda y los síntomas y signos atípicos1,2,20,23. Se deñnió como leucocitosis al recuento de leucocitos mayor a 10.500 x mm3 y a la PCR como elevada con un valor mayor a 0,09 mg/ dl32,33. El gold standard para el diagnóstico de apendicitis aguda fue el informe histopatológico2,20,23,32,33. Se consideró el apéndice normal cuando la mucosa, membrana basal y pared muscular del apéndice se encontraron sin infiltrado celular inflamatorio.
La apendicitis simple se define como la presencia de signos inlamatorios en la mucosa, pared y serosa apendicular. La apendicitis perforada se consideró cuando toda la pared del apéndice presentaba signos de necrosis o cuando el apéndice se encontraba macroscópicamente perforado23,33.
Puntuación diagnóstica
El estudio de Samuel18, sobre la base del índice diagnóstico de 6 variables clínicas y 2 exámenes de laboratorio, propone una puntuación similar a la descrita previamente por Alvarado31, asigna 2 puntos al dolor localizado en la fosa ilíaca derecha producido por el movimiento del paciente y al dolor localizado en la fosa ilíaca derecha iniciado por la palpación, y 1 punto a las otras 6 variables. Sobre la base de nuestros estudios previos20,23,32,33 modiicamos esta puntuación eliminando la variable del recuento diferencial de neutrofilos y reemplazándola por los niveles de PCR, examen que asociado al recuento de leucocitos ha demostrado ser útil en la sospecha de apendicitis1215,16,3236.
]]> De acuerdo a estudios previos32,33, establecimos, en la presente puntuación diagnóstica, como puntos de corte el recuento de leucocitos mayor a 12.500 x mm3 (valor normal menor a 10.500 x mm3) y la PCR mayor a 4,7 mg/dl (valor normal 00,9 mg/dl). Samuel18 obtiene una sensibilidad de 1,0, especificidad 0,9, valor predictivo positivo (vpp) 0,9, valor predictivo negativo (vpn) 0,9 y surgiere que todo paciente con 6 o más puntos debe ser operado con la seguridad de encontrar una apendicitis en 97% de los casos. En el presente estudio y de acuerdo con nuestros estudios20,23, el punto de corte para considerar cirugía en un paciente fue establecido en 7 puntos.Estadística
Las variables continuas fueron analizadas con el test de Pearson y se expresan como promedio o mediana según el rango. Las variables categóricas se reportan como porcentaje y se analizaron con el test de Student. El análisis simple comparativo se realizó con el x2 o test de Fisher según el número de casos. Se calculó la sensibilidad, especiicidad, cuocientes positivos y negativos (likelihood ratios), vpp, vpn y exactitud diagnóstica de la puntuación para discriminar entre pacientes con y sin apendicitis y entre pacientes con apendicitis simple o perforada. Una p < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa. La base de datos se analizó con el software spss versión 11.0 para windows (Chicago, il, USA).
Resultados
Se evaluaron 121 pacientes, 73 varones, edad promedio 10,2 años, rango 514 años. Los pacientes operados mostraron una edad promedio signiicativamente menor que los pacientes no operados, en ambos grupos la mayoría de los pacientes fueron varones. El tiempo de evolución del cuadro clínico fue mayor en los pacientes operados que en los no operados. La mayoría de los pacientes en ambos grupos consultaron por dolor abdominal, 16% de los pacientes no operados y 27% de los operados fueron derivados con el diagnóstico previo de apendicitis (tabla 1).
La tabla 2 describe las variables y los resultados de la puntuación en ambos grupos. En todas las variables fueron más frecuentes los pacientes operados, el promedio inal de la puntuación fue mayor en los pacientes operados. Todos los pacientes no operados obtuvieron puntajes entre 0 y 6 puntos, por el contrario, todos los pacientes operados obtuvieron puntajes entre 7 y 10 puntos, la mayoría de los pacientes operados obtuvieron puntajes entre 9 y 10 puntos (figura 1).
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En la tabla 3 se observan los síntomas presentados por todos los pacientes, es notable la presencia de síntomas atípicos en pacientes apendicectomizados. La tabla 3 describe la localización del dolor y el examen físico, la mayoría de los pacientes operados por apendicitis presentaron un examen físico compatible con el diagnóstico.
El promedio del recuento de leucocitos y de la PCR en pacientes operados por apendicitis fue significativamente mayor que el promedio de los pacientes no operados (tabla 4).
En la tabla 5 se aprecia la relación entre el diagnóstico clínico, quirúrgico y patológico, es notable la discordancia entre el diagnóstico clínico y el patológico en la apendicitis complicada. Los 3 pacientes apendicectomizados con apéndice normal según la histopatología, obtuvieron entre 8 y 9 puntos. La estadía hospitalaria de toda la serie fue 1,3 días (1 a 7) y se produjeron 6 infecciones de herida operatoria por lo que la tasa de complicaciones fue 8,5%.
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En la tabla 6 se observan los resultados de la sensibilidad, especificidad, likelihood ratios, vpp, vpn y exactitud diagnóstica, la puntuación demostró una elevada sensibilidad y especificidad y una exactitud diagnóstica de 0,9 para el diagnóstico de apendicitis aguda.
Discusión
La apendicitis es infrecuente en menores de 5 años y se presenta en menos del 5% de los niños que consultan con este diagnóstico. El diagnóstico no siempre es fácil, lo que lleva al retraso en el tratamiento y desarrollo de complicaciones en 60% a 90% de los casos36. En estos pacientes las diicultades que presenta el diagnóstico son multifactoriales: inhabilidad del niño para comunicarse apropiadamente, presentación atípica y enfermedades asociadas como diarrea, infecciones respiratorias y otitis media las que son citadas frecuentemente37. Por estas razones decidimos aplicar la puntuación diagnóstica en pacientes mayores de 5 años. Aún cuando la clínica y la experiencia del médico que examina al paciente constituyen la base del diagnóstico1"6,20"23,38"39, la gran demanda y presión del público usuario en las unidades de emergencia muchas veces impide la adecuada anamnesis y un examen físico meticuloso lo cual lleva a errores de diagnóstico. La aplicación sistemática de una puntuación diagnóstica en las unidades de emergencia y otros servicios de atención primaria permite la evaluación estructurada del paciente, él médico debe enfocarse en la información clínica disponible e incorporarla en el análisis del paciente y de esta forma lograr la adecuada identificación de una posible apendicitis20,23.
En nuestra unidad de emergencia, la aplicación de la puntuación diagnóstica por el médico pediatra permitió presentar el paciente al cirujano con el diagnóstico de probable apendicitis con una exac" titud diagnóstica de 96%, la cual es comparable a los resultados de otros estudios, modalidades diag" nósticas, técnicas radiológicas y laparoscopia im" plementadas con este fin1 12,17 24 29. Las puntuaciones diagnósticas fueron desarrolladas inicialmente en pacientes adultos19,20,22,2331; posteriormente, se adaptaron y modiicaron para ser aplicadas en la población infantil17,18,21. Algunas de estas puntua" ciones son extensas y poco prácticas17,21, nosotros utilizamos la puntuación descrita por Samuel18, por su simplicidad, elevada sensibilidad y especificidad y la modificamos sobre la base de nuestros estudios20,2332,33. Utilizando prospectivamente esta puntuación nuestros resultados demuestran una elevada sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica comparables y mejores a las obtenidas por otros investigadores17,18,21. El uso exclusivo de estas puntuaciones para tomar decisiones puede potencialmente asociarse a un aumento de la morbilidad40 y posible mortalidad, por lo que creemos que el uso apropiado de puntuaciones diagnósticas como la del presente estudio puede estar incluido dentro de la evaluación clínica habitual de pacientes con sospecha de apendicitis, sin embargo, no debe reemplazar el juicio clínico o la experiencia del examinador.
]]> Conclusiones
La puntuación diagnóstica de apendicitis en niños tiene una sensibilidad de 1,0, especificidad 0,9 y exactitud diagnostica 0,9. Su aplicación y utilidad se encuentra en la evaluación estructurada de los pacientes con sospecha de apendicitis pero no debe reemplazar el juicio clínico del examinador.
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