The cost-effectiveness of Haemophilus influenzae type b vaccine for children under 2 years of age in Colombia¹

Nelson Alvis Guzmán*, Fernando De La Hoz Restrepo**, David Vivas Consuelo***

* Departamento de Investigaciones Económicas y Sociales (DIES), Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Cartagena. Toda correspondencia deberá dirigirse a: Nelson Alvis Guzmán, Crespo Calle 70 N.° 7-33, Cartagena, Colombia. Teléfono: (57 5) 6568031; correo electrónico: nalvis@yahoo.com
** Universidad Nacional de Colombia, Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C., Colombia.
*** Centro de Investigación en Economía y Gestión de las Salud. Universidad Politécnica de Valencia, Valencia, España.

1. Trabajo reproducido con autorización de la ORS - OMS y que está publicado en la Revista Panamericana de Salud Pública 2006; 20(4): 248-55.

Objetivos. Las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) son la herramienta más importante para prevenir la mayoría de las enfermedades invasoras producidas por dicho patógeno, pero debido a su costo, aún no se han introducido mundialmente de manera masiva. En el presente estudio se determinó la relación costo-efectividad de una vacuna contra Hib para prevenir la neumonía y la meningitis bacterianas en niños menores de 2 años en Colombia.

Métodos. Se estimaron los costos directos e indirectos de la neumonía y la meningitis hospitalaria y siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la relación costo-efectividad de los programas de vacunación contra Hib. Se estimaron también las razones de costos por caso evitado de enfermedad invasora por Hib y el costo por año de vida salvado en dos situaciones hipotéticas: con vacunación contra Hib (cobertura vacunal: 90%) y sin vacunación.

Conclusión. La aplicación de un programa adecuado de vacunación contra Hib en Colombia puede prevenir cerca de 25 000 casos de enfermedad invasora por año, lo que representa un ahorro de por lo menos US$ 15 millones anuales. Además, puede evitar cerca de 700 defunciones y salvar anualmente 44 054 años de vida.

Palabras clave:

Rev. Soc. Bol. Ped. 2007; 46 (2): 95-104: Análisis económico, costo efectividad, Haemophilus influenzae tipo b, vacunas contra Haemophilus, Colombia.

Objective. Conjugate vaccines are the best public health tools available for preventing most invasive diseases caused by Haemophilus influenzae type b (Hib), but the high cost of the vaccines has so far kept them from being introduced worldwide. The objective of this study was to estimate the cost-effectiveness of introducing Hib conjugate vaccines for the prevention of meningitis and pneumonia among children under 2 years of age in Colombia.

Methods. We estimated the direct and indirect costs of managing in-hospital pneumonia and meningitis cases. In addition, following the recommendations of the World Health Organization, we assessed the cost-effectiveness of Hib vaccination programs. We also estimated the costs for preventing Hib cases, and the cost per year of life saved in two hypothetical situations: (1) with vaccination against Hib (with 90% coverage) and (2 without vaccination).

Results. The average in-hospital treatment costs were US$ 611.50 (95% confidence interval (95% CI) = US$ 532.2 to US$ 690.8) per case of pneumonia and US$ 848.9 (95% CI = US$ 716.8 to US$ 981.0) per case of meningitis. The average cost per Hib case prevented was US$ 316.7 (95% CI = US$ 294.2 to US$ 339.2). In terms of cost-effectiveness, the cost would be US$ 2.38 per year of life saved for vaccination, versus US$ 3.81 per year of life saved without vaccination.

Conclusion. Having an adequate Hib vaccination program in Colombia could prevent around 25 000 cases of invasive disease per year, representing a cost savings of at least US$ 15 million annually. Furthermore, the program could prevent some 700 deaths per year and save 44 054 years of life per year.

Se estima que en 2002, se produjeron 10,2 millones de muertes en menores de 5 años en el mundo, de las cuales, 1 856 000 se atribuyeron a infecciones respiratorias agudas (neumonía en la inmensa mayoría de los casos⁽²⁾. En países en desarrollo, diversos estudios han demostrado que más de la mitad de los casos de neumonía están producidos por bacterias, entre las que predominan Streptococcus pneumoniae (30%) y Haemophilus influenzae tipo b (Hib) (27%). Esto implica que la mayoría de las defunciones por neumonía en niños pequeños se deben a infecciones por estos patógenos⁽³⁾. Hib es el principal agente causal de la meningitis bacteriana endémica en la población infantil de los países de América, incluida Colombia. Se estima que en los países en desarrollo, Hib causa hasta 30% de los casos de neumonía con cultivo positivo y entre 20% y 60% de los casos de meningitis bacteriana, con una letalidad cercana al 40%. Hib ocasiona además unos 50 000 casos anuales de meningitis, de los cuales, 90% ocurre en niños menores de 5 años, con un máximo entre los 6 y los 11 meses de edad^(4-6).

La neumonía bacteriana por Hib es muy frecuente en niños menores de 2 años. Se estima que este patógeno causa la mitad de los casos de neumonía que motivan ingresos en centros de tercer nivel de atención^{(7, 8)}. Según las estadísticas del Ministerio de Protección Social de Colombia, en 2001, en este país, la neumonía causó la muerte de alrededor de 5 000 niños menores de 5 años y el ingreso hospitalario de aproximadamente 80 000 niños, mientras que la meningitis ocasionó la muerte de alrededor de 600 niños menores de 5 años y el ingreso de aproximadamente 3 000 niños⁽⁹⁾.

Desde hace unos años está disponible en el mercado una vacuna contra el Hib de eficacia demostrada en la prevención de las enfermedades causadas por este microorganismo. Estos avances deben cambiar radicalmente el enfoque de los programas de prevención de las infecciones respiratorias⁽¹⁰⁾. La introducción de esta vacuna conjugada ha reducido la incidencia de la enfermedad invasora por Hib en 95% o más en los países industrializados^{(11, 12)}.

La demostración de la eficacia y la inocuidad de esta vacuna^(13-16) ha motivado su inclusión en los programas nacionales de inmunización infantil de la mayoría de los países desarrollados.

No ha ocurrido lo mismo en los países en desarrollo, donde el alto costo relativo de esta vacuna ha sido el principal obstáculo para su administración regular en el marco de programas de inmunización.

En efecto, dicho costo supera con creces el de las vacunas básicas del Programa Ampliado de Inmunización (PAI), es decir, las vacunas contra la difteria, la tos ferina y el tétanos (vacuna combinada DPT), la poliomielitis, el sarampión y la hepatitis B.

Para revertir esta situación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) resalta la necesidad de alcanzar compromisos políticos que procuren la financiación suficiente para garantizar la continuidad de los programas de inmunización una vez iniciados.

Para demostrar la necesidad de incluir esta vacuna en los programas públicos de inmunización de los países en desarrollo, hay que evidenciar que los beneficios de la vacunación superan a los costos. Este es el enfoque de la evaluación económica de los programas de inmunización. Varios estudios han analizado el impacto de la vacuna contra Hib en la frecuencia de neumonía y meningitis bacterianas^(17-20)

Tomando como referencia estas investigaciones, se presentan en este artículo los resultados de un estudio de evaluación económica realizado en Colombia. El enfoque que hemos utilizado para esta evaluación es el análisis de costo-efectividad⁽²¹⁾.

En el diseño del estudio se tuvieron en cuenta las recomendaciones de la OMS de 2001 respecto de la estimación de la relación costo-efectividad de la vacunación contra Hib a partir de la confrontación de la carga estimada de enfermedad con los costos. El análisis se realizó desde dos perspectivas: el sector sanitario y la sociedad. Para ello, se determinaron dos tipos de costos: a) los costos de la vacuna y de su administración, y b) los costos de los casos de enfermedad evitados como consecuencia de la vacunación. En el análisis desde la perspectiva de la sociedad, se estimaron asimismo los gastos y los costos derivados del tiempo dedicado a los niños por familiares o cuidadores, durante la enfermedad o la vacunación. Sin embargo, dadas las dificultades para obtener estos datos, la OMS recomienda limitar el análisis a la perspectiva del sector sanitario^(22-25).

La investigación se planteó en dos fases. En la primera, iniciada en 2001, se fortalecieron los procedimientos de vigilancia epidemiológica de la neumonía y la meningitis bacterianas en niños menores de 2 años ingresados en centros hospitalarios pediátricos de tres de las cinco principales ciudades colombianas (Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena; Clínica del Niño y Departamento de Pediatría del Hospital Simón Bolívar, de Bogotá; y Hospital San Vicente de Paúl de Medellín). Esto permitió la captura de la información sobre costos de atención y la valoración de los resultados. De igual modo se pudieron establecer los costos asociados a la vacunación contra Hib. Se diseñó y estandarizó una ficha de vigilancia epidemiológica de la neumonía y la meningitis (VENM), que se adoptó como instrumento regular de captura de datos en los hospitales seleccionados para el estudio. Los criterios de selección de los hospitales fueron: a) ser un hospital pediátrico de remisión de casos (tercer nivel) de neumonía y meningitis para su área de influencia (Bogotá, Medellín o Cartagena, ciudades que agrupan un poco más de 25% de la población colombiana y se hallan en regiones geográficas di-símiles), b) ser un centro de formación de recursos humanos (médicos especialistas), lo cual contribuye a un mejor seguimiento de los casos, y c) contar con la infraestructura tecnológica adecuada para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía y la meningitis.

Los casos de neumonía y meningitis se seleccionaron de manera secuencial entre los niños atendidos en dichos hospitales entre julio de 2001 y diciembre de 2002 que cumplían los criterios de inclusión: a) se incluyó entre los casos de neumonía bacteriana a todo niño menor de 2 años hospitalizado en alguno de los centros del estudio con diagnóstico clínico de neumonía y radiografía de tórax con patrón sugestivo de neumonía bacteriana, refrendado por un radiólogo experto; b) se incluyó entre los casos de meningitis bacteriana a todo niño menor de 2 años que consultó por fiebre alta acompañada de al menos uno de los siguientes signos: convulsiones, rigidez de nuca y coma, además de alteraciones en la muestra de líquido cefalorraquídeo sugestivas de meningitis bacteriana (disminución de la concentración de glucosa, aumento del número de leucocitos polimorfonucleares o detección de bacterias Gram-negativas) o cultivo de Hib positivo.

Para el análisis de los costos generados por la enfermedad, se determinaron los costos directos e indirectos asociados con los distintos casos. La estimación de los costos directos abarcó el tratamiento hospitalario, para lo cual se identificaron los procesos de atención en lo relativo a la estancia, el tratamiento farmacológico y el diagnóstico, y se determinó la variabilidad de los costos por caso. La información sobre los costos directos fue suministrada y validada por los sistemas de costos de los hospitales respectivos.

Para calcular los costos indirectos se tuvo en cuenta, en cada caso, la pérdida de productividad del familiar encargado de acompañar al niño durante la hospitalización o las visitas para recibir atención sanitaria. Esta pérdida se estimó según la actividad del acompañante, el ingreso mensual del hogar, los costos de transporte y el tiempo de espera para recibir la atención. La información sobre los costos se integró y procesó con el programa EPI INFO 2002 y en una hoja de cálculo de MS Excel 2000. El análisis de esta información permitió establecer las descripciones estadísticas y estimar los costos medios por caso de neumonía y por caso de meningitis, con sus respectivos intervalos de confianza de 95%. De igual modo se tabularon y se procesaron los datos sobre los costos directos e indirectos de la vacunación. A partir del costo medio de atención por caso de neumonía y por caso de meningitis, y del costo de administrar la vacuna, se calcularon los costos totales, tanto en una situación sin vacunación como en una situación con una cobertura vacunal de 90%. La información sobre la efectividad de la vacuna respecto a la neumonía y a la meningitis se obtuvo de estudios anteriores realizados en Colombia⁽¹⁹⁾.

El costo medio de la administración de la vacuna se determinó valorando el proceso de vacunación de los niños en cada ciudad del estudio. Los costos directos están relacionados con la adquisición, la importación, la gestión y el transporte de la vacuna a la ciudad respectiva. Además se estimó el costo de aplicación teniendo en cuenta principalmente los costos de personal, representados por los salarios. A partir de los datos obtenidos, se elaboraron cuadros donde se especifican tanto las medidas de efectividad como los costos de las distintas intervenciones. El análisis del costo medio de la atención de un caso de neumonía y de un caso con meningitis, y de la aplicación de la vacuna, conocidas las estimaciones de su eficacia, se realizó comparando los costos totales de las acciones alternativas, expresados en términos de costo medio por caso.

En la segunda fase del estudio, se plantearon dos situaciones hipotéticas: en una de ellas, se administra la vacuna contra Hib a la población de niños menores de 2 años, y en la otra, no. Para ambas cohortes se estimaron las incidencias de la neumonía y la meningitis bacteriana^{(19, 20)} y se valoraron los respectivos costos del tratamiento hospitalario. Luego se determinaron los casos evitados y los costos respectivos, lo cual permitió establecer la relación costo-efectividad de la vacunación contra Hib frente a la alternativa sin vacunación.

Las estimaciones de las incidencias de ambas enfermedades se basaron en los resultados de los estudios de carga de la enfermedad que el Ministerio de Salud de Colombia llevó a cabo en 1990 y 1995⁽²⁶⁾.

A partir de los números de casos previstos de neumonía y de meningitis por Hib, basados en las tasas de incidencia respectivas, y de los costos medios, se calcularon las razones medias de costos por caso tratado de neumonía y de meningitis, y las razones medias de costos por caso evitado de enfermedad invasora por Hib. Además, extrapolando las proporciones de mortalidad obtenidas en el estudio al número de casos previstos, se estimó el número de años de vida salvados (AVS) con el tratamiento hospitalario de las dos enfermedades y con la aplicación del programa de vacunación. Se utilizó el número de años de vida salvados como medida de efectividad debido a su sensibilidad para valorar el impacto de las intervenciones en la mortalidad.

De esta manera, se generó un intervalo de efectividad de la vacuna comprendido entre 50% y 99%, lo que supone probabilidades decrecientes de infección por Hib.

Para analizar los costos se estudiaron 64 casos de neumonía y 25 casos de meningitis que cumplieron con los criterios de inclusión señalados en el protocolo. El resultado de los análisis de los costos medios de la neumonía y la meningitis bacteriana se resume en el cuadro 1, donde se evidencia el predominio de los costos directos, con estructuras de composición similares para las dos enfermedades. Los costos indirectos representaron 11% del total en el caso de la neumonía y 14% en el de la meningitis, sin que se hayan observado diferencias significativas, probablemente por las semejanzas en los ingresos que dejaron de recibir los familiares acompañantes.

El costo medio de la vacunación (adquisición y aplicación de la vacuna contra Hib) fue de US$ 9,3 (IC95%: 8,6-10,1) para las tres dosis. El costo de adquisición equivalió a nueve veces el costo de administración.

La efectividad de tres dosis de la vacuna contra Hib se estimó en 53% respecto de la neumonía bacteriana⁽²¹⁾ y entre 90% y 99% respecto de la meningitis^{(3, 19)}. El número de casos previstos de neumonía por Hib correspondió a las estimaciones de De La Hoz et al⁽²⁰⁾ y el de meningitis, al número de casos registrados en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud de Colombia (SIVIGILA) en 2001. Con estos supuestos, la vacunación con el esquema completo contra Hib representa un costo por caso evitado de enfermedad invasora de US$ 316,7, mientras que el costo del tratamiento hospitalario por caso es de US$ 611,5 para la neumonía bacteriana y de US$ 848,9 para la meningitis bacteriana.

Aproximadamente 90% de este ahorro corresponde a costos directos y 10%, a costos indirectos, lo cual implica un beneficio, desde la perspectiva social, de US$ 0,86 millones.

La efectividad se evaluó mediante el número de años de vida salvados en las dos hipótesis - sin vacunación contra Hib y con vacunación - , tomando como año de referencia para los cálculos el año 2002. Se observó mayor efectividad de la hipótesis con vacunación contra Hib, en la cual se generaron 25 194 años de vida salvados adicionales al evitarse 360 muertes por enfermedad invasora (cuadro 3).

Esto es más notorio en el caso de la meningitis, dada su mayor gravedad. La relación costo-efectividad en la situación con vacunación es de US$ 2,38 por año de vida salvado, frente a US$ 3,81 en la situación sin vacunación. La relación costo-efectividad marginal evidencia una franca relación dominante de la estrategia de vacunación respecto a la situación sin vacunación (cuadro 4).

Análisis de sensibilidad

Las variaciones de las probabilidades de infección del orden del 40%, resultantes de la variabilidad de la efectividad de la vacuna, no tienen efecto en la relación costo-efectividad. Aun con el mayor valor de probabilidad de infección dentro del intervalo considerado — que es cercano al de la probabilidad en la situación sin vacunación — no se consigue equilibrar la relación costo-efectividad de la vacuna, es decir, el costo por año de vida salvado en la estrategia con vacunación sigue siendo inferior al de la situación sin vacunación (figura 1).

Cuando se realiza un análisis de sensibilidad de doble vía, es decir, considerando variaciones en la incidencia de la enfermedad y en la efectividad de la vacuna, se observa que la relación costo-efectividad en la hipótesis con vacunación es mucho mayor, con incidencia de más de 400 por 100 000 y efectividad de la vacuna superior a 70%.

El índice de costo-efectividad empleado en este estudio - costo por año de vida salvado- permite comparar los resultados obtenidos con los de otras actividades de prevención y evaluar otros programas de vacunación contra enfermedades con igual o mayor mortalidad. Los resultados se pueden presentar en términos de costo o de ahorro por año de vida salvado. Esto es importante, dado que el objetivo de un programa de vacunación sistemática para controlar la enfermedad invasora por Hib no solo es evitar el sufrimiento y prevenir las complicaciones graves de la enfermedad, sino también salvar vidas. Por ello, al utilizar el número de años de vida salvados como medida de efectividad en el caso de enfermedades inmunoprevenibles de baja letalidad, se puede subestimar la relación costo-efectividad de dicho programa. La vacuna contra Hib ha sido evaluada económicamente utilizando esta medida de efectividad, en especial en países desarrollados^(29-33).

Varias son las razones por las cuales pensamos que los resultados de nuestro estudio, pese a ser importantes, subestiman la relación costo-beneficio de la introducción de la vacuna contra Hib. Por un lado, debido a la falta de información, no se pudieron incluir los costos de la contención de epidemias, del tratamiento de las secuelas crónicas de la meningitis y de la atención de pacientes ambulatorios con neumonía, los cuales representan la mayoría de los casos de neumonía. Por otro lado que los hospitales participantes en el estudio atienden a personas de niveles socioeconómicos bajos, los costos indirectos considerados corresponden a la pérdida de productividad de hogares de bajos ingresos (en promedio, menos de dos salarios mínimos, es decir, US$ 200,0 de 2002, aproximadamente).

Si estudiáramos poblaciones de mayores ingresos, los costos serían mayores, lo que incrementaría la relación costo-efectividad. Por último, en Colombia se ha cambiado el tipo de vacuna contra Hib utilizado en el programa regular de vacunación: la vacuna monovalente ha sido reemplazada por la vacuna pentavalente (contra la difteria, la tos ferina y el tétano (DPT), la hepatitis B y la infección por Hib), de costo relativamente inferior; esto supone una mayor reducción de los costos directos de vacunación y mayores ahorros para el sistema de salud, lo que incrementa la relación costo-efectividad.

A pesar de estas limitaciones y de que los costos directos e indirectos de la neumonía y la meningitis son en Colombia muy inferiores (hasta 15 veces) a los descritos en países desarrollados⁽²⁹⁾, se obtiene una relación costo-efectividad de la vacuna muy favorable.

Además, los costos por año de vida salvado son proporcionalmente menores que en los países desarrollados.

Es evidente, con los supuestos adoptados, que la vacunación sistemática contra Hib ofrece un beneficio social neto importante, a pesar de no haberse valorado y contabilizado todos los beneficios potenciales. Esto concuerda con los resultados de otros estudios donde también se ha demostrado que la vacuna contra Hib^(28-31) proporciona beneficios sociales netos.

Una de las lecciones que es preciso aprender es la necesidad de instaurar en Colombia un sistema de información sanitaria integral, que capture la información epidemiológica, así como la relacionada con la aplicación de los recursos destinados a las actividades de los sistemas de salud. Ello impone la tarea de desarrollar, en las instituciones públicas y privadas, sistemas de costos que faciliten la recopilación de información para estudios de evaluación de la eficiencia y la equidad de las intervenciones. Además, los países en desarrollo deben adoptar y desarrollar sistemas de cuentas nacionales de salud que reflejen los esfuerzos públicos y privados para el financiamiento del sistema sanitario. Sin crear estas condiciones, en las valoraciones económicas que actualmente se realizan, incluida la nuestra, se corre el riesgo de omitir costos económicos relacionados con la pérdida de productividad generada por la carga de enfermedad que plantea el perfil epidemiológico de cada país.

Por otro lado, el fortalecimiento de un sistema de vigilancia adecuado de la meningitis y la neumonía en Colombia permitiría disponer de información oportuna sobre los patógenos, la población sometida a un riesgo particularmente alto de contraer la enfermedad, las tendencias de la resistencia antimicrobiana y otros elementos indispensables para la planificación de medidas para proteger la salud de la población. En Colombia, la deficiencia del sistema de información sanitaria respecto de estas infecciones, notoria desde 1997, genera vacíos de información que hacen más inciertos los supuestos de programación de recursos, al no poder caracterizar adecuadamente los casos ni prever las intervenciones más adecuadas.

El análisis de costo-efectividad como método de evaluación económica es cada vez más útil para visualizar las razones técnicas que permiten racionalizar el uso de los recursos y favorecer los propósitos de eficiencia que se plantean en la mayoría de las instancias de decisión. El análisis de costo-efectividad ha sido la técnica más utilizada para evaluar económicamente la incorporación de vacunas a los programas ordinarios de los países desarrollados. Sin embargo, en los países en desarrollo, tales decisiones responden más a imposiciones de organismos de cooperación o fabricantes de productos biológicos que a estudios propios en los que se haya demostrado la necesidad de introducir la vacuna en cuestión. Esto se debe principalmente a la falta de personas entrenadas para realizar dichos estudios y de datos adecuados, e impide conocer los verdaderos impactos de la adopción de vacunas en los sistemas de salud.

Por último, es necesario reconocer la escasez de datos de evaluaciones económicas de intervenciones, como la descrita en este artículo o de otro tipo, en algunos países de la Región de las Américas. Por esta razón, se debe promover el uso de estas herramientas, especialmente antes de introducir nuevas tecnologías biomédicas en los sistemas de salud, ya que en la mayoría de los países de la Región, los recursos para cubrir los costos del sector sanitario son cada vez más limitados, lo que exige aplicarlos con criterios de eficiencia y equidad. En tal sentido, los resultados del presente estudio deben tenerse en cuenta para tomar decisiones de políticas públicas dirigidas a lograr a corto plazo coberturas útiles de vacunación contra Hib en Colombia, según su impacto sobre la morbilidad, la mortalidad y los ahorros potenciales que genera esta estrategia.

Referencias