Infeccion osteoarticular en niños
Gutiérrez K. Pediatr Clin N Am 2005;52:779-94.
Compiladores: Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla y Ricardo Arteaga Michel
Osteomielitis
Es la inflamación del hueso causada por infección con microorganismos bacterianos u hongos. Existen tres categorías: 1.-osteomielitis aguda hematógena; 2.-osteomielitis secundaria a diseminación contigua de infección post-traumática, heridas punzantes, cirugía o reemplazo articular; y 3.-osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular
Patogénesis
La osteomielitis aguda hematógena (OAH) es el resultado de bacteremia sintomática o asintomática. El organismo infectante viaja a través de los anillos capilares metafisiarios, se replica y causa inflamación local. El proceso se disemina por los túneles vasculares y se adhiere a la matriz cartilaginosa.
Las metáfisis óseas en los menores de 18 meses de edad están vascularizadas por vasos transfisiarios, los cuales ingresan a la epífisis y al espacio articular, razón por la cual se cree que los niños tienen alto riesgo de osteoartritis.
]]> En modelos animales se ha demostrado que la infección ósea es más probable cuando el trauma local se presenta durante la bacteremia, esto explica por qué el 30% de los niños tienen historia de trauma antes de iniciar los síntomas de la infección ósea.
Epidemiología
Aproximadamente 50% de casos de osteomielitis ocurre en los primeros cinco años de vida y los varones tienen mayor probabilidad que las niñas. Los huesos largos de las extremidades inferiores son los más afectados.
Microbiología
El Staphylococcus aureus es el agente más común en todos los grupos etáreos y es responsable entre el 70 y 90% de las infecciones. Streptococcus agalactiae y bacilos entéricos Gram negativos junto a S. aureus suelen ser muy comunes en niños menores de dos meses, en tanto que Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Kingella kingae son frecuentes en menores de cinco años.
S. pyogenes es responsable del 10% de casos de OAR en niños pre-escolares y escolares.
La vacuna conjugada contra Haemophylus influenzae tipo b ha disminuido sustancialmente las infecciones musculoesqueléticas en niños, aunque otros serotipos han sido reportados. Las lesiones punzantes de pie pueden dar lugar a osteomielitis causadas por flora mixta que incluye Pseudornonas, S. aureus, bacterias entéricas Gram negativas y anaerobios: el origen es la colonización de las suelas húmedas de zapatos de tenis.
Otros microorganismos asociados con enfermedad de células falsiformes incluyen Salmonella y S. aureus, siendo menos comunes E. coli, Shigella y S. pneumoniae.
]]>Muchos niños con OAH son sintomáticos por un periodo menor a dos semanas; el dolor es agudo y persistente en el hueso afectado y junto a éste los tejidos blandos se encuentran edematizados y eritematosos y el paciente manifiesta fiebre.
La osteomielitis pélvicas representa 1 a 11 % de las OAR y típicamente afecta a niños mayores; los síntomas incluyen dolor en cadera, espalda baja, glúteos y abdomen; la fiebre puede estar ausente. Los signos físicos incluyen sensibilidad de los huesos pélvicos, dolor al movilizar la cadera, la cual disminuye su rango de motilidad y típicamente no toleran sostener peso. El íleon suele ser el hueso más frecuentemente afectado.
La osteomielitis neonatal es poco común y se manifiesta por fiebre, irritabilidad incapacidad de movilizar el miembro afectado, edema y eritema del área afectada. La infección suele comprometer múltiples huesos, articulaciones contiguas y tejidos blandos. La osteomielitis crónica multifocal recurrente es una enfermedad inflamatoria caracterizada por dolor óseo y fiebre recurrentes; predomina en el sexo femenino y radiológicamente el compromiso es múltiple comprometiendo huesos largos y clavícula; frecuentemente las lesiones son simétricas.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos que deben ser corroborados por resultados de laboratorio y radiología. La velocidad de sedimentación globular (VSG) se eleva en 80 a 90% de casos y la proteína "C" reactiva (PCR) en 98%. Los valores más altos de VSG se obtienen entre el tercer y quinto días, encontrándose elevados durante 3 a 4 semanas no obstante el tratamiento. La PCR se eleva en las primeras 48 horas y retorna a niveles normales 7 a 10 días después de terapia apropiada.
Es importante establecer el diagnóstico bacteriológico, aunque este solo se alcanza en 50 a 80% de casos si se obtiene cultivos en hueso y sangre. El cultivo por biopsia de hueso esta indicado cuando no se ha obtenido el agente mediante otras vías o cuando la respuesta a la terapia empírica no es adecuada.
Los cambios periostales y líticos de la matriz ósea se observan cuando hay compromiso sustancial de hueso y generalmente se presentan 10 a 21 días después de iniciada la infección. La gammagrafía ósea con tecnecio es sensible en 80 a 100% de los pacientes y el estudio es positivo en las primeras 48 a 72 horas. Algunos expertos recomiendan escáner óseo en la evaluación inicial del paciente con osteomielitis. sin embargo cabe recalcar que la resonancia magnética (RM) tiene una excelente resolución de hueso y tejidos blandos, es particularmente útil en la visualización de absceso de partes blandas asociadas a osteomielitis, edema de médula ósea y destrucción ósea. La RM es el estudio de elección cuando se sospecha osteomielitis pélvica o vertebral.
]]>El éxito terapéutico depende de la adecuada selección del antimicrobiano y manejo quirúrgico cuando esta indicado. La terapia empírica depende de la edad del paciente y situación clínica; tratándose de lactantes menores de 2 meses nafcilina y cefotaxima tienen excelente cobertura contra S. aureus, S. agalactiae y bacilos Gram negativos. En niños de 2 meses a 5 años la combinación de nafcilina junto a cefotaxima o ceftriaxona o ceforuxima suele ser muy útil por su cobertura frente S. aureus, S. peumoniae, H. influenzae, S.pyogenes y K. Kingae. Este último agente es susceptible a beta lactámicos y frecuentemente resistente a clindamicina. Dada la prevalencia de S. aureus en los niños mayores de cinco años, nafcilina o cefalozolina constituyen agentes de elección. En muchas comunidades la infección por S. aureus meticilinoresistente es común, en estos casos clindamicina, trimetoprim-sulfametozasol, linezolid o vancomicina pueden ser empleados.
En caso de no existir mejoría, deben considerarse algunas pruebas diagnósticas como biopsia, cultivo por biopsia y estudios imagenológicos para descartar áreas de infección que requieran drenaje quirúrgico y debridación.
La decisión del cambio de terapia parenteral a oral depende de la disponibilidad de un apropiado antibiótico oral, la capacidad del niño para recibir y aceptar el medicamento y la habilidad de la familia para completar el seguimiento, generalmente la terapia oral se inicia cuando el niño se encuentra febril, los signos y síntomas de infección se resolvieron y el PCR retorna a la normalidad. Al respecto cabe destacar que la dosis de los antibióticos orales, sobre todo si estos son beta-lactámicos (dicloxacilina o cefalexina), debe ser dos a tres veces la usual. Finalmente la duración de la terapia depende de la extensión de la infección, la respuesta clínica y presencia de factores de riesgo subyacente; en general tres a seis semanas suele ser suficiente; hay buena evidencia de que el tratamiento menor a tres semanas es inaceptable por su alto riesgo de recaída. La infección crónica ha sido reportada en 19% de niños tratados por menos de tres semanas, comparado con 2% de los que recibieron por más de tres semanas.
Pronóstico
Los niños que reciben terapia apropiada no presentan secuelas a largo plazo; la infección recurrente ocurre en aproximadamente 5% de casos. Las secuelas en recién nacidos fluctúa entre 6 y 50% destacando alteraciones en el crecimiento óseo, asimetría de miembros, dificultad en la marcha y fracturas patológicas. La osteomielitis crónica se desarrolla en menos del 5% de los niños que sufren de OAH.
ARTRITIS PIOGENA
]]> La infección del espacio articular generalmente es el resultado de bacteremia. Los agentes virales, hongos y Mycobacterium tuberculosis son infrecuentes.
Patogénesis
Después de la siembra bacteriana en la sinovial, el proceso inflamatorio se caracteriza por migración de polimorfonucleares, presencia de enzimas proteolíticas y secreción de citoquinas por los condorcitos. La degradación del cartílago articular se inicia ocho horas después de instalada la infección.
Epidemiología
La mayoría de las artritis piógenas se presentan en niños de tres años de edad o menores y es más frecuente en varones. Las articulaciones de extremidades inferiores (cadera, rodilla) son las más afectadas.
Microbiología
S. aureus es el microorganismo más común en todos los grupos etáreos. En lactantes menores de dos meses, S. agalactiae, Neisseria gonorrhoeae, y Gram negativos también pueden provocar artritis piógena. En el grupo de niños de dos meses a cinco años los agentes son los mismos que en osteomielitis, en tanto que en mayores de cinco años debe considerarse la posibilidad de N. gonorrhoeae en adolescentes sexualmente activos.
]]> El impacto de la vacuna contra la artritis por S. pneumoniae está siendo evaluado, a la fecha se considera que este agente es responsable de 6 a 20% de las artritis. Un hecho digno de destacar es que la incidencia de artritis neumocócica secundaria a bacteremia sólo alcanza a 0.6%.Un capítulo poco frecuente resulta ser el de la artritis reactiva por Salmonella, Shigella, Campylobacter, N. meningitidis y otros.
Manifestaciones clínicas
Trauma o infección del tracto respiratorio superior frecuentemente preceden a los síntomas articulares, en los que destaca dolor, fiebre, irritabilidad y claudicación. Los hallazgos físicos incluyen edema, calor local y enrojecimiento de la articulación afectada; el movimiento articularse encuentra restringido.
Diagnóstico diferencial
La causa más frecuente de dolor de cadera en niños es la sinovitis transitoria, padecimiento e~ el cual el paciente generalmente se encuentra afebril, con dolor unilateral, siendo la intensidad tan severa que el niño despierta por la noche. Al examinarle el paciente no luce enfermo y la motilidad de la cadera se encuentra disminuida.
Otras causas de dolor articular incluyen artritis reactiva, artritis reumatoidea juvenil y neoplasias.
]]> Diagnostico
Para prevenir daño del cartílago articular el diagnóstico debe ser temprano y preciso. Se recomiendan hemocultivos y punción articular para estudios microbiológicos y citoquímico: un recuento de 50.000/ mm3 leucocitos polimorfonucleares apoya infección bacteriana, al igual que leucocitosis en sangre periférica, VSG y PCR elevados.
Respecto a la artritis piógena de cadera los autores recomiendan que el diagnóstico debe ser temprano para prevenir secuelas serias y permanentes; la infección tratada inadecuadamente se acompaña de alteraciones vasculares y necrosis isquémica de la cabeza femoral. La diferenciación con sinovitis suele ser un reto y al respecto Kocher y Col. ha propuesto cuatro variables (fiebre, rehusarse a caminar, VSG y leucocitos>=12.000/ mm3) con una probabilidad de más de 99% a favor de artritis piógena.
Tratamiento
El éxito del manejo consiste en la descompresión del espacio articular y la instauración de apropiado esquema antibiótico. La aspiración de la articulación afectada se practica con fines diagnósticos y terapéuticos. La infección de cadera y hombro debe ser drenada quirúrgicamente.
La terapia antimicrobiana empírica inicial depende de la edad del niño, la presentación clínica y los patrones locales de resistencia antibiótica; en términos generales la guía es similar a la empleada en osteomielitis. Si N. gonorrhoeae fuese el agente responsable. ceftriaxona es el antibiótico de elección.
Como en el caso de la osteomielitis. la terapia antibiótica parenteral debe continuarse hasta que el paciente muestre marcada mejoría clínica y una vez que los marcadores inflamatorios retornen a la normalidad. La duración depende de la respuesta terapéutica y el microorganismo involucrado; las infecciones por S.pneumoniae, K. kingae, N. gonorrhoeae, H. influenzae generalmente requieren dos a tres semanas. Las infecciones por S. aureus y bacterias entéricas Gram negativas deben ser tratadas de tres a cuatro semanas.
Pronostico