Sensibilidad y especificidad de los exámenes de anticuerpos antigliadina y antiendomisio⁽¹⁾

Drs.: Winston Lozano*, Virginia Méndez**, María Inés Ferreira***, Carmen Gutiérrez****

* Jefe de Servicio. Ministerio de Salud Pública (fallecido).
** Profesora agregada Clínica Pediátrica "A".
*** Pediatra. Ex Residente Clínica Pediátrica "A".
**** Patóloga pediátrica. Jefe de Servicio. Ministerio de Salud Pública.
Exámenes realizados en el Laboratorio de Inmunología del Centro Hospitalario Pereira Rossell
Laboratorio Central, Sección Inmunología. Clínica Pediátrica "A". Laboratorio de Patología Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell. ]]> Bulevar Artigas 1550. Montevideo, Uruguay.

(1) Artículo original de Uruguay. Publicado en Archivos de Pediatría del Uruguay 2002; 73 (2): 71-5 y que fue seleccionado para su reproducción en la VIII Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Brasil 2003.

La enfermedad celíaca se presenta con una gran heterogeneidad: formas sintomáticas, silentes y latentes.

La determinación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio es útil para definir a qué pacientes realizar biopsia de intestino delgado y para el seguimiento de los celíacos ya conocidos. Estas técnicas fueron incorporadas en 1994 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Objetivo: conocer la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos antigliadina (IgG) y antiendomisio (IgA) para el diagnóstico de enfermedad celíaca, determinados por técnica de inmunofluorescencia en la Sección de Inmunología del Laboratorio Central del Centro Hospitalario Pereira Rossell y aplicados a población hospitalaria.

Material y método: se evaluaron los resultados de la serología tomando como patrón de oro la anatomía patológica de la biopsia de intestino delgado. Para el diagnóstico de enfermedad celíaca se siguieron los criterios de 1990 de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición. Se evaluó la serología de 65 niños que recibían gluten al momento de la extracción de sangre: 50 celíacos y 15 no celíacos (con biopsia normal).

Resultados: la sensibilidad y la especificidad fueron de 94% y 80% para los anticuerpos antigliadina y de 94% y 93% para los antiendomisio respectivamente.

Comentarios: estos resultados son similares a los comunicados por los mejores laboratorios a nivel internacional.

Celiac disease presents a wide variety of patterns: active, silent, and latent. Antigliadin and antiendomysium antibodies are useful to select patients for small bowel biopsy and to follow up patients in whom celiac disease has already been diagnosed. Since 1994 laboratory techniques for these antibodies are being performed in the Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR).

Objective: to establish the sensitivity and specificity of antigliadin (IgG) and antiendomysium (IgA) antibodies performed by inmunofluorescence techniques in the Immunology Section of the Central Laboratory of CHPR, for the diagnosis of celiac disease in hospital patients. Small bowel biopsy was used as gold standard. Diagnosis of celiac disease was based on European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition criteria established in 1990. Antibodies were performed in 65 children fed with gluten, 50 celiac and 15 non celiac-children ( i.e., with a normal small bowel biopsy).

Sensitivity and specificity were 94% and 80% for antigliadin and 94% and 93% for antiendomysium antibodies, respectively. These findings are similar to those published by major international laboratories.

Key words:

Arch Pediatr Urug 2002; 73 (2): 71-5: Celiac disease, antibodies-diagnostic use

Los pacientes con enfermedad celíaca clínicamente manifiesta representan sólo una pequeña proporción del total de la población con esta enfermedad, quedando sin diagnóstico la mayoría de los portadores de la enfermedad.

Se describe una relación celíacos sintomáticos/celíacos asintomáticos de 1:5 a 1:7⁽¹⁾.

Además de aquellos pacientes con enfermedad celíaca clínica o activa, se describen celíacos silentes y latentes⁽²⁾. Los celíacos silentes son aquellos pacientes asintomáticos con enteropatía inducida por gluten. El término latente, según Ferguson⁽³⁾ y otros autores, describe el estado de una persona sin síntomas ni signos de enfermedad celíaca y con mucosa normal ingiriendo gluten, pero que tuvo la enfermedad o la desarrollará más tarde y a menudo tiene marcadores positivos de la enfermedad.

De lo expuesto anteriormente surge la dificultad en el diagnóstico de esta enfermedad y la necesidad de perfeccionar métodos no invasivos de screening para detectar a los individuos que ameriten la realización de una biopsia de intestino delgado. Estos estudios se aplican en poblaciones de riesgo: familiares de celíacos y sujetos con síntomas no habituales o con enfermedades frecuentemente asociadas. Se destaca que los celíacos no diagnosticados, y por lo tanto no tratados, tienen riesgo de padecer las mismas complicaciones que los celíacos con síntomas (por ejemplo tumores malignos), lo que justifica que se diagnostiquen y traten aunque sean asintomáticos⁽²⁾.

Los métodos habituales de screening son: determinación de anticuerpos antigliadina de tipo inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina A (IgA), anticuerpos antirreticulina y anticuerpos antiendomisio de tipo IgA.

Recientemente se han desarrollado técnicas para la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa, la que se ha identificado como el autoantígeno a nivel del endomisio^(4,5).

Las reacciones inmunes contra la gliadina juegan un rol en la patogénesis de la enfermedad. Los anticuerpos antigliadina no son específicos, ya que se han detectado altos niveles en otras enfermedades^(6,7). Para antigliadina (IgA más IgG), la sensibilidad varía entre 82% y 100% ⁽⁶⁾ y la especificidad entre 74% y 98%⁽⁶⁾. Para antigliadina IgG, la sensibilidad varía entre 55% y 100%⁽⁶⁾ y la especificidad entre 42% y 100%⁽⁶⁾.

Los anticuerpos antiendomisio de tipo IgA son más específicos para detectar enfermedad celíaca. Son autoanticuerpos inducidos por el gluten dirigidos contra proteínas de la matriz del tejido conectivo. Su sensibilidad y especificidad varía entre 91% y 100%^(5-7).

En nuestro país se comenzaron a utilizar anticuerpos antirreticulina en 1979⁽¹⁰⁾ y antigliadina en 1989⁽¹¹⁾. Se publicó una sensibilidad y especificidad para antigliadina, detectando anticuerpos de tipo IgA, IgG e IgM, de 100% y 85,7% respectivamente⁽¹¹⁾.

Desde 1994 el Dr. W. Lozano incorporó en forma rutinaria en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) la dosificación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio por técnica de inmunofluorescencia, con fines de orientación diagnóstica, seguimiento de pacientes celíacos y como test de screening en familiares de celíacos.

Objetivo

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo. Se recabaron datos de las historias y fichas precodificadas de 50 pacientes celíacos y de 15 niños no celíacos en quienes se habían determinado anticuerpos antigliadina y antiendomisio, habiendo sido sometidos a biopsia de intestino delgado en la Policlínica Gastroenterológica de la Clínica Pediátrica "A", entre diciembre de 1994 y octubre de 1998.

Los datos se volcaron en una ficha elaborada a tal efecto. Los 50 pacientes celíacos tenían entre 16 meses y 14 años de edad (mediana cuatro años y dos meses), 17 eran varones y 33 niñas. El diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó aplicando los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátricas (ESPGAN) de 1990⁽¹²⁾. Se tomó como patrón de oro para el diagnóstico de enfermedad celíaca la existencia de enteropatía severa en la biopsia de intestino delgado y mejoría de los síntomas al retirar el gluten de la dieta. La biopsia se realizó con cápsula de Watson modelo pediátrico a nivel del ángulo duodeno yeyunal. Todos los pacientes ingerían gluten en el momento de la serología y biopsia. Para definir los grados de lesión mucosa se siguieron los criterios de Rubin⁽¹³⁾ y se valoró, además, el porcentaje de linfocitos intraepiteliales⁽¹⁴⁾.

En este grupo se incluyeron siete pacientes que, por ser menores de dos años, estaban en proceso diagnóstico pues deben realizarse tres biopsias para confirmarlo definitivamente.

En aquellos pacientes celíacos en quienes se encontraron anticuerpos antigliadina positivos y antiendomisio negativos, o en quienes los anticuerpos fueron negativos y la biopsia de intestino delgado mostró lesión severa, se determinó IgA en suero para descartar déficit de IgA. Se consideraron falsos negativos del test aquellos sin déficit de IgA.

Los 15 pacientes no celíacos tenían entre seis meses y 12 años de edad (mediana 3 años); nueve eran varones y seis niñas. Todos habían sido sometidos a biopsia para descartar enfermedad celíaca (a pesar de serología negativa) pues la clínica sugería la enfermedad, o para descartar otras enteropatías. En estos pacientes se tomó como patrón de oro para descartar la enfermedad la existencia de mucosa normal, con infiltración de linfocitos intraepiteliales menor del 30%.

Ambos anticuerpos se investigaron por técnica de inmunofluorescencia indirecta. Para los anticuerpos antigliadina, la investigación se realizó sobre cortes de riñón de rata a los que previamente se trató con gliadina, la cual se une en la misma zona del riñón donde se encuentra la reticulina. La muestra se diluye 1/40, se incuba sobre el corte y la reacción se revela con una anti IgG humana marcada con isotiocianato de fluoresceína. Una reacción positiva muestra una fluorescencia periglomerular y peritubular.

Para los anticuerpos antiendomisio la investigación se realiza en cortes de esófago de mono. Los anticuerpos antiendomisio se unen a los antígenos correspondientes presentes en los cortes del tercio inferior del esófago de mono. Esta reacción antígeno-anticuerpo se hace visible con un antisuero anti Ig A humano marcado con isotiocianato de fluoresceína. Los sueros se consideran positivos cuando originan una fluorescencia en el endomisio alrededor de las fibras musculares a la dilución 1/5.

Resultados

Para los anticuerpos antigliadina la sensibilidad fue de 94% y la especificidad de 80%. Para los anticuerpos antiendomisio la sensibilidad fue de 94% y la especificidad de 93% (tabla 1).

En el grupo de pacientes celíacos se obtuvieron valores de antigliadina y antiendomisio positivos en 47 de los 50 pacientes.

Tres pacientes presentaron resultados negativos para ambos anticuerpos.

n Caso celíaco N18: en la evolución se inició dieta sin gluten que cumplió en forma irregular, se reiteraron los anticuerpos que en esta oportunidad fueron positivos.

n Caso celíaco N 29: este paciente luego del diagnóstico presentó remisión parcial de su sintomatología, realizaba transgresiones dietéticas. Se le realizaron anticuerpos de control, los cuales continuaron siendo negativos.

n Caso celíaco N 30: presentó mejoría clínica luego de iniciada la dieta sin gluten, no contamos con anticuerpos de control.

Dos pacientes presentaron anticuerpos antigliadina positivos y antiendomisio negativos, con biopsia normal.

Otro paciente (caso no celíaco N 7) presentó ambos anticuerpos positivos. En este paciente se realizó introducción temprana del gluten a los dos meses. Con ambos anticuerpos positivos con biopsia de intestino delgado normal, fue seguido por posibilidad de tratarse de un celíaco potencial. Sin embargo se le reiteraron los anticuerpos, los cuales fueron negativos, por lo que se trató de un falso positivo.

Discusión y comentarios

En este estudio se encontró una sensibilidad similar para los anticuerpos antigliadina y antiendomisio, y una especificidad mayor para los anticuerpos antiendomisio.

Los resultados obtenidos son comparables a los publicados en centros internacionales de muy buen nivel^(6-9,15,16). La mayoría de estos centros investigan anticuerpos antigliadina por técnica de ELISA, que sería superior a la técnica de inmunofluorescencia utilizada en el laboratorio de inmunología del CHPR. Los excelentes resultados obtenidos en este laboratorio quizás se expliquen por la gran experiencia en técnica de inmunofluorescencia indirecta que poseen las personas que llevaron adelante este estudio^(10,17,18).

Los anticuerpos antigliadina pueden ser positivos en otras enfermedades gastrointestinales (gastroenteritis infecciosa, enfermedad de Crohn, alergia a la leche de vaca)⁽⁶⁾ y en enfermedades no gastrointestinales (eccema atópico, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea)⁽⁶⁾. También se ha publicado que la sensibilidad de los anticuerpos antigliadina decrece con la edad⁽⁸⁾. La primera observación puede explicar los anticuerpos antigliadina positivos que se hallaron en los pacientes no celíacos y la segunda sería una explicación de la sensibilidad alta de los anticuerpos antigliadina en nuestro estudio, ya que la mayoría de los celíacos eran niños pequeños (edad media cuatro años).

Los anticuerpos antiendomisio son considerados por algunos autores como los de mayor valor como test de screening^(8,16). Otros consideran ideal el uso simultáneo de ambos tests, posición a la que nos afiliamos, pues esto aumenta el valor predictivo⁽⁸⁾. Por otro lado, como los pacientes celíacos asocian déficit de IgA con mayor frecuencia que la población general, en caso de que se usara exclusivamente antiendomisio (IgA), se debería determinar inmunoglobulina A en todos los casos negativos para descartar este déficit y evitar errores diagnósticos.

Se está ensayando en el laboratorio de inmunología del CHPR, la determinación de anticuerpos antiendomisio usando como sustrato cordón umbilical humano, con el que ya se han demostrado resultados similares a los obtenidos cuando se usa como sustrato esófago de mono y que tiene la gran ventaja de su bajo costo^(7,9). Cuando la técnica esté disponible disminuirán los costos, lo que permitirá ampliar su uso como test de screening.

Referencias

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Correspondencia: Dra. María Inés Ferreira.
Rafael Pastoriza 1478, apto 01.
E-mail: mifer@montevideo.com.uy
Dres. Winston Lozano, Virginia Méndez, María Inés Ferreira y colaboradores