COMUNICACION BREVE
Probióticos en Pediatría
Probiotics in Pediatrics
Drs.: Alfredo Mendoza Amatller*, Kurt Paulsen Sandi**, Samara Gorena Antezana***
* Pediatra Alergólogo. Jefe de Emergencias del Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria¨. La Paz Bolivia.
** Médico Pediatra. Hospital Nuestra Señora de La Paz.
*** Médico Pediatra. La Paz - Bolivia.
La importancia de la microflora intestinal ha sido tomada en cuenta en los últimos años, particularmente con respecto a las vías en las cuales el microambiente puede ser manipulado para mejorar la salud, esto ha sido facilitado por el desarrollo de métodos moleculares de análisis complejos de las comunidades bacterianas.
]]> El uso de microorganismos vivos en productos fermentados no es una práctica moderna, la historia de los probióticos se remonta hace mas de 2000 años con el consumo de leches fermentadas y en el año 1907, Metchnikoff inició los primeros estudios científicos acerca del uso de probióticos.Los probióticos son ingredientes alimentarios, generalmente oligosacáridos, que escapan a la digestión en el tracto gastrointestinal alto, y selectivamente estimulan el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos en el colon, que cambian la composición y activan el metabolismo del microhábitat intestinal, además de modular la reactividad del sistema inmune; actúan en contra de microorganismos patógenos protegiendo al huésped de desarrollar infecciones, diarrea asociada a antibióticos, síndrome de intestino irritable, alergia intestinal, diarrea por rotavirus, intolerancia a la lactosa, vaginitis, infecciones por Helicobacter pylori, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.
Desarrollo de la flora intestinal
La colonización microbiana se inicia inmediatamente después del nacimiento, a partir de la flora intestinal materna y microorganismos del medio ambiente. Los recién nacidos presentan una secuencia de colonización, siendo la primera fuente de microorganismos la flora materna vaginal y fecal que generalmente es ingerida en el nacimiento; primero se colonizan con enterobacterias y cocos gram positivos, las bacterias anaerobias llegan al segundo día de vida; posteriormente las bifidobacterias comienzan a predominar cuando los niños son alimentados con leche materna o leches artificiales. El establecimiento de Bacteroides sp ocurre durante la primera semana de vida a diferencia de los lactobacilos que aparecen un poco mas tarde; luego se establece un equilibrio en el microhábitat intestinal entre los diferentes microorganismos presentes. Después de la ablactación la composición de la flora intestinal se hace más compleja y se va pareciendo a la del adulto.
La flora intestinal previene y limita el crecimiento excesivo de la flora de patógenos intestinales y por otro lado la presencia de antígenos de la flora intestinal normal estimula una respuesta inmune local y sistémica la cual incluye diferentes inmunoglobulinas A.
Las bifidobacterias son los microorganismos predominantes en las evacuaciones de los lactantes alimentados con leche materna; son microorganismos anaerobios que fermentan glucosa, galactosa, fructuosa, esta fermentación genera acidez intestinal que inhibe el desarrollo de bacterias patógenas.
El patrón adulto de la flora intestinal es muy complejo y consta con mas de 400 especies bacterianas. Los lactobacilos constituyen parte de la flora intestinal normal de los humanos.
Probióticos
Algunas características son esenciales o deseables en un probiótico:
El probiótico ideal debería también proteger contra cambios en la permeabilidad intestinal, manifestar efectos anticancerígenos como los encontrados con el lactobacillus salivaris y Enterococcus faecium; asi como ser capaces de estimular el sistema inmune del huésped.
La alteración estudiada más determinante quizá sea la diarrea aguda en los niños. Por ejemplo, se ha demostrado que Lactobacillus rhamnosus GG reduce significativamente la intensidad y la duración de la enteritis vírica aguda.
De acuerdo a la experiencia hasta hoy obtenida con el uso de probióticos, se ha establecido que el uso temprano de los mismos en la gastroenteritis agudas produce menor duración del proceso, previene o acorta la hospitalización del paciente y con ello las posibles complicaciones de esta patología.
En un estudio randomizado a doble ciego contra el uso de placebo en pacientes hospitalizados, utilizando un suplemento alimentario a la fórmula láctea con Bifidobacterium bifidum y Streptococcus thermophilus, utilizado por más de 17 meses demostró que la prevalencia de rotavirus fue significativamente menor en las que no usaron el probiótico.
La inhibición de la adherencia a células y la invasión a células por bacterias patógenas involucradas en procesos diarreicos en niños y en casos de diarrea del viajero, por acción de lactobacilos ha sido informada con cepas de lactobacillus acidophilus que inhiben la adherencia a las células por bacterias enterotoxigénicas, enteropatógenas de Escherichia Coli, esta inhibición competitiva también se demostró con L. Casei, rhamnosus cepa GG y L. Casei cepa Shirota 4.
Informes recientes han documentado la producción de substancias con acción antimicrobiana por algunas cepas de Lactobacillus de origen humano, con lo que se apoya la actividad antibacteriana. Ciertos compuestos sintetizados por Lactobacillus se relacionan a la familia de las bacteriocinas. Las bacteriocinas son un grupo de inhibidores peptídicos cortos, estables al calor (pediocin), y péptidos largos no estables al calor (helveticin); estas substancias antibacterianas son productos del extremo metabólico de fermentación ácida láctica, ácidos lácticos y acéticos, y peroxido de hidrógeno que inhiben el crecimiento patógeno.
En pacientes hospitalizados por cuadros de diarrea por rotavirus se demostró que el uso de Lactobacillus cepa GG, reduce la severidad (por 1.6 deposiciones al día) y la duración (por 0.7 días), sin embargo tales datos parecen insuficientes para aconsejar su uso rutinario.
Finalmente una revisión sistemática de la literatura realizada por el grupo colaborativo Cochrane ha concluido que los probióticos parecen ser útiles como terapia adjunta a la rehidratación en el tratamiento de diarreas infecciosas agudas en adultos y niños, sin embargo se específica que son necesarias más investigaciones para la información del uso de regímenes particulares de probióticos en grupos de pacientes específicos.
]]> Los mecanismos de acción mediante los cuales estas substancias podrían resultar útiles en el tratamiento de las diarreas agudas son:
Diarrea por antibióticos
El crecimiento bacteriano patógeno es el efecto adverso más común en el uso de antibióticos y una de las indicaciones más comunes para el uso de probióticos. Aproximadamente el 20% de los pacientes que reciben antibióticos presentan este problema, que esta asociado al aumento en el número de internaciones, mayor costo médico, mayor riesgo de contraer infecciones nosocomiales. Un tercio de la incidencia de diarrea asociada a uso de antibióticos es causada por Clostridium difficile; se piensa que los antibióticos alteran la flora intestinal al destruir los organismos responsables de la producción de los ácidos grasos que se absorben en el colon, de esta forma se acumulan moléculas más grandes que no son absorbidas y producen efecto osmótico en el colon, resultando la diarrea. Algunos probióticos (S. Boulardii, lactobacilos y Bifidobacterias) han demostrado disminuir el número de deposiciones asociadas con el uso de antibióticos. Un reciente meta-análisis de nueve ensayos clínicos placebo controlados sobre el uso de probióticos en la prevención de diarrea asociada a antibióticos ha mostrado un beneficio consistente; los principales probióticos utilizados fueron el Saccharamyces boulardi y el género lactobacilos; los odds ratio a favor de la reducción de la diarrea fueron significativamente mejorados a 0.34 para la levadura y 0.37 para el lactobacilo.
]]>Quizás más inexplicable es el beneficio de los probióticos en el manejo de la alergia infantil; un estudio cardinal, en el cual se han tomado en cuenta a 159 mujeres embarazadas con una historia familiar de eczema, rinitis o asma, fueron randomizadas a recibir placebo o lactobacillus GG diariamente por 4 semanas antes del parto; después del mismo, las madres quienes practicaban la lactancia materna continuaban a tomar las cápsulas o las mismas eran administradas directamente a los lactantes hasta los seis meses de vida; posteriormente a los 2 años de vida se ha observado que la frecuencia de eczema en los niños se había reducido prácticamente a la mitad (46% a 23%). Sin embargo el mecanismo no pudo ser definido, pero el tiempo de la exposición a los probióticos es importante, las primeras bacterias en colonizar un intestino previamente estéril podría inducir cambios en la glucosilación mucosal y en la expresión génica de los enterocitos estableciendo el primer orden de defensa contra patógenos. Otros reportes han evidenciado que la administración de probióticos incrementa el potencial inmunoprotectivo de la leche materna (transformando el factor de crecimiento b2) y que los lactantes quienes tendrían mayor beneficio serían aquellos con niveles elevados a nivel de cordón umbilical de Ig E.
Otros usos
Existen numerosos estudios acerca del uso de múltiples esquemas antibióticos para el tratamiento de la infección por H. Pylori; los efectos colaterales de estos antibióticos son considerables en el intestino, por eso no es sorprendente que las bacterias probióticas deberían constituir una alternativa segura; la actividad anti-Helicobacter de muchas cepas probióticas ha sido demostrada incluyendo recientemente a B. Subtilis, conocida por la acción antagonista contra especies de la familia de Enterobacteriaceae.
En la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en la colitis ulcerativa y en las infecciones del tracto urinario, muchas cepas de probióticos han demostrado constituir una alternativa segura a la terapia convencional.
Referencias
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