Tratamiento de la osteomielitis aguda hematógena en niños

Darville T, Jacobs RF. Pediatr Infect Dis J 2004;23:255-7.

* Compiladores: Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla y Ricardo Arteaga Michel

El Staphylococcus aureus es responsable del 70 a 90% de las osteomielitis agudas hematógenas (OAH) en niños. El sitio de infección habitualmente se localiza en un hueso tubular y son los vasos sanguíneos de la metáfisis los que comúnmente sufren el impacto inicial. Dependiendo del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, la mortalidad es mínima y las complicaciones alcanzan aproximadamente 5%. Debido al curso variable de la enfermedad se recomienda que el tratamiento sea individualizado para cada caso.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes manifiestan dolor óseo por uno o varios días, constante y de inicio gradual; el dolor suele ser fluctuante dependiendo de la postura y el movimiento. En los niños mayores es localizado, situación que no suele observarse en lactantes o quienes cursan con osteomielitis pélvica; en ocasiones la severidad del dolor restringe el uso del miembro comprometido. La mayoría de las OAH se localizan en huesos largos y sólo en 25% de casos afecta huesos cortos o no tubulares.

El diagnóstico inicial se basa en la sospecha clínica. Un niño con dolor óseo localizado y fiebre se presume que cursa con osteomielitis hasta no comprobar lo contrario. La velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), los cultivos de hueso, líquido articular y sangre son pruebas de gran ayuda. Los estudios de gabinete incluyen radiografía, gammagrafía y en algunos casos ultrasonografía, tomografía computarizada e imagen de resonancia magnética (IRM).

La VSG y PCR se encuentran elevadas en 90 y 98% de las OAH respectivamente. La VSG alcanza su pico máximo tres a cinco días de iniciada la terapia y se normaliza alrededor de las tres semanas, en tanto que la PCR se eleva alrededor de los dos días y se normaliza dentro la primera semana en los casos no complicados. Este último reactante suele mantenerse elevado en las osteomielitis complicadas o de curso inusual.

El recuento leucocitario suele ser normal en >50% de casos y los hemocultivos alcanzan positividad en aproximadamente 30% de pacientes con OAH. En términos generales el asilamiento del microorganismo es posible en 50 a 60% de los niños que sufren la enfermedad.

El estudio radiológico suele conducir al diagnóstico en aquellos pacientes con síntomas prolongados; tanto la osteopenia como las lesiones osteolíticas habitualmente no son visibles hasta que el 50% del hueso se ha desmineralizado, situación que sucede ~2 semanas después de iniciados los síntomas. El edema de tejidos blandos es un hallazgo temprano y se presenta en los primeros tres días de padecimiento.

Durante la fase inicial de la enfermedad, cuando las radiografías de hueso son normales, la gammagrafía (con tecnecio) es de gran ayuda con una sensibilidad de 90%. La tomografía computarizada está indicada en pacientes seleccionados y cabe enfatizar que este estudio es superior a IRM en la detección de secuestros. Esta última ayuda a identificar abscesos. Los mejores indicadores de OAH consisten en pobre definición de los planos de tejido blando, ausencia de la consistencia cortical y pobre interfase entre la médula normal e infectada.

Estudios recientes han comparado la efectividad de la cintigrafía con IRM en niños con OAH; de 213 pacientes con sospecha de osteomielitis, en 84% fue posible el diagnóstico usando la cintigrafía sin necesidad de IRM; la cintigrafía fue positiva en 79 de 86 (92%) pacientes con diagnóstico final de OAH, por esta razón se destaca que este estudio es altamente efectivo como prueba inicial cuando se sospecha OAH y la radiografía es negativa.

Tratamiento

Los antibióticos con probada eficacia contra S. aureus incluyen penicilina antiestafilocócica (nafcilina), clindamicina, cefalosporinas de primera generación y vancomicina. En la actualidad son muy frecuentes las infecciones por S. aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y la mayoría de estos son susceptibles a clindamicina, constituyéndose de elección en el tratamiento de OAH producido por este microorganismo, sin embargo debe investigarse la resistencia MLS-B (macrólido, lincosamida y streptogramina B) antes de iniciar el tratamiento. La vancomicina es de primera elección en casos de resistencia a clindamicina, siendo una interesante alternativa linezolid.

La duración de la terapia depende de la extensión de la infección, la respuesta clínica y laboratorial. En general se recomienda de tres a seis semanas y debe ser individualizada sobre la base de la severidad de la enfermedad y la respuesta clínica. La terapia endovenosa debe emplearse hasta que el paciente se encuentre afebril y haya mejorado significativamente por un mínimo de tres días; muchos expertos recomiendan cinco a siete días. Los pacientes deben ser evaluados mediante exámenes clínicos frecuentes, son imprescindibles el recuento leucocitario, determinación de VSG y PCR, hasta que los síntomas hayan mejorado sustancialmente. Una vez sucedido lo anterior el paciente debe completar la terapia con altas dosis de antibióticos por vía oral. La duración total de la terapia se basa en la resolución de los síntomas y la normalización del PCR o reducción notable de la VSG.

Existe evidencia que la terapia parenteral seguida de la oral son eficaces en la OAH. El año 1987 Cole y Col. evaluaron 50 niños quienes presentaron síntomas en las primeras 48 horas, todos fueron tratados con antibióticos parenterales por pocos días, posteriormente se instauró terapia oral haciendo un total de tres semanas; los pacientes no sufrieron complicaciones tres años después. Los niños con síntomas de más de 14 días evolucionaron satisfactoriamente con terapia parenteral/oral secuencial. Otro estudio efectuado el año 1987 describió 50 niños con osteomielitis por S. aureus, en 23 (46%) pacientes los síntomas estuvieron presentes tres a siete días antes del diagnóstico y en 17 (34%) 8 a 14 días. El tratamiento antibiótico endovenoso fue administrado por cuatro días o menos en 85% de los casos y la duración media de la terapia fue 23 días; al cabo del año de seguimiento no se observó falla terapéutica o secuelas.

Existen situaciones especiales donde el tratamiento debe prolongarse por más tiempo, por ejemplo los pacientes con anemia de células falciformes requieren terapia parenteral prolongada debido a la pobre perfusión ósea, similar situación se plantea en los huéspedes inmunodeprimidos.