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IMAGENES PEDIATRICAS INUSUALES
Absceso latero-faríngeo
Lateral pharyngeal abscesses
Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla*, Mireya Fuentes Zambrana**
* Jefe del Servicio de Infectología, Hospital del Niño "Ovidio Aliaga Uría". La Paz Bolivia.
** Médico residente de Pediatría de III año. Hospital del Niño "Ovidio Aliaga Uría". La Paz Bolivia.
Masculino de 7 años de edad, sin antecedentes personales ni patológicos de importancia. Ingresó a la Sala de Infectología del Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría"en fecha 7 de abril del año en curso, con padecimiento de tres días de evolución caracterizado por fiebre, dolor cervical, disfagia y halitosis. A la exploración física de ingreso el niño presentó aspecto tóxico, fiebre de 39° C, trismus, úvula desviada al lado derecho y aumento de volumen en región periamigdalina y lateral faríngea izquierda. En cuello se hizo evidente un ganglio linfático submaxilar izquierdo de 2.5 cm de diámetro y discreto edema facial del mismo lado. En los estudios paraclínicos de ingreso destacó un hemograma con leucocitosis de 15.750 células con predominio polimorfonuclear y una velocidad de sedimentación globular de 90 mm. En la tomografía computarizada (TC) contrastada se advirtió la presencia de una imagen en el espacio lateral faríngeo izquierdo compatible con absceso (figuras # 1 y 2).
Se instauró tratamiento con amoxicilina-sulbactam por vía endovenosa durante 6 días y se concluyó la terapia por vía oral en diez días. La evolución fue totalmente favorable y al cabo del tercer día de tratamiento el niño se encontraba prácticamente asintomático. No fue necesario drenaje del absceso.
Discusión
La infección de los espacios parafaríngeos es una entidad poco frecuente en niños y demanda cierto grado de dificultad al momento de plantear el diagnóstico clínico. Dada la anatomía compleja de la zona el diagnóstico certero sólo es posible mediante TC o imagen de resonancia magnética (IRM). Se han descrito cuatro espacios parafaríngeos (ptérigomaxilar, faringomaxilar, lateral y faríngeo); el espacio lateral se describe como un cono invertido que se extiende en su parte más amplia desde el hueso esfenoides hasta el hioides, constituyendo la fascia prevertebral el límite posterior que separa los espacios lateral y retrofaríngeo; el límite anterior está constituido por los músculos buccinador y constrictor superior. Lateralmente la frontera está delimitada por la mandíbula y la glándula parotídea, ambas cubiertas por la fascia cervical profunda.
La infección de estos espacios es casi siempre secundaria a adenitis supurativa o por inoculación directa, aunque padecimientos tales como infección dental, absceso peritonsilar, otitis, mastoiditis y parotiditis han sido implicados(1). Cuando el origen del padecimiento es adenitis supurativa, la infección inicialmente se encuentra contenida por la cápsula del nódulo linfático, sitio donde posteriormente se acumula material purulento. Si en esta situación el paciente no es tratado, existe la posibilidad que este material se vacíe en los espacios retro o parafaríngeos dando lugar a la formación de un absceso o flemón(2). En el presente caso la existencia de un ganglio linfático cervical aumentado de volumen seguramente ha sido el foco de partida del absceso laterofaríngeo.
En general la infección es polimicrobiana, concurriendo con mayor frecuencia agentes del género estreptococos, estafilococos y especies de anaerobios. Se ha descrito que en los últimos años Streptococcus ß-hemoliticus Grupo A ha incrementado su frecuencia en las infecciones profundas de cuello(3).
La sospecha clínica nace toda vez que un paciente presenta fiebre, disfagia, trismus, tortícolis, limitación de la motilidad y dolor en cuello. Al examen físico el desplazamiento medial del polo inferior de las amígdalas y datos inflamatorios en cuello son casi constantes, siendo además frecuentes trismus y sialorrea. Como se ha mencionado antes, el diagnóstico definitivo se basa en la observación del absceso o celulitis mediante TC o IRM.
No hay consenso respecto al tratamiento óptimo del paciente con absceso parafaríngeo, existe gran controversia si el drenaje quirúrgico debe ser practicado en todos los casos; muchos otorrinolaringólogos pediatras recomiendan únicamente antimicrobianos por vía endovenosa y la cirugía estaría indicada sólo si progresa la magnitud del absceso. Tomando en cuenta lo mencionado, cuando se opta por tratamiento médico el paciente debe ser cuidadosamente vigilado a través de estudios tomográficos, observando el aumento de volumen del absceso. La terapia antimicrobiana invariablemente debe incluir un fármaco que cubra agentes aeróbicos y anaeróbicos, en ese sentido amoxicilina-clavulanato es una excelente alternativa; otra opción es clindamicina.
Las complicaciones más frecuentes son trombosis o erosión de la arteria carotídea, trombosis venosa yugular supurativa y abscesos metastásicos(4).
]]>1. Goldstein NA, Hammerschlag MR. Peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Saunders; 2004.p.178-97. [ Links ]
2. Roberson DW. Pedriatric retropharyngeal abscess. Clin Ped Emerg Med 2004;5:37-40. [ Links ]
3. Kirse DJ, Roberson DW. Surgical Management of retropharyngeal space infections in children. Laryngoscope 2001;111:1413-22. [ Links ]
4. Gradon JD. Space-occupying and life-threatening infections of the head, neck and thorax. Infect Dis Clin North Am 1996;10:857-78. [ Links ] ]]>