ARTICULO ORIGINAL
Uso erróneo de la radiografía de cráneo en los traumatismos cráneo encefálicos menores cerrados
Erroneous use of x-rays in minor head trauma
Dr.: Kurt Gonzalo Paulsen Sandi*
* Médico Pediatra. Servicio de urgencias. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría"
Objetivo: demostrar el uso erróneo de las radiografías de cráneo en los traumatismos cráneo-encefálicos menores cerrados en niños atendidos en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria" de la ciudad de La Paz Bolivia.
Material y método: el estudio se realizo en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria". Se enrolaron 50 pacientes pediátricos que acudieron al servicio de urgencia y posterior hospitalización por un accidente con traumatismo cráneo encefálico (TCE) cerrado. Se aplico un instrumento que evaluó el uso de placas radiográficas de cráneo en pacientes internados con traumatismo cráneo-encefálico.
Resultados: en el 98% de los casos se realizó una placa de cráneo, un 5% requirieron una intervención quirúrgica por tratarse de un TCE grave apoyado por una tomografía axial computarizada de cráneo. El 87% de los pacientes hospitalizados no requirió un manejo especial y la radiografía simple de cráneo no aporto datos para realizar cambios en la conducta médica.
Conclusiones: en pacientes hospitalizados por un TCE, la radiografías simples de cráneo no modificó el diagnóstico, tratamiento y evolución de los mismos. Se concluye que la utilidad de este tipo de radiografías es muy limitada en la evaluación inicial de estos niños, a no ser que existan signos claros de fractura de cráneo.
]]> Palabras Claves:Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (1): 8-10: traumatismo cráneo encefálico, radiografía de cráneo.
Objectives: to demonstrate the erroneous use of X rays in cases of closed minor head trauma in patients seen at the Hospital del Niño "Ovidio Aliaga Uría". La Paz. Bolivia
Material and methods: we included 50 patients admitted to the Hospital del Niño because of closed minor head trauma and we evaluated the use of- X rays.
Results: X-rays were taken in 98% of cases and 5% needed surgical treatment because of severe trauma also because of an abnormal CAT. 85% did not require special treatment and the X-ray did not confirm a change in medical treatment.
Conclusions: X-rays did not help much in the treatment of these cases; generally their use is very limited unless there are clear signs of skull fracture.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (1): 8-10: head trauma. X-ray of the head.
Los accidentes son una causa importante de morbilidad - mortalidad infantil, la mayoría de las lesiones y muertes por accidentes se producen en el hogar, calles, colegio y/o lugares de recreación. Desde hace varios años, las lesiones traumáticas son consideradas como la causa más importante de muerte en el grupo de edad comprendida entre 1 a 16 años, no solo en los países altamente industrializados sino también en los países en vías de desarrollo como Bolivia.
]]> En Estados Unidos de Norte América el traumatismo de cráneo encefálico (TCE) es común en los niños y es uno de los motivos frecuentes de consulta en los servicios urgencia y la principal causa de muerte y de discapacidad en niños; provocando mas del 50% de las muertes en la población pediátrica. Por año se producen aproximadamente 100.000 a 200.000 TCE en niños, con una tasa de 193 a 397 cada 100.000.En el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" de la ciudad de La Paz se informo que el 40.4% de los pacientes acudieron a la consulta de urgencia por TCE situación que representó ser el tipo de accidente mas común en la consulta del hospital y con una incidencia mayor en la infancia temprana y es mas frecuente en varones.(1)
EL TCE se clasifica en leve, moderado o grave de acuerdo al estado neurológico según la puntuación de coma de Glasgow, que es modificada para aplicarla a niños. Una puntuación de coma de Glasgow modificada de 13 a 15 define un TCE leve; de 9 a 12 indica un TCE moderado y de 8 o menos, un TCE grave. Los pacientes con TCE grave a menudo desarrollan una discapacidad permanente, en cambio los niños con un TCE leve tiene un mejor pronóstico.
Se define como conmoción cerebral a un TCE que causa confusión o pérdida de la conciencia menor a un minuto, el cuadro clínico puede incluir convulsiones, vómitos, confusión, cefalea o letargo. Una tomografía computarizada (TAC) puede identificar lesión intraparenquimatosa. Se habla de contusión cuando el cerebro es lesionado de manera directa.
Material y Métodos
Se trata de un estudio retrospectivo y en el tiempo, fue conducido en el Hospital del Niño "Dr. Ovido Aliaga Uría" de la ciudad de La Paz, centro de tercer nivel y de referencia nacional. Fueron incluidos al estudio 50 niños menores de 14 años que acudieron al servicio de urgencia con el antecedente de accidente con traumatismo cráneo-encefálico y que fueron hospitalizados por este hecho y a quienes se les realizó una radiografía de cráneo.
Resultados
Durante el período de estudio se enrolaron 50 casos, de los cuales 37 eran varones y 13 mujeres, el promedio de edad fue de 5.4 años y la mayoría correspondía al grupo de 3 a 6 años.
]]> La causa mas frecuente de traumatismo cráneo encefálico fue caída con 78% y un mayor porcentaje con una caída mayor a un metro de altura (55%), en segundo lugar la causa fue atropellamiento (17%) y en tercer lugar accidente automovilístico (3%) y otros (3%).Se valoró los pacientes a su ingreso con la escala de coma de Glasgow modificada para la edad pediátrica. El 87% de los paciente ingreso con una escala de coma de Glasgow entre 13 y 15 con un TCE clasificado como leve, 8% con un puntaje de Glasgow entre 9 y 12, TCE moderado y, un 5% con un Glasgow de 8 o menos, TCE grave.
Se realizó en el 98% de los pacientes internados con traumatismo cráneo encefálico placa simple de cráneo en sus proyecciones anteroposterior y lateral. En un 12% de los pacientes se realizó TAC simple de cráneo, solo un 5% necesito tratamiento quirúrgico, en 7% se realizó manejo antiedema cerebral.
La radiografía simple de cráneo mostró fractura con hundimiento en solo un 3%, que fue apoyada por una TAC simple de cráneo, en solo uno de los pacientes con hundimiento de cráneo se realizó cirugía, porque el hundimiento era mayor de 0.5cm. En la mayoría de las placas no se observo alteraciones de importancia, incluso muchas mostraron una técnica inadecuada siendo de poca ayuda en el momento de la valoración.
En el 87% de los paciente con una placa simple de cráneo no se modifico el diagnóstico, la conducta, ni la evolución del paciente, aunque estos hubieran presentado algún tipo de fractura, ya que por su puntaje de coma de Glasgow modificado su TCE era leve.
Discusión
El presente estudio demuestra la realización exagerada sin utilidad específica de radiografías simples de cráneo en pacientes con TCE y con una escala de coma de Glasgow leve y sin perdida del conocimiento, que mas bien requerían una anamnesis cuidadosa, un examen físico adecuado y un examen neurológico con fondo de ojo. Se recomienda la observación en el servicio de urgencias, clínica o en el hogar a cargo de una persona competente o responsable.
Estudios realizados en los E.E.U.U. indican que menos de 1 en 5000 pacientes con TCE menor cerrado y sin pérdida del conocimiento tienen lesión intra craneana que requiere intervención médica o quirúrgica. Existen otros estudios que indican que todas las TAC de cráneo realizadas en niños cuyo examen neurológico era normal, sin perdida del conocimiento y no tenían ningún otro signo relevante, fueron normales.(2-3)
A los pacientes con TCE menor cerrado con pérdida del conocimiento menor a un minuto, se debe realizar una anamnesis completa, examen neurológico, fondo de ojo, o agregar una TAC de cráneo, no se recomienda la placa de rayos X de cráneo como conducta inicial, principalmente por la escasa sensibilidad y especificidad de estos estudios por imágenes. El valor predictivo de los signos como vómitos, cefalea, o letargo es inespecífico.(3-5)
]]> Las utilidad de las radiografías de cráneo es muy limitada en la evaluación de un niño con traumatismo cráneo encefálico cerrado y sin perdida del conocimiento, mientras no existan signos claros de fractura de cráneo (depresión palpable, hemotímpano, signo de Battle), se aconseja en estos casos una proyección lateral con el paciente en decúbito supino, que puede mostrar sangre en el seno esfenoidal o aire dentro del cráneo.La importante tasa de resultados falsos positivos asociados con la radiografía de cráneo (fractura de cráneo sin lesión intra-craneana), junto con la baja prevalencia de lesión intra craneana en este subconjunto específico de pacientes, hace que el valor predictivo de este estudio por imágenes sea muy bajo y por lo tanto, que su utilidad sea escasa.(6)
Las lesiones intraparenquimatosas (lesión cortical focal) causadas por aceleración y desaceleración solo se pueden observar mediante una TAC, lo más frecuente que es la hemorragia por desgarro de la arteria meníngea media o del seno dural que causa hemorragia epidural, puede existir sin fractura de cráneo concomitante y ser aguda o subaguda; cuando el traumatismo desgarra las venas penetrantes o la duramadre, se produce una hemorragia subdural y, las hemorragias subaracnoideas, frecuentes en el TCE son generadas por desgarro de vasos, con sangrado hacia el LCR, todas estas lesiones deben ser diagnosticadas con una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo y no con una radiografía de cráneo.(7)
Se recomienda la observación de todo paciente con TCE menor, una observación prudente de 24 horas en el centro hospitalario, o en el hogar, otorgando a la madre datos importante de alarma y con información telefónica permanente al médico.(3)
El costo para las instituciones del estado como el Hospital del Niño y otras instituciones que realizan placas radiográficas de cráneo en proyecciones anteroposterior y lateral en pacientes con traumatismo cráneo-encefálico menor cerrado es demasiado alto, ya que se ha demostrado que no beneficia a los pacientes, al diagnóstico ni a la conducta.
Se deben realizar normas hospitalarias para mejorar la efectividad y los resultados de la atención, con un enfoque basado en la evidencia y evaluaciones relacionadas con los costos.
Referencias
1. Paulsen K, Mejia H. Factores de riesgo para accidentes en niños, Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria". Rev Soc Bol Ped 2003;42:86-92. [ Links ]
2. Alcoholado I. Trauma pediátrico, ¿hay diferencias?. Rev Chil Pediatr 2000;71:357-60. [ Links ]
3. Coombs J, Davis R. Sinopsis de las normas de la Academia Americana de Pediatría para la atención de niños con traumatismo encefalocraneal menor cerrado. Pediatr Rev 2001;22:216-9. [ Links ]
4. Gedeit R. Traumatismo encefalocraneal. Pediatr Rev 2001;22:222-7. [ Links ]
5. Adelson PD, Kochaneck PM. Head injury in children. J Child Neurol 1998;13:2-15. [ Links ]
6. Krauss JF, Fife D, Cox P. Incidence, severity, and external causes of pediatric brain injury. Am J Dis Child 1986;140:687-93. [ Links ]
7. Kleinman LC, Homer CJ. Technical report: the management of minor closed head injury in children. Pediatrics www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/7/e78. [ Links ] ]]>