ARTICULO ORIGINAL
Características clínicas de recién nacidos internados por mielomeningocele en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". 1993 2002
Clinic characteristics of myelomeningocele in newborns admitted to the Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". 1993 2002
Dres: Manuel Pantoja Ludueña , Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**
* Jefe del Servicio de Neonatología. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz Bolivia.
** Jefe del Departamento de Hospitalización. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz Bolivia.
Correo electrónico: mpantoja@entelnet.bo
Dirección: Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria". Miraflores, La Paz
Objetivos: determinar las características clínicas de los recién nacidos (RN) con mielomeningocele (MMC) en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".
]]> Diseño: estudio retrospectivo y descriptivo (serie de casos).Lugar: Hospital pediátrico institucional de tercer nivel.
Pacientes: 55 RN hospitalizados por MMC en la sala de neonatología del Hospital del Niño, entre enero del 1993 y diciembre del 2002.
Método de muestreo: consecutivo no probabilístico.
Mediciones de los resultados principales: los casos clínicos se ubicaron revisando los archivos de alta, con el nombre o número de historia clínica se encontraron las fichas en el servicio de estadística. En un formulario preestablecido se registraron las variables y para el análisis se emplearon estadísticas descriptivas.
Resultados: los RN con MMC representaron 2.1% de los ingresos neonatales. 73% provinieron del área urbana. La mediana de edad materna fue 25 años y fueron multíparas 73% de ellas. 55% realizó control prenatal. 45% nacieron en sus domicilios. 75% de los pacientes fueron derivados de un centro asistencial. 33% de los RN ingresaron con menos de 24 horas de vida. 71% tuvieron el MMC roto a su ingreso. Los MMC se ubicaron en la región lumbar en 47.28% y en la región lumbosacro en 38.18%; de los casos. 71% de los RN con MMC desarrollaron hidrocefalia. Fallecieron 27% durante el período neonatal. Solo el 12.5% concurrió a controles por neurólogo o pediatra.
Conclusiones: el diagnostico prenatal del defecto fue ocasional. La derivación al hospital de los RN con MMC fue tardía. La mayoría de los MMC estuvieron ubicados en la región lumbar y lumbosacro, muchos pacientes ingresaron con el MMC roto y un alto porcentaje desarrollaron hidrocefalia. La mortalidad fue mayor a la reportada en la literatura y un mínimo porcentaje realizó controles posteriores al alta.
Palabras Claves:
Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (3): 160-5: recién nacido, mielomeningocele, hidrocefalia.
Objectives: to determine the clinical characteristics, of newborns with myelomeningocele (MMC), in the Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".
]]> Design: retrospective and descriptive study (case series).Setting: institutional pediatric hospital of third level.
Patients: 55 newborns hospitalized between January 1993 to December 2002.
Sampling method: consecutive not probabilistic.
Measurements of the main results: the clinical cases were located checking the clinical histories of patients discharged from the hospital or revising the charts from the statistic department. We registered the variables and for the analysis we employed descriptive statistics.
Results: we found 2.1% of MMC. 73% are originated from urban area. The median maternal age was 25 years, being multiparae 73% of them. 45% born in home. 75% were derived from medical facilities. 71% had the MMC broken and 33% were admitted under 24 hours of life. The MMC was situated in the lumbar region in 47.28% and lumbosacral region in 38.18%, of case. 71% heaved hydrocephalus. 27% of patients died and only 12.5% came back for a follow-up visit.
Conclusions: the prenatal diagnosis was infrequent and patients were send late to the hospital. The most frequents sites for the defects were the lumbar and lumbosacral areas and most of them were open defects and a high percentage develop hydrocephalus. The mortality was high and very few of the patients returned for the follow up.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (3): 160-5: newborn, myelomeningocele, hydrocephalus.
El defecto consiste en un bífidismo, de una o más vértebras, por donde protruyen las meninges con líquido cefalorraquídeo, la médula espinal y sus raíces nerviosas. Puede afectar a cualquier segmento de la columna vertebral, siendo más frecuente en la región lumbosacra y comúnmente en hijos de madres jóvenes, raza blanca y condición socioeconómica baja. Esta malformación predomina en el sexo femenino.(1-2,4)
La severidad de la enfermedad depende de la ubicación del MMC en la columna vertebral y debido al daño medular es posible observar déficit motor y sensitivo en las extremidades inferiores, además de compromiso urológico u ortopédico.(1-2,5-8) La gran mayoría de los niños que nacen con un MMC presentan hidrocefalia, esta puede ser congénita o desarrollarse después de la corrección quirúrgica, situación que ocurre con mayor frecuencia.(1-2,5-7,9-10)
Existe controversia respecto a la etiología del MMC; el origen parece ser multifactorial, donde intervienen factores genéticos y ambientales. El mecanismo íntimo por el cual se produce el defecto es aún desconocido. Lo cierto es que la noxa actúa entre la tercera a quinta semana de gestación, que es una etapa crucial para el desarrollo del tubo neural.(4-5,11)
El diagnóstico prenatal, se realiza mediante la determinación en sangre materna o líquido amniótico de alfafetoproteina (AFP). Cuando se detecta aumento de AFP en sangre materna debe realizar una amniocentesis y ecografía obstétrica para confirmar la malformación. Estas pruebas combinadas detectan el 85% a 90% de los embarazos afectados con malformaciones del tubo neural y deben practicarse entre la semana 12 a 15 de gestación.(5,12-13)
El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas de los recién nacidos que fueron internados por MMC en la sala de neonatología del Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", durante los 10 últimos años.
Material y métodos
Se obtuvo información retrospectiva de las historias clínicas de los RN con diagnóstico de MMC que fueron internados en la sala de neonatología del Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", entre el 1º de enero de 1993 y el 31 de diciembre del 2002.
Los casos clínicos se ubicaron revisando los archivos de alta del hospital; con el nombre o número de historia clínica se encontraron las fichas en el servicio de estadística, para su posterior vaciado y análisis de los datos en un formulario preestablecido.
]]> El criterio de inclusión para el estudio fue el informe postoperatorio que realizó el neurocirujano, quien especificó la presencia de una masa quística tumoral en la columna vertebral; cuyo contenido eran meninges con líquido cefalorraquídeo y médula espinal, con o sin raíces nerviosas.En el formulario se registraron los siguientes datos: fecha de ingreso, procedencia (rural o urbana), edad materna, control prenatal, ecografía prenatal, lugar donde fue atendido el parto y de donde fue derivado al hospital, edad al momento del ingreso, sexo, localización del MMC en la columna vertebral, integridad del defecto al momento del ingreso, malformaciones asociadas al defecto congénito, antecedentes familiares de malformaciones del tubo neural, informe de la ecografía transfontanelar, momento en que se realizo la cirugía, colocación de una válvula de derivación ventrículo peritoneal para tratar la hidrocefalia, complicaciones durante su evolución, días de internación, condiciones al momento del alta y seguimiento por consultorio externo.
Para el análisis de los resultados se empleó estadística descriptiva: proporciones, promedios, medianas y rangos de dispersión.
Resultados
Durante el periodo de estudio que comprendió los años 1993 a 2001, se hospitalizaron 38.304 pacientes en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", de los cuales 2.564 se internaron en la sala de neonatología y 55 de estos fueron por MMC, lo que corresponde al 2.1% del total de pacientes hospitalizados en este servicio.
La distribución de casos por años se muestra en el cuadro # 1 y se observó un mayor número de ingresos de pacientes con este defecto congénito en 1997.
La procedencia de los pacientes se muestra en el cuadro # 2 y fueron principalmente del área urbana, lo que representa el 73%.
]]> La edad materna fluctúo entre 16 a 39 años, con una mediana de 25 años; 15 (27%) madres fueron primíparas y 40 (73%) multíparas. El 55% realizó control prenatal y solo a una de ellas se le practicó una ecografía obstétrica, donde se encontró el defecto congénito (MMC) e hidrocefalia; por este motivo fue atendida en un centro hospitalario y el RN nació por cesárea.El 45% de los niños nacieron en sus domicilios, no obstante que 68% de ellos procedieron de una área urbana. Solo 55% de las madres tuvieron un parto institucional y fueron un grupo de 30 recién nacidos, de ellos 21 nacieron por vía vaginal y 9 por cesárea.
El 75% de los pacientes (41 RN) fueron derivados al hospital desde un centro asistencial, el resto de los pacientes consultaron por iniciativa propia.
Se dividieron en dos grupos según la edad que tuvieron al momento de ingresar a la sala de neonatología. En primer lugar estuvieron aquellos que ingresaron con menos de 24 horas de vida; estos fueron 18 pacientes (33%), con un promedio de edad de 8 horas y rango de 2 a 22 horas. En el segundo grupo estuvieron los RN que ingresaron con más de 24 horas de vida; ellos fueron 37 pacientes (67%), con un promedio de 6 días de edad y rango de 1 a 21 días. De los 18 RN que ingresaron con menos de 1 día de vida, 16 provenían de un medio urbano y 2 de una zona rural; 5 de ellos nacieron en su domicilio y los otros 13 restantes en una institución hospitalaria. De los 37 RN que ingresaron con más de un día de vida, 26 provenían de un medio urbano y 11 del área rural. De este grupo de pacientes, 20 nacieron en sus domicilios y 17 en un medio hospitalario.
Al analizar la distribución por sexo se encontró que 51% de los pacientes correspondieron al sexo femenino y 49% al masculino.
Con relación a la ubicación del MMC, se encontró que 3.64% estuvieron ubicados en la región cervical, 10.90% en la zona dorsolumbar, 47.28% en el área lumbar y 38.18% en el territorio lumbosacro; como se puede apreciar en cuadro #3.
Cuándo ingresaron a la sala de neonatología el 71% de los MMC estuvieron rotos; de ellos, 41% nacieron en su domicilio y 59% en una institución hospitalaria. Tan solo el 29% de los MMC tuvieron integra la piel que cubría la lesión y de estos, 56% nacieron en el domicilio y 44% en un hospital. Todos los pacientes con MMC rotos al momento del ingreso recibieron antibioticoterapia como profilaxis.
Los problemas asociados que se observaron en el momento del ingreso de los RN con MMC fueron: paraparesia 27%, atonía vesical 26%, atonía anal 25 %, pie equino varo 12% y paraplejia 10%; como se observa en el cuadro # 4. Es importante recalcar que varios de estos pacientes tuvieron más de uno de los problema señalados.
]]> En un solo paciente se obtuvo el antecedente familiar de malformación del tubo neural y resultó ser un primo hermano de uno de los pacientes que falleció en el periodo neonatal a consecuencia de una complicación infecciosa por el MMC.Por medio de la ecografía transfontanelar, se detectaron 39 pacientes con hidrocefalia que correspondieron al 71% de todos los RN con MMC, en 2 de ellos la hidrocefalia fue congénita (5%) y en los otros se presentó durante el postoperatorio (95%). Hubieron 16 pacientes que no presentaron hidrocefalia (29%): 4 de ellos fallecieron antes de operarse, 4 murieron durante el postoperatorio inmediato, 3 se fueron con alta solicitada antes de operarse y los otros 5 fueron dados de alta sin hidrocefalia después del post-operatorio. Se colocaron válvulas de derivación ventrículo peritoneal a 24 de los 39 pacientes con hidrocefalia, lo que representa 62%.
Se corrigió el defecto congénito mediante cirugía a 46 pacientes (84%). De los 9 pacientes restantes, 5 fallecieron antes de ser operados y 4 rechazaron la cirugía y se fueron con alta solicitada. Los pacientes fueron operados en un tiempo promedio de 2 días y un rango de 1 a 7 días. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes que presentaron estos pacientes fueron: septicemia, infección de la herida operatoria, bronconeumonía, anemia, síndrome convulsivo y dehiscencia de suturas.
Los días de internación variaron con un promedio de 22 días y un rango de 1 a 64 días. Fueron dados de alta 40 pacientes que corresponde a 73%, 25 se fueron con alta médica (63%) y 15 con alta solicitada (37%). Fallecieron durante los diez años de estudio 15 pacientes en el periodo neonatal (27%). Del total de pacientes dados de alta, solo 5 de ellos (12.5%) concurrieron a controles por consultorio externo de neurología y pediatría.
Discusión
El MMC es una de las malformaciones congénitas más complejas y desafortunadamente la más común dentro de los defectos congénitos del sistema nervioso central. Requiere de un gran esfuerzo médico multidisciplinario y un elevado gasto de insumos médicos y hospitalarios.(2,7,14) En los países desarrollados la incidencia de esta enfermedad está declinando, gracias a las políticas de salud destinadas para tal fin; como ser la utilización rutinaria de ácido fólico en las embarazadas, fortificación de los alimentos con ácido fólico, buen control y seguimiento obstétrico, cribado materno de AFP y control ecográfico a toda mujer embarazada.(2,12-13)
En la literatura se cita cada vez con mayor frecuencia, el rol benéfico del ácido fólico, como cofactor en el metabolismo de la homocisteina y protector del ácido desoxirribonucleico. La administración oral de 0,4 mg de ácido fólico diario a toda mujer en edad fértil y en el período periconcepcional, por lo menos 4 semanas antes del embarazo y los primeros 3 meses de gestación, disminuye la incidencia del MMC en un 60% al 86%. Las mujeres que ya tuvieron un hijo con una malformación del tubo neural deberán tomar ácido fólico en una dosis de 4 mg/día, para disminuir el riesgo de recurrencia de este defecto. En general, el riesgo de recurrencia en otro hijo es del 5% y en el caso de un segundo hijo con este defecto congénito, el riesgo en el tercer hijo es del 50%; riesgo que se disminuye con el uso rutinario de ácido fólico.(2,11-15-21)
En Bolivia, se está usando por Decreto Supremo N 21420 de noviembre de 1996, harina de trigo fortificada con hierro y vitaminas (cada kilo de harina contiene: hierro 60 mg, niacina 35,6 mg, vitamina B1 4,4 mg, vitamina B2 2,6 mg y ácido fólico 1,5 mg)(22). Aunque la cantidad de ácido fólico es insuficiente para disminuir la incidencia de una malformación del tubo neural es un paso adelante en la prevención de estos defectos, por ello debe concientizarse a la población en el consumo de alimentos ricos en ácido fólico, como son las hojas de vegetales verdes y los cereales, sobre todo en la etapa periconcepcional y estimular una adecuada nutrición materna ya que el estado nutricional deficiente contribuye a niveles bajos de ácido fólico con el consiguiente riesgo de producir defectos del tubo neural.
En un estudio realizado por Cordero y colaboradores en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", citan una incidencia de defectos congénitos del sistema nervioso central del 5 por 1000 RN, que representaron el 14% del total de las malformaciones congénitas(23). Rueda en un estudio realizado en la maternidad "Natalio Aramayo", reporta una incidencia de espina bífida de 3 por 10000 RN(24). En esta serie de casos se mostró que el 2.1% de los ingresos neonatales fueron por MMC.
]]> En el estudio se observó un aumento de los ingresos por MMC el año 1997; lo cual puede deberse a una mayor referencia de pacientes desde otros centros de salud. Otro motivo puede ser la mayor concurrencia al hospital desde que se implementó el seguro materno-infantil en septiembre de 1996.(25)En el trabajo se observa que la mayoría de los recién nacidos con MMC procedieron de un área urbana (73%), fundamentalmente de la ciudad de La Paz y El Alto; situación que era de esperarse considerando que el Hospital del Niño es un centro de derivación para todo el departamento de La Paz.
Como el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" atiende a una población de bajo recursos, es de suponer que la mayoría de los pacientes provinieron de familias con un nivel socioeconómico bajo y en la literatura se cita que este defecto es mas frecuente en este tipo de población.(26)
Está descrito que el MMC es más frecuente en hijos de madres jóvenes(2-27); en este estudio se confirma lo antes mencionado, ya que la mediana de edad de las madres fue de 25 años y la mayoría de ellas eran multíparas.
Alrededor de la mitad de las madres realizó un control prenatal, pero solo a una de ellas se le practicó una ecografía obstétrica, cuando se recomienda realizar una a tres ecografías durante el embarazo.(28)
Luthy y colaboradores sugieren que todo paciente diagnosticado prenatalmente debería nacer por cesárea, para evitar lesiones neurológicas, por que los niños nacidos por vía vaginal tienen mayor chance de un daño motor.(29-31) En este trabajo, se observó que la mayoría de los RN que nacieron en un hospital fueron por vía vaginal y esto probablemente se deba por la falta de seguimiento y diagnostico prenatal de la malformación.
Cerca de la mitad de los RN con MMC nacieron en sus domicilios, siendo que un gran porcentaje de ellos vivían en un medio urbano, donde pueden acceder fácilmente a una atención hospitalaria. La proporción de partos domiciliarios es concordante con la realidad nacional.(22)
Todos los RN con este defecto deben se derivados a un hospital de tercer nivel para su resolución quirúrgica y seguimiento por un equipo médico multidisciplinario; en el estudio observamos que el 75% de los pacientes fueron referidos de un centro asistencial. Un aspecto importante cuando se deriva a este tipo de pacientes, es el cuidado que hay que tener para que el MMC no se rompa y agregar un factor de riesgo más al ya existente. En este sentido se recomienda cubrirlo con apósitos húmedos embebidos de suero fisiológico, en forma de un aro, lo cual evita que se lacere la membrana o piel que lo cubre.(1,5,32-34). En este estudio vemos que la mayoría de los pacientes (71%) llegaron con el MMC roto; como este es un trabajo retrospectivo no sabemos si se rompieron al nacer o durante su traslado o estadía en otro centro asistencial.
Llama la atención que el 67% de los niños ingresaron al hospital con más de un día de vida, siendo que la mayoría de ellos provenían de un medio urbano y que dentro de este grupo habían niños que nacieron en centros hospitalarios. No conocemos los motivos por los cuales existe demora en el traslado de estos pacientes, una explicación podría ser, que la mayoría nacen en domicilio, consultan a centros que no tienen la capacidad resolutiva para esta patología y retardan su derivación.
Esta descrito que el MMC es más frecuente en el sexo femenino(2,4,33), esta aseveración no fue comprobada en este estudio ya que la proporción de mujeres y varones fue prácticamente la misma.
]]> El compromiso neurológico, urológico y ortopédico depende fundamentalmente de la ubicación del defecto en la columna vertebral(1-2,5-8,29-30), en la revisión efectuada observamos que la mayoría de los defectos estuvieron ubicados en las regiones lumbar y lumbosacra, zonas donde se asocian mayores complicaciones.La integridad de la piel sobre el defecto es un hecho muy importante para el pronóstico, ya que se asume que un MMC abierto es sinónimo de una neuroinfección hasta que se demuestre lo contrario, por ello deben emplearse en forma profiláctica antibióticos que atraviesen la barrera hematoencefalica y cubran a los gérmenes más frecuentes que producen esta infección.(5,29-34)
En el estudio se vio que la mayoría de los RN ingresaron con un MMC roto y por ello las complicaciones postoperatorias que con mayor frecuencia se asociaron al MMC fueron las infecciosas. En la figura # 1, se observa un paciente con MMC roto de ubicación lombosacra.
Los problemas que con mayor frecuencia se presentan en un paciente portador de un MMC son neurológicos: hidrocefalia, trastornos motores y sensitivos de las extremidades inferiores; urológicos: vejiga neurogénica, reflujo vesico-ureteral e hidronefrosis; ortopédicos: pie equino varo y displasia de caderas.(26,30) En los pacientes estudiados se encontró en mayor proporción paraparesia de extremidades inferiores, atonía vesical, atonía anal y pie equino varo.
Aproximadamente el 80% de los niños que nacen con un MMC tienen asociada una hidrocefalia y la mayoría es secundaria a la malformación de Arnold Chiari tipo II.(5,9,30-31) En los pacientes estudiados, el 71% de ellos tuvieron hidrocefalia, pero en ningún caso se pudo verificar la malformación de Arnold Chiari tipo II. En la figura # 2, se observa una ecografía transfontanelar de un paciente portador de un MMC y que desarrollo una hidrocefalia importante después de corregirse el defecto.
Se coloco una válvula de derivación ventrículo peritoneal en el 62% de los paciente que desarrollaron una hidrocefalia y esto se debe a que la población infantil que atiende el hospital es de bajos recursos económicos y las válvulas se las consigue por medio de donaciones en la mayoría de los casos.
En lo posible, los MMC deben ser operados en las primeras horas de vida. Si la lesión está íntegra puede operarse en forma electiva. Si la lesión está abierta y el paciente tiene más de 24 horas de vida, la cirugía deberá realizarse una vez que la lesión está desinfectada y se haya instaurado una terapia de antibióticos. Si el paciente tiene menos de 24 horas de vida y el defecto está roto, se opera una vez estabilizado el paciente.(5,30) En nuestro estudio los RN con MMC se operaron en promedio a los 2 días de vida y a todos los MMC rotos se les indicó terapia con antibióticos previa a la cirugía, en alguna oportunidad la cirugía se atrasó por inestabilidad del paciente.
El promedio de estadía hospitalaria de los pacientes del estudio fueron 22 días; los días de internación estuvieron sujetos a la evolución y complicaciones que presentaron.
]]> El pronóstico de los pacientes con MMC está en relación con la localización del defecto y a las complicaciones que se presenten. En general la mortalidad en los últimos años ha disminuido; actualmente en los países desarrollados es del 10% al 15% y la mayoría fallece antes de los 4 años de edad.(5-15) En el estudio realizado vemos que el 27% de los niños fallecieron durante el período neonatal y la causa de muerte fue infecciosa. No sabemos cuantos han fallecido después de está etapa, puesto que la gran mayoría no asistió a sus controles ambulatorios y tampoco se informan en las historias clínicas datos de seguimiento o evolución.Estudios recientes demuestran que al producirse un MMC y exponerse el tejido nervioso al líquido amniótico, éste por factores químicos o mecánicos produciría mayores daños. Por ello se plantea realizar una cirugía fetal precoz para disminuir las lesiones y mejorar el pronóstico.(35-36)
Los resultados recopilados permiten formular las siguientes sugerencias para mejorar el manejo y pronóstico de estos pacientes en nuestro medio: fortalecer y promover el control prenatal a todas las embarazadas, realizar dos a tres ecografías obstétricas a todas las madres gestantes que concurren a sus controles prenatales, para obtener diagnósticos prenatales y planificar su atención en centros hospitalarios con capacidad resolutiva para esta patología, realizar un cribado materno de AFP, a toda madre con antecedentes familiares de un hijo con una malformación del tubo neural, aumentar la cantidad de ácido fólico en la harina de trigo, fomentar la ingesta de ácido fólico periconcepcional, haciendo hincapié en el consumo de alimentos ricos en ácido fólico o tomando complejos vitamínicos que contengan este oligoelemento, en el caso de tratarse de una madre con antecedentes familiares de malformación del tubo neural, debe aumentarse diez veces la dosis de ácido fólico, optimizar las condiciones de derivación para preservar la integridad del defecto, organización institucional adecuada para perfeccionar la atención y disminuir la mortalidad neonatal, impulsar el manejo médico multidisciplinario, fomentar el control y seguimiento por consultorio externo, una vez dados de alta, para saber cual es la evolución a largo plazo.
Referencias
1. Del Villar S. Emergencias neuroquirúrgicas neonatales. En: Tapia JL, Ventura-Junca P, eds. Manual de neonatología. Santiago: Editorial mediterráneo; 1992.p.419-30. [ Links ]
2. Blun R, Pfaffinger K. Myelodysplasia in childhood and adolescence. Pediatr in Rev 1994:15;480-4. [ Links ]
3. Murphy M, seagroatt V, Hey K, O´Donnell M, Godden M, Jones N, Botting B. Neural tube defects 1974-94, down but not out. Arch Dis Child 1996;75:133-4. [ Links ]
4. Copp A, Bernfield M. Etiology and pathogenesis of human neural tube deffects: insights from mouse model. Curr Opin Pediatr 1994;6:624-31. [ Links ]
5. Milhoart T, Miller J. Neurosurgery. In: Avery G, Fletcher M, McDonald M, eds. Neonatology, pathophysiology and management of newborn. Fourth ed. Philadelphia: JB Lippincott CO; 1994.p.1139-63.
]]>6. Meyers G. Myelomeningocele: the medical apects. Pediatr Clin North Am 1984:31;165-75. [ Links ]
7. Noetzel M. Myelomeningocele: current concepts of management. Clin Perinatol 1989:16;311-29. [ Links ]
8. Fenichel G. Paraplegia and quadriplegia. In: Fenichel G, ed. Clinical pediatric neurology, a signs and symptoms approach. Second ed. Baltimore: WB Saunders CO; 1993.p.261-77.
9. Charney E, Rorke L, Sutton L, Schut L. Management of Chiari II complications in infants with myelomeningocele. J Pediatr 1987;111:364-70. [ Links ]
10. Simperstein G, Wolraich M, Reeed D, O´Keefe P. Medical decisions and prognostications of pediatricians for infants with menyngocele. J pediatr 1988;113:835-40. [ Links ]
11. Rieder M. Prevention of neural tube defects with periconceptional folic acid. Clin Perinatol 1994;21:483-503. [ Links ]
12. Wilson R, Rudd N. Canadian guidelines for prenatal diagnosis of genetic disorders. J Soc Obstet Gynecol 1993;15(S):15-39. [ Links ]
13. Wilcox D, Karamanoukian H, Gilck P. Antenatal dignosis of pediatric surgical anomalies. Pediatr Clin North AM 1993:40;1273-88. [ Links ]
14. A.A.P. Action committee on myelodysplasia, section urology. Current approaches to evaluation and management of children with myelomeningocele. Pediatrics 1979;63:663-7. [ Links ]
15. Committee on genetics. Folic acid for the prevention of neural tube defects. pediatrics 1993;92:493-4. [ Links ]
16. Czeizel A, Dudás Y. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin suplementation. N Engl J Med 1992;327:1832-5. [ Links ]
17. Daly L, Kirke P, Molloy A, Weir D, Scott J. Folate levels and neural tube defects. JAMA 1995;274:1698-1702. [ Links ]
18. Wald N, Bower C. Folic acid and the prevention of neural tube defects. BMJ 1995;310:1019-20. [ Links ]
19. Buehler J, Mulinare J. Preventing neural tube defects. Pediatr Ann 1997;26:535-9. [ Links ]
20. Kadir R, Sabin C, Withlow B. Neural tube defects and periconceptional folic aicid in England and Wales: retrospective study. BJM 2000;319:92-3. [ Links ]
21. Lawrence J, Petiti D, Watkins M, Umekubo M. Trends in serum folate after food fortification. Lancet 1999;354:915-6. [ Links ]
22. Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, Sistema nacional de información en salud (SNIS). Estadísticas de salud. 1996;p34. [ Links ]
23. Cordero D, Mazzi E. Malformaciones y deformaciones congénitas en el hospital del niño. Rev Soc Bol Ped 1992;31:74-7. [ Links ]
24. Rueda S. Epidemiología de las malformaciones congénitas. En: Mazzi E, Sandoval O, eds. Perinatología. La Paz: Talleres gráficos mundy color; 1993.p.356-63. [ Links ]
25. Presidencia de la República - Decreto supremo # 24303. Seguro nacional de maternidad y niñez. Rev Soc Bol Ped 1996;35:71-8. [ Links ]
26. Sanchis A, Martinez M. Estudio clínico epidemiológico de los defectos del tubo neural clasificados por los cinco puntos de cierre del mismo. An Esp Pediatr 2001;54:165-73. [ Links ]
27. Perez J, Alfaro N. Defectos del cierre del tubo neural: prevalencia y búsqueda de asociación con algunos factores de riesgo durante el primer trimestre del embarazo. Bol Med Hosp Infant Mex 1998;55:435-42. [ Links ]
28. Prada R. Normas de atención prenatal. En: Mazzi E, Sandóval O, eds. Perinatología. La Paz: Elite impresiones; 2002.p.1-7. [ Links ]
29. Luthy D, Wardinsky T, Shurteeff D, Hollenbach K, Hickok D, Nyberg D, Benedetti T. Cesarean section before the onset of labor and subsequent motor function in infants with meningocele diagnosed antenatally. N Engl J Med 1991:324;662-6. [ Links ]
30. Botto L, Moorec C, Khoury M, Erickson J. Medical progress: neural tube defectes. N Engl J Med 1999;341:1509-19. [ Links ]
31. Oytazana F. Mielomeningocele: del neurocirujano al pediatra. Pediatría al día 2001;17:89-96. [ Links ]
32. Meuli-Simmen C, Meuli M, Adzick S, Harrison M. Latissimus dorsi flap procedures to cover myelomeningocele in utero: a feasibility study in human fetuses. J pediatr Surg 1997;32:1154-6. [ Links ]
33. Brun J, Coritza E, Mazzi E. Malformaciones frecuentes del tubo neural. En: Mazzi E, Sandóval O, eds. Perinatología. La Paz: Elite impresiones; 2002.p.643-52. [ Links ]
34. Mazzi E. Malformaciones frecuentes del tubo neural. En: Aranda E, Tamayo L, Sandoval O, Mazzi E, Bartos A, Peñaranda RM, Quiroga C. Texto de la catedra de pediatría. La Paz: Elite impresiones; 2003.p.370-2. [ Links ]
35. Voronstova I, Rojas A, Cervantes A. Defectos del cierre del tubo neural: mecanismos y prevención. Bol Med Hosp. Infant Mex 2001;58:48-59. [ Links ]
36. Meuli M, Meuli-Simmen C, Yingling C, Hutchins G, Timmel G, Harrison M, Adzick S. In utero repair of experimental myelomeningocele save neurological funtions at birth. J Pediatr Surg 1996;31;397-402. [ Links ] ]]>
