COMUNICACION BREVE
Diagnóstico de las enfermedades alérgicas
Evaluation of allergic diseases
Drs.: Alfredo Mendoza Amatller*, Samara Gorena Antezana**
* Pediatra Alergólogo. Jefe del Servicio de Emergencias, Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga U". La Paz Bolivia
** Médico Pediatra. La Paz - Bolivia
El diagnóstico de las enfermedades alérgicas se basa en la historia clínica, en los resultados de las pruebas cutáneas o de las pruebas de radioalergoabsorción (RAST) que en determinadas ocasiones se complementan con un estudio terapéutico de eliminar el alergeno sospechoso o con pruebas de provocación en el órgano diana, esta revisión se ocupará del diagnóstico de la alergia mediada por Ig E siendo importante definir dos términos:
Historia clínica
Esta debe permitir establecer la frecuencia y gravedad de los síntomas así como cuál es el síntoma dominante, de la misma manera debe hacer referencia si los síntomas son estacionales o continuos o si tienen algún factor ocupacional. Determinados aspectos recogidos en la historia clínica pueden poner de relieve si la principal causa de los síntomas son factores alérgicos o no alérgicos; por lo general los síntomas inducidos por un alergeno requieren un período de sensibilización, pueden aparecer tras la exposición a concentraciones muy pequeñas del alergeno y sólo afectar a un determinado porcentaje de los individuos expuestos y sensibilizados; los síntomas pueden aparecer rápidamente (al cabo de unos minutos a 1-2 horas) o tardíamente (4 - 24 horas); por el contrario, los factores irritantes tienden a provocar síntomas desde la primera exposición, se requieren elevadas concentraciones del alergeno y afectan a casi todos los expuestos en mayor o menor medida.
Es importante valorar el impacto de los síntomas alérgicos sobre la calidad de vida del paciente (pérdida de días de escuela), interferencia en las actividades (deportes y aficiones) y alteraciones del sueño.
Siempre debe establecerse una historia personal y familiar de asma, rinitis, eczema, alergia alimentaria o reacciones adversas a fármacos; debería recogerse información sobre los posibles alergenos existentes en el domicilio, incluyendo detalles sobre mascotas de pelo, alfombras, calefacción, habitaciones con humedad, etc. Debería interrogarse sobre la influencia de algún tratamiento realizado previamente, es decir, eficacia, reacciones adversas, cumplimiento y dudas del paciente con respecto al tratamiento.
Un caso especial lo constituye la alergia alimentaria, cuyo diagnóstico correcto depende en gran medida de una buena historia clínica, debe establecerse una clara asociación entre la ingesta (o contacto) del alimento y la aparición de los síntomas, en niños los alimentos que más frecuentemente suelen provocar síntomas son el pescado, mariscos, frutas, maníes, nueces, etc.; las reacciones inducidas por los alimentos no medidas por Ig E, pueden aparecer tras la ingesta de conservantes, como salicilatos, benzoatos y tartrazina, los productos más comunes como salsas, jamón, salame, jugos de frutas con colorantes, y confituras contienen conservantes.
Finalmente se debe destacar que existen reacciones cruzadas entre alergenos inhalantes y alimentos, el ejemplo más típico es el síndrome de alergia oral en los pacientes con alergia al polen del pino con prurito oral e inflamación labial al comer manzanas y frutas con semilla (ciruela, durazno, etc.), estas reacciones no suelen ser graves, tolerándose adecuadamente las frutas cocidas, lo cual indica la naturaleza lábil de los alergenos implicados.
]]> Examen físico
Deberá abarcar el aspecto general, establecer si existe una falla del crecimiento, la inspección cutánea, incluyendo la piel cabelluda, uñas y mucosa oral; se buscará algún indicio de reacciones adversas a los corticoides.
La exploración externa de la nariz revela en raras ocasiones un pliegue cutáneo transversal, la inspección interna de la mucosa nasal en pacientes alérgicos sintomáticos en el momento de la explotación puede demostrar la típica imagen de una mucosa pálida, inflamada, acuosa y azulada, asimismo debería realizarse una inspección ocular y debería examinarse la faringe.
Se debería realizar un minucioso examen a nivel del tórax en busca de deformidades, dificultad respiratoria y la presencia, en la auscultación, de sobreagregados.
Pruebas cutáneas de escarificación (prick test)
Constituyen actualmente el método preferido para la detección de la alergia Ig E mediada, aportan una importante información objetiva, generalmente pueden ser realizadas en pacientes de toda edad, confirman la hipersensibilidad a una amplia variedad de alergenos y constituyen el método de tamizaje más conveniente y específico para la detección de anticuerpos Ig E, pero que sin embargo no son necesariamente diagnósticas debido a que siempre deben tener correlación con la historia clínica del paciente.
El año 1979 se describió el método utilizado hasta nuestros días en el cual se utiliza una lanceta con topes romos a los dos lados para que sólo la punta penetre en la piel, esta lanceta debe ser presionada y mantenida formando un ángulo de 90 con la superficie cutánea a través de la gota del extracto utilizado.
La fiabilidad de los extractos utilizados en las pruebas cutáneas dependerá si contienen las concentraciones adecuadas de los principales determinantes alergénicos, todos los extractos deberán mantenerse entre 4 y 8°C para evitar la pérdida de potencia. Para lograr un resultado óptimo e interpretación adecuada del prick test se requiere entrenamiento y preparación. En la práctica, para su realización se debe indicar al paciente que no ingiera antihistamínicos al menos 48-72 horas antes, los corticoides no inhiben de forma significativa las pruebas cutáneas; la prueba se puede realizar en la cara flexora del antebrazo o en la espalda utilizando lancetas estériles monouso, el procedimiento debería ser indoloro y sin hemorragia; la roncha que aparece en la piel se mide después de 8 20 minutos valorando la media del diámetro más largo y el diámetro octogonal, es decir el diámetro a los 90° del punto medio del diámetro más largo, los resultados se comparan con el control negativo (suero fisiológico); una prueba es considerada positiva si supera en 2 mm. al control negativo. La lista habitual del prick test incluiría los ácaros del polvo doméstico, el pelo de gato y perro, hongos, pólenes (abedul, mezcla de árboles, pasto o mezcla de césped y malezas), así como controles positivo y negativo.
El prick test, con extractos estandarizados es especialmente sensible y segura frente a los alergenos inhalantes, es más sensible que la determinación de Ig E específica en suero; sin embargo la eficacia en el diagnóstico de la alergia alimentaria es muy desigual según los distintos grupos de alimentos, actualmente es muy útil en la sensibilización a frutos secos, proteínas de pescado, fracciones de leche y clara de huevo aunque también se ha demostrado que el prick test con alimentos frescos es más sensible y específico que los extractos alergénicos en los casos de algunas frutas frescas y huevo.
]]> El prick test se emplea también en otras reacciones Ig E mediadas: alergia al veneno de himenópteros, diagnóstico de hipersensibilidad a los betalactámicos y otros fármacos de peso molecular elevado que pueden actuar como antígenos completos (insulina). El empleo del prick test en reacciones a aditivos, contrastes yodados, vitaminas, etc y en otras reacciones independientes de Ig E carece de fundamento.A pesar de constituir una prueba segura, existen raros casos de reacciones adversas severas que generalmente están relacionadas con: pruebas intracutáneas sin prick test previo, utilización de alergenos que previamente han causado anafilaxia o por un número excesivo de prick test.
Determinación de la Ig E total
Se correlaciona con la alergia de un modo genérico, la mitad de los pacientes con alergia Ig E mediada tendrán una Ig E total en un rango normal, de forma que el valor predictivo de la prueba es bastante limitado; también es discutible que el aumento de la concentración de la Ig E en el cordón umbilical tenga algún valor pronóstico, ya que en determinadas enfermedades incluidas las parasitosis, se asocian con concentraciones elevadas.
Determinación plasmática de la Ig E específica
Se realiza mediante radioinmunoanálisis (RIA), ensayoinmunoenzimático (ELISA) o métodos de quimioluminiscencia (solo en laboratorios de investigación). La mejor prueba es la técnica de radioalergoabsorción (RAST), que consiste en la unión del alergeno a tubos en una placa específica, pudiendo investigarse cualquier número o variedad de alergenos. Se añade una pequeña muestra del suero del paciente y la Ig E específica para un determinado alergeno, después de un lavado se adiciona el anti-Ig E marcado radioactivamente y después de una determinado tiempo de incubación se procede a la medición de la radioactividad.
Las pruebas de detección de Ig E específica in vitro deberían realizarse en aquellos pacientes quienes presentan dermatografismo severo, ictiosis o eczema generalizado; en aquellos que no pueden suspender el tratamiento farmacológico con antihistamínicos o en quienes la historia clínica sugiera un alto riesgo de anafilaxia. Por el contrario, debido a que las pruebas para anticuerpos Ig E específicos hacia la penicilina, no presentan valores predictivos negativos, no deben ser utilizados para determinar si existe una alergia a la penicilina.
En las alergias respiratorias, la sensibilidad del RAST es del 60 80%, con una especificidad superior al prick test, por consiguiente, el RAST no es la técnica más adecuada para seleccionar el número total de pacientes sensibles al alergeno, pero si el RAST es positivo, la mayoría de los pacientes serán sensibles al alergeno, lo que supone una elevada especificidad. En el cuadro #1, se comparan las ventajas del prick test y del RAST.
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Pruebas de provocación
Se reservan generalmente para el diagnóstico de alergias alimentarias, para los casos de difícil diagnóstico y cuando existen diferencias significativas entre la historia clínica y los resultados de las pruebas objetivas.
Valoración de la hipersensibilidad
A diferencia de las pruebas de provocación con el alergeno, pueden ser más útiles en el diagnóstico clínico habitual de algunos pacientes, ejemplos de ello son el establecimiento de las causas físicas de urticaria utilizando la aplicación local de hielo, calor, presión o luz ultravioleta; la prueba de inhalación de histamina o metacolina para definir la hipersensibilidad inespecífica de la vía aérea o para identificar a pacientes con asma cuando la función basal pulmonar es normal y no existe una respuesta inmediata a los broncodilatadores.
Otras Pruebas para determinar alergia
La investigación de la alergia también puede realizarse valorando la liberación de histamina de los basófilos tras añadir el extracto alergénico; mediante la prueba de transformación de linfocitos en la que se mide la reacción de los linfocitos en cuanto a la incorporación de timidina tritiada a la exposición a alergenos y finalmente mediante técnicas in vitro para la detección de mediadores de las reacciones de hipersensibilidad y de la inflamación en general, entre estas destacan la determinación de triptasa y de la proteína catiónica del eosinófilo.
]]> Para el diagnóstico de la alergia célulo-mediada se pueden realizar las pruebas epicutáneas (patch test), las cuales son generalmente utilizadas en el diagnóstico de la dermatitis de contacto. Rutinariamente se utilizan aproximadamente 20 a 30 antígenos los cuales podrían identificar el agente causal en 50 - 70% de los casos; usualmente se realiza a nivel del dorso o brazo (dependiendo del número de alergenos), el parche es removido al cabo de 48 horas cuando se realiza una primera lectura, efectuando una adicional al cabo de 7 días; la positividad de la prueba se traduce en el enrojecimiento y formación de un habón a nivel del alergeno aplicado.Finalmente debemos mencionar que existen también muchas pruebas "diagnósticas" no verificadas y en algunos casos de probada inutilidad que por lo tanto no están recomendadas, entre estas se mencionan:
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