RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA*

Schlager TA. Infect Dis Clin North Am 2003;17:353-65.

* Compiladores: Drs. Ricardo Arteaga Bonilla y Ricardo Arteaga Michel

En la ITU se cree que los agentes bacterianos ingresan por la uretra. Las bacterias residentes del tracto gastrointestinal colonizan la mucosa periuretral, posteriormente ascienden hacia la vejiga y a través de los ureteros hasta el riñón. El vínculo entre la flora colónica e infección del tracto urinario es soportado por dos teorías.

Teoría de la prevalencia: hace mención que las cepas de E. coli que causan ITU son seleccionadas debido a la alta prevalencia en la flora fecal; esta teoría adquiere peso debido a que las E. coli aisladas en pielonefritis en huéspedes normales, fueron cepas dominantes en heces antes de la infección.

Teoría de la patogenicidad: de acuerdo a esta el movimiento de E. coli colónica al tracto urinario es determinado por la presencia ó ausencia de factores de virulencia; esta teoría es soportada por la alta frecuencia de factores de virulencia como adesinas expresadas por E. coli aisladas de ITU y comparadas con E. coli de las muestras fecales. Un investigador (Wold AE) propone una combinación de estas dos teorías, demostrando que el factor de virulencia adesina P incrementa la persistencia de cepas de E. coli fecal en mujeres con bacteriuria asintomática e ITU.

Existen factores que alteran la defensa del huésped, tal el caso de la obstrucción de la vía urinaria con urostasis, alteraciones en el vaciamiento urinario, constipación y anormalidades anatómicas como vejiga neurogénica.

Manifestaciones clínicas

Los niños pequeños con ITU generalmente no presentan síntomas específicos y el examen físico es de valor limitado. Un estudio desarrollado por Smellie JM documentó que los síntomas de infección en 200 niños (3 días a 12 años) dependían de la edad; los síntomas más comunes en menores de dos años fueron falla en el crecimiento, problemas alimentarios, vómitos y fiebre. En niños de dos a cinco años la fiebre y dolor abdominal fueron los síntomas predominantes, y después de los cinco años los síntomas clásicos de ITU (fiebre, disuria, urgencia y dolor en ángulo costovertebral) casi siempre se encuentran presentes.

Diagnóstico

El cultivo de orina es imprescindible para documentar ITU sobre todo en niños pequeños; la muestra puede ser obtenida por punción vesical suprapúbica, cateterización uretral, mediante bolsa colectora ó chorro medio. El espécimen debe ser procesado inmediatamente y si esto no es posible refrigerar a 4° C y procesar dentro de las 24 horas. El cultivo cuantitativo resulta ser el método más conveniente; después de incubar en platos de agar a 37 C y por espacio de 24 horas se debe practicar el conteo de unidades formadoras de colonias (ver cuadro de criterio diagnóstico).

El examen general de orina es útil para el diagnóstico; el estudio del sedimento urinario debe incluir recuento de celular y tinción Gram, mismos que tienen alta sensibilidad y especificidad para detectar ITU. La microscopía estándar no es confiable para excluir ITU en niños pequeños (60 a 70% de sensibilidad comparado con el cultivo).

La localización de la infección en riñón ó vejiga, basados en la presentación clínica no es suficientemente segura para prescribir el manejo. Pacientes con fiebre y dolor en ángulo costovertebral se presume cursan con pielonefritis hasta probar lo contrario, pero más del 25% de los niños sin síntomas de pielonefritis tienen bacteriuria renal basada sobre la cateterización uretral ó prueba del vaciamiento vesical. La cintigrafía renal empleando tecnecio-99 m ácido dimercaptosuccínico puede sugerir pielonefritis aguda, al observarse áreas de captación cortical disminuida, focal o difusa.

Las metas del manejo son (1) diagnóstico precoz de padecimientos concomitantes como bacteremia ó meningitis, particularmente en menores de dos meses de vida; (2) prevención de la enfermedad renal progresiva erradicando el patógeno bacteriano, identificando anormalidades del tracto urinario y previniendo recurrencias; y (3) resolver los síntomas agudos de la infección. El retraso terapéutico incrementa el riesgo de cicatriz renal. La hospitalización del paciente esta indicada en menores de cinco años con ITU y compromiso sistémico; en tanto aquellos que toleren adecuadamente los antimicrobianos por vía oral deben ser tratados en forma ambulatoria.

La elección antibiótica inicial se basa en el conocimiento de los agentes bacterianos predominantes en cada grupo etareo, patrón de sensibilidad conocido en un área determinada, estado clínico del paciente y oportunidad para el seguimiento durante la terapia. En las primeras ocho semanas de vida prescribir el tratamiento por vía intravenosa contra Streptococcus Grupo B y enterobacterias, guiados por el resultado del cultivo de líquido cefalorraquídeo y hemocultivos; en general se recomienda de 7 a 14 días de terapia.

En niños con buena apariencia física puede implementarse por vía oral trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) ó cefalosporinas. La nitrofurantoina esta indicada sólo en cistitis y no en pacientes febriles, en quienes se sospecha compromiso renal. Dagan y col. recomienda ceftriaxona ó gentamicina en niños con intolerancia oral. La vía intravenosa esta indicada en pacientes en quienes fracasó la terapia oral y continúan febriles. Los datos de resistencia antimicrobiana en cepas de E. coli uropatógenas son limitados en pacientes pediátricos. Un estudio entre 967 niños con ITU por E. coli reveló que 30% de 1636 aislamientos fueron resistentes a TMP-SMX y el riesgo estuvo asociado a la edad, múltiples admisiones hospitalarias y terapia antimicrobiana previa mayor a cuatro semanas en los últimos seis meses.

Imagenología

Los estudios de imágenes están indicados en niños ó niñas menores de tres a cinco años de edad con cultivo de orina positivo; también se indican en niñas escolares ó adolescentes con pielonefritis recurrente ó hipertensión arterial. Las pruebas son útiles para identificar en forma temprana anomalías congénitas ó adquiridas del tracto urinario (cicatriz renal, obstrucción, hidronefrosis, reflujo, displasia renal) para su futura corrección. Los estudios actualmente disponibles son el ultrasonido para definir la estructura renal y detectar dilataciones del sistema colector y la cistografía (cistouretrograma de vaciamiento ó cistograma radionucleótido) para detectar la presencia y grado de reflujo. Vanderfaeillie y col. comparó los resultados gammagráficos y de ultrasonido renal en pacientes con un primer episodio de ITU; con la cintigrafía se documentó anormalidades en 15 riñones de 14 niños, en tanto que el ultrasonido fue normal en siete de los 15 riñones que fueron anormales con la cintigrafía.

El reflujo vescicoureteral (RVU) es identificado en 30 a 70% de niños después del primer episodio de ITU. El autor destaca que los grados I y II se resuelven espontáneamente a medida que transcurre el tiempo, en tanto que en los grados III y IV la resolución espontánea es menos probable.

]]> Evolución

El 10% de los niños con ITU desarrollan cicatriz renal asociada a obstrucción, RVU, ITU recurrente y retrazo en la terapia antimicrobiana. De acuerdo a Wennerstrom y col. la cicatriz renal en los niños esta ampliamente ligada a anomalías congénitas y reflujo severo; en contraste, las niñas adquieren esta secuela debido a ITU recurrente. En un estudio longitudinal en 226 niños con RVU controlados de 10 a 35 años, 17 pacientes (7.5%) al llegar a la vida adulta, presentaron hipertensión arterial, deterioro de la función renal ó complicaciones durante el embarazo. Este y otros estudios enfatizan la importancia del seguimiento a largo plazo de los niños con cicatriz renal.

Prevención

La prevención de la recurrencia de ITU debe enfocarse en la detección y corrección de anormalidades del tracto urinario (valvas uretrales posteriores u obstrucción ureterovesical). Los pacientes con ITU recurrentes ó anomalías orgánicas se benefician con profilaxis antibacteriana; las drogas de elección son cotrimoxazol ó nitrofurantoina, y en los primeros tres meses de vida, amoxicilina a un tercio de la dosis habitual. Esta práctica se basa en un estudio de Smellie y col en 45 niños (47 episodios de ITU) con estudios radiológicos del tracto urinario normales, a quienes se les indicó dosis profilácticas de cotrimoxazol ó nitrofurantoina, comparando con un grupo quienes no recibieron antimicrobianos profilácticos. Durante los primeros 10 meses de estudio los 25 niños sometidos a profilaxis presentaron menos ITU que los 22 sin profilaxis. Este estudio concluye que los fármacos son muy efectivos en el control de las recurrencias en niños con tracto urinario normal. El artículo hace hincapié respecto a intervenciones adicionales, como mejorar la disfunción del vaciamiento vesical y el estreñimiento. Al establecer períodos regulares donde el paciente vacía completamente la vejiga, se ha visto que esta práctica disminuye el número de infecciones sintomáticas. La circuncisión en varones como medida profiláctica e ITU es controversial. Finalmente la higiene genital en mujeres con ITU recurrente, no ha demostrado disminución de las recaídas.