ARTICULO ORIGINAL
Estudio de las infecciones nosocomiales en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria"
Nosocomial infections in the Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria"
Dres: Sdenka Maury Fernández*, Héctor Mejía Salas**, Victor Hugo Velasco***
* Master en Epidemiología. La Paz
** Pediatra. Master en Epidemiología clínica. La Paz
*** Pediatra Infectólogo. Hospital Del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz
Objetivo: conocer la magnitud de las infecciones nosocomiales en el Hospital del Niño.
Diseño: estudio de cohorte prospectivo, retrospectivo.
]]> Lugar: Hospital del Niño, hospital de tercer nivel de la ciudad de La Paz, Bolivia.Participantes: durante el estudio retrospectivo, participaron 110 pacientes con infección intrahospitalaria y 1761 sin infección nosocomial. En el estudio prospectivo 11 pacientes con infección nosocomial y 38 sin infección.
Intervenciones: ninguna.
Resultados: se encontró una tasa de 2.7 a 31.3 por 100 episodios (dependiendo de la fase retrospectiva y prospectiva respectivamente), las tasas más altas corresponden en ambos casos al servicio de quemados. Las infecciones nosocomiales más frecuentes fueron las de piel y partes blandas, seguidas de las heridas operatorias. Los niños menores de 5 años, inmunocomprometidos, desnutridos, con alteración de la conciencia (sometidos a múltiples procedimientos invasivos), portadores de venoclisis y sistemas urinarios cerrados tuvieron más riesgo de desarrollar infección hospitalaria. La mayoría desarrolló una sola infección y los microorganismos más frecuentes fueron la Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Escherichia coli, mismos que presentaron mayor sensibilidad a los aminoglucosidos, quinolonas y cefalosporinas de tercera generación y mayor resistencia a antibióticos beta-lactámicos.
Conclusiones: las áreas mas afectadas fueron las de atención a pacientes crónicos, con mayor promedio de días de estadía y aquellos con compromiso nutricional e inmunológico, siendo en su mayoría menores de 5 años.
Palabras Claves:
Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (2): 93-6: infección nosocomial, factores de riesgo.
Objective: to recognize the magnitude of the nosocomial infections in the hospital del Niño.
Design: cohort prospective, retrospective study.
Place: Hospital del Niño, a third-level hospital in La Paz, Bolivia.
]]> Patients: during the retrospective study 110 patients with nosocomial infections were enrolled and 1761 without nosocomial infections. In the prospective study 11 patients with nosocomial infections and 38 without infections were enrolled.Interventions: none.
Measurement of main results: we found a rate of 2.7 to 31.3 per 100 episodes (depending of the retrospective and prospective phases respectively), the highest rates in both cases were in the burn unit. The most frequent nosocomial infections were found in the skin and soft tissues followed by the surgical wounds. Children under 5 years old, immunocompromised, undernourished with altered mental status (who underwent multiple invasive procedures), patients with catheter placement and closed urinary systems have had a greater risk of developing a nosocomial infection. Most of them developed only one infection and the microorganisms more frequently isolated were the Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureous and the Escherichia coli, which were most sensitive to the aminoglycosides, quinolones and third generation cephalosporines and more resistance to the beta-lactamics and sulphonamides .
Conclusions: the most affected areas were those of chronic patients who presented the highest average hospital stay, nutritional and immunologic compromise, and most of them under 5 years of age.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (2): 93-6: nosocomial infections, risk factors.
Las infecciones nosocomiales se definen como procesos infecciosos transmisibles locales o sistémicos que se presentan después de 48 horas de internado el paciente o hasta 72 horas después del alta médica, aunque en el caso de implantes o prótesis, la infección intrahospitalaria puede presentarse un año después(1).
Los avances médicos y quirúrgicos han disminuido considerablemente la mortalidad y consecuentemente han aumentado la sobrevida de personas gravemente enfermas. El número de sujetos inmunocomprometidos se ha incrementado en los últimos años y son ellos mismos que tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones por microorganismos relativamente avirulentos, lo que ha modificado el patrón de los agentes etiológicos que predominaban en décadas pasadas dentro de los nosocomios. Entre los factores que agravan este problema se mencionan cambios ecológicos derivados del uso indiscriminado de antibióticos, responsables de la aparición de algunos organismos patógenos multiresistentes. Los programas de prevención y control bien organizados, previenen como mínimo un tercio de las infecciones intrahospitalarias(1).
En América, solo Cuba y Chile tienen un sistema de control de infecciones intrahospitalarias bien implementado y funcio-nando. En Bolivia recién en 1995 las infecciones nosocomiales adquieren verdadera importancia, registrándose en 1998 una letalidad intrahospitalaria general en el primer nivel de atención de 0.6% a 4.9%; en el segundo nivel de atención de 1.8% a 7.7% y de 3.1% a 6.5% en los centros de tercer nivel(2-6).
]]> La mayoría de los hospitales no cuenta con un programa de vigilancia y control de infecciones hospitalarias y la información epidemiológica existente proviene casi exclusivamente de instituciones privadas o centros de salud de segundo nivel, cuyas características son muy diferente.
Material y métodos
Lugar: el estudio se realizo entre enero del 2000 a octubre del 2001 en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" de la ciudad de La Paz Bolivia, institución de tercer nivel de atención médica que es el centro de referencia de la Dirección Departamental de Salud.
Participantes: fueron incluidos el 100% de los pacientes internados en los servicios de traumatología, cirugía general, quemados, terapia intensiva, infectología y pediatría general, con más de 48 horas de internación o que tuvieran un reingreso durante la primera semana entre enero del 2000 a diciembre del 2001. Para la ejecución del estudio prospectivo se involucró al 100% de los pacientes hospitalizados del 11 al 21 de octubre del 2002, en los 6 servicios antes mencionados.
Se identificaron los pacientes internados en los seis servicios de estudio para luego revisar los expedientes clínicos; al detectar una infección hospitalaria se llenó la historia clínica diseñada previamente, donde se anotaron las siguientes variables: edad, género, servicio de hospitalización, fecha de ingreso y egreso, diagnósticos de ingreso y egreso, fecha y localización de la infección, factores de riesgo asociados, tipo y resultados de los cultivos; así como antimicrobianos utilizados durante la hospitalización de cada paciente. Durante la ejecución del estudio prospectivo se procedió a la visita diaria de los pacientes con el fin de buscar los indicadores de infección que se encuentran en las definiciones del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados Unidos de América. La información se recopiló mediante una entrevista con el paciente, cuando su edad y estado lo permitieron, o bien con los médicos tratantes.
Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:
Se examinaron las siguientes hipótesis:
Hipótesis de nulidad: Ho
No existe asociación entre los factores de riesgo propuestos y la ocurrencia de infección nosocomial en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".
Hipótesis alterna: HA
Al menos uno de los factores propuestos se asocia significativamente a infección nosocomial en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".
Análisis de datos: Recolectados los datos en el instrumento previamente codificado, fueron ingresados en una base de datos en formato EpiInfo. La validación del ingreso se efectuó mediante doble entrada, evitándose los errores de ingreso y/o registro.
Se aplicó la estadística descriptiva, realizando un análisis univariado de cada uno de los factores de riesgo de infección nosocomial, investigados en el Hospital del Niño, empleando el programa de Análisis Epi-Info.
Siendo un estudio de cohorte se obtuvo como medidas de asociación los riesgos relativos, riesgo atribuible y riesgo atribuible poblacional.
]]> Resultados
En los dos años de estudio retrospectivo se presentaron 127 episodios de infección nosocomial, con lo que se obtuvo una tasa de 2.7 episodios por cada 100 egresos. La tasa más alta fue en el servicio de quemados con 22 infecciones por egreso.
Durante el estudio prospectivo se identificaron 21 episodios de infección intrahospitalaria, obteniéndose una tasa de 31.3 episodios por cada 100 egresos. Encontrándose la tasa más alta en el servicio de quemados con 144.4 infecciones por 100 egresos, seguida de la de traumatología con 22.2 y de pediatría general con 16.6.
Del total de niños afectados durante las dos fases de estudio el 53% a 64% eran varones y 47% a 36% mujeres respectivamente. Más del 45% de los niños tenían edades comprendidas entre 1 mes y 5 años. Encontrándose que el riesgo de infección nosocomial en niños menores de 5 años es RR=1.11 ( IC95% 0.077 1.59) a 63% más que los mayores de 5 años.
Entre el 2000 y 2001 se presentaron 2 defunciones encontrándose un tasa de mortalidad de 1.57 por cada 100 episodios y de 0.04 por cada 100 egresos.
La estadía hospitalaria de los pacientes con infección nosocomial fue más prolongada. La población general tuvo una estadía promedio de 25.9 a 38 días, en tanto que en los pacientes infectados se incrementó de 41.6 a 61.2 días.
En los cuadros # 1 y 2, se observan los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos a los que se encontraron expuestos. Los factores más importantes en los pacientes con infección fueron inmunodeficiencia y desnutrición.
Encontrándose que el riesgo de adquirir una infección intrahospitalaria es 1.43 (IC95% 0.97 2.11) a 3.29 (IC95% 1.12 9.69) veces más en pacientes inmunodeprimidos, así como el riesgo de infecciones nosocomiales es 1.17 (IC95% 0.77 1.95) a 3.70 (IC95% 1.37 9.98) veces más en pacientes desnutridos. Dentro los factores de riesgo extrínsecos destacan los catéteres de inserción periférica y las malas condiciones ambientales y de procedimiento, encontrándose que el riesgo de infección nosocomial en pacientes con venoclisis es 1.84 veces más (IC 95% 0.55 6.10).
]]> El análisis del riesgo atribuible poblacional (RAP) del factores de riesgo ambiental y de malos procedimientos nos indica que la cantidad de enfermedad que podría disminuir al mejorar ambos aspectos es de 94%.Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron:
Pseudomonas aeruginosa (37.5% ), Staphylococcus aureus (33.3%) y Escherichia coli (22.2%).
La revisión de los antibiogramas mostró que los antibióticos que presentaron mayor sensibilidad frente a los patógenos hallados fueron los aminoglucósidos (gentamicina y amikacina), seguidos de las cefalosporinas de tercera generación y quinolonas.
Discusión
No hubo diferencias significativas en cuanto al número de varones o mujeres afectados en los distintos años, tampoco se observó predominio de un tipo de infección o microorganismo por un sexo u otro, lo cual concuerda con estudios realizados previamente.(7)
Los menores de 5 años tienen mayor riesgo de desarrollar una infección nosocomial, conclusión aportada por la mayoría de los autores. La localización de la infección no estuvo influenciada por la edad.(3,6,8-9)
La mortalidad asociada a los episodios de infección en hospitales de tercer nivel es de 1.57 por 100 episodios y de 0.04 por 100 egresos, a diferencia de lo informado por otros autores.(6.10)
En el presente estudio se observó que los niños con infección nosocomial casi duplicaron los días de estadía hospitalaria, coincidiendo con otros estudios en que las infecciones intrahospitalarias duplican e incluso triplican los días de internación. Si se estima el costo cama /día, es posible estimar el enorme perjuicio económico que este tipo de infecciones ocasiona a los hospitales. (9-11)
]]> Corroborando lo encontrado en varios estudios realizados, la mayoría de los pacientes estudiados que desarrolló infección intrahospitalaria solo presentó un foco infeccioso.(1,4,9,12)A diferencia de muchos estudios, en el presente trabajo el mayor porcentaje de afectados fue encontrado en ambas fases en el servicio de quemados, probablemente relacionados a las condiciones de infraestructura y hacinamiento de este servicio.(1,4,6,8,13-14)
En nuestro estudio, las infecciones hospitalarias más frecuentes fueron en piel y partes blandas (40%), siendo Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli los microorganismos más aislados.
Debido al uso de antimicrobianos de amplio espectro, las bacterias Gram negativas, particularmente la Escherichia coli han disminuido su prevalencia, al mismo tiempo que los microorganismo Gram positivos aumentaron en frecuencia. Esos datos concuerdan con los de este estudio.(12)
Las infecciones originadas por hongos son cada vez más importantes como causa de morbilidad y mortalidad hospitalaria. Según los datos del presente estudio Candida albicans mostró significativo incremento como causa de infección en pacientes inmunocomprometidos.
En relación a los resultados obtenidos y acorde a los objetivos propuestos nuestras conclusiones son las siguientes:
Las tasas de infección nosocomial encontradas durante el estudio retrospectivo fueron más bajas que las informadas en otros centros hospitalarios, pero las observadas durante el estudio prospectivo son mucho más altas.(14-16)
Los servicios con mayor incidencia de infección nosocomial fueron aquellos donde se atienden pacientes inmunodeficientes y desnutridos, siendo evidente que los menores de 5 años tienen mayor riesgo de desarrollar infección intrahospitalaria.
Las malas condiciones hospitalarias, aumenta el riesgo a desarrollar una infección nosocomial.
Las infecciones en piel y partes blandas son las más frecuentes y los microorganismos más frecuentes fueron Gram negativos, sensibles a antibióticos de nueva generación y resistentes a beta-lactámicos y sulfonamidas.
]]>1. Malagon O, Hernández E. Infecciones Hospitalarias. 1 ed. Bogota: Panamericana;1995.p.48-79. [ Links ]
2. Selva C. Manual de Normas y procedimientos de aseo y limpieza en el Hospital. La Paz (Bolivia): Hospital de Clínicas; 1990. [ Links ]
3. Peñalosa Chavez C. Estudio de la Prevalencia microbiana en Infecciones Nosocomiales. Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Bioquímicas. Carrera de Bioquímica. UMSA. La Paz; 1999. [ Links ]
4. Martinez Peredo C. Flora microbiana en la UTI del IGNJ. Noviembre1998 Noviembre 1999 . Santa Cruz; 2000. [ Links ]
5. Ministerio de Salud y Prevención social. Estudio de prevalencia de infecciones hospitalarias año 2001. Santa Cruz; 2001. [ Links ]
6. Escuela de Salud Pública de la Habana. Generalidades sobre Infecciones Hospitalarias. La habana: Escuela de Salud Pública; 1999. [ Links ]
7. Ministerio de Salud. Modelo de Vigilancia para Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias. 1 ed. La Paz: 1981. [ Links ]
8. Díaz A, Arroyo G, Fuentes-Ríos V. Frecuencia de Infecciones Nosocomiales de herida quirúrgica en pacientes operados de cirugía general. Hospital General Dr. M. Gea Gonzales. México: Ministerio de Salud;2000. [ Links ]
9. Quian J, Núñez S, Moreira N. Infecciones relacionadas con catéteres venosos. Arch Pediatr Uruguay 1996; 2:7-11. [ Links ]
10. URL: http://www.sns.gov.bo. Vigilancia Epidemiológica de infecciones intrahospitalarias. [ Links ]
11. Rangel-Frausto M, Morales D, Baez R. Validación de un programa de vigilancia de infecciones nosocomiales. Salud Pública de México 1999;41:59 63. [ Links ]
12. Velasco M.J, Fernández R, Real I. Infección hospitalaria y resistencia a antimicrobianos en una unidad de cuidados intensivos de pediatría. An Esp Pediatr 1988;29:122-6. [ Links ]
13. Perez M, Cashat M, Avila C. Infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Bol Med Hosp Infant Mex 1998; 55: 341-6. [ Links ]
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15. Ibarra Colado JE, Méndez Hernández S, Cortes Castillo LF. Infecciones Hospitalarias en niños en un Hospital General. Bol Med Hosp Infant Mex 1991; 48: 820-4. [ Links ]
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