Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca
Cow´s milk allergy
Dr.: Alfredo Mendoza Amatller*
* Pediatra-alergólogo, Jefe del Servicio de Emergencias del Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga", La Paz Bolivia
La leche constituye uno de los más comunes alergenos alimentarios en niños, las proteínas contenidas en ésta son las primeras extrañas que ingiere un lactante; constituyendo ésta una de las causas de su elevada incidencia.
Se han aislado más de 25 proteínas que podrían inducir una respuesta inmune, las más importantes desde el punto de vista alérgico son: betalactoglobulina, lactoalbúmina, seroalbúmina y caseína; siendo las de mayor potencia antigénica la caseína y la betalactoglobulina.
Definición
Epidemiología
Estudios en diferentes países alrededor del mundo muestran una prevalencia en niños en el primer año de vida alrededor del 2%. En los países en los que existe una importante promoción de la lactancia materna, especialmente durante los primeros tres meses de vida, se ha observada una disminución progresiva de su incidencia; dicho fenómeno en países desarrollados, también se ha visto favorecido con la utilización de fórmulas adaptadas menos antigénicas que las normales.
Patogenia
El antígeno alimentario se pone en contacto con el enterocito en unas zonas especializadas, que reciben el nombre de "células M" que tapizan las placas de Peyer, cuando se alcanza una concentración determinada de antígeno, estimulan el sistema inmune local secretando Ig A, o bien penetran la barrera mucosa intestinal actuando sobre el sistema inmune local y sistémico, según se haya inducido o no tolerancia para ese antígeno. Los linfocitos B, presentes en las placas de Peyer, estimulados en forma repetida por el antígeno alimentario se transforman en células plasmáticas productores de inmunoglobulinas (A, G, M y E) específicas, cuyos niveles en lo que respecta a la Ig E pueden ser responsables de una reacción de hipersensibilidad que origine las manifestaciones de alergia, pudiendo aparecer síntomas digestivos, cutáneos, respiratorios o incluso choque anafiláctico. Se han mencionado varios factores que tienen un papel en la IPLV tales como: predisposición genética (antecedentes familiares de atopía), exposición precoz a la leche de vaca y duración de la lactancia materna y lesión de la mucosa intestinal (aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal que favorece el desencadenamiento del proceso alérgico). Se han reportado casos de sensibilización por vía transplacentaria, en este caso los síntomas de intolerancia aparecerán desde la primera administración de leche vacuna; también se ha reportado sensibilización mediante la lactancia materna, producida por una absorción intacta de las proteínas lácteas en el intestino de la madre y vehiculizadas por su leche.
Clínica
Los síntomas de IPLV aparecen en los primeros 6 meses de vida, con mayor frecuencia en los 3 primeros meses, sin embargo algunos autores han reportado el retraso en la edad de diagnóstico situándose entre los 6 y 18 meses con un pico a los 8 meses.
]]> Existen 3 patrones de respuesta en niños con IPLV:La reacción precoz, que se caracteriza porque la sintomatología tiene un inicio o aparición brusca (generalmente entre 1 - 45 minutos), los síntomas más frecuentes incluyen erupción morbiliforme o urticaroide, edema en labios y cara, estornudos, prurito nasal y broncoespasmo; en casos excepcionales, el síndrome puede debutar como un choque anafiláctico. Esta reacción ocurre generalmente después de la ingestión de pequeñas cantidades de leche, todos estos síntomas se relacionan con reacciones de hipersensibilidad mediada por Ig E, generalmente en estos pacientes se demuestra la presencia de Ig E específica frente a proteínas lácteas, tanto por pruebas cutáneas como por técnicas in vitro.
La reacción intermedia, se caracteriza porque los síntomas inician a desarrollarse entre 45 minutos a 20 horas después la ingesta de leche, los síntomas predominantes son vómitos y diarrea; para producir ésta reacción generalmente se requieren cantidades moderadas de leche y alrededor de un tercio de pacientes en este grupo tiene pruebas cutáneas de escarificación positivas.
La reacción tardía, se caracteriza porque los síntomas se presentan generalmente después de 20 horas de la ingesta de leche, por lo que se hace más difícil establecer una relación causa efecto. Los síntomas más frecuentes son los gastrointestinales (diarrea) y los cutáneos (eczema); este grupo de síntomas está más relacionado con una reacción de hipersensibilidad retardada, sin embargo en un 20% de los pacientes de este grupo, puede demostrarse la presencia de Ig E específica.
Existen también algunos cuadros en los hasta el momento no se ha establecido una asociación definitiva: cólico del lactante, síndrome alérgico de tensión fatiga, bronconeumopatía por hipersensibilidad a la leche vacuna, síndrome de muerte súbita del lactante, reflujo gastro-esofágico y constipación.
Diagnóstico
El diagnóstico debe basarse sobre todo en la historia clínica y las pruebas de provocación, ya que hasta el momento ninguna prueba, en forma aislada o combinada, tuvo poder diagnóstico suficiente para establecer alergia a la leche de vaca, y aunque pueden ser orientadoras, la intolerancia debe indefectiblemente confirmarse mediante el desafío oral.
La historia clínica cuidadosa es el factor más importante que sugiere una IPLV, una anamnesis detallada sobre el momento de introducción de leche, el comienzo de la sintomatología, su relación con la toma, el tipo de fórmulas utilizadas, la familiaridad para atopia y la alimentación materna durante el embarazo son los datos más importantes para nuestra orientación.
Las pruebas de eliminación provocación son fundamentales para el diagnóstico, la mejoría clínica tras la eliminación de leche vacuna en la dieta y la recaída de la sintomatología tras su reintroducción, son las condiciones mínimas que permiten establecer el diagnóstico de IPLV.
]]> La prueba de provocación debe realizarse después de un exhaustivo análisis individualizado, habitualmente una primera prueba de provocación es necesaria después de un período en el que el niño ha respondido favorablemente a la dieta de exclusión, esto con el objetivo de documentar la reacción adversa, salvo que exista un antecedente de reacción adversa grave tras la exposición a la leche (anafilaxia).Debe realizarse en un ambiente hospitalario, por personal especializado, y en un servicio que disponga de material y equipo de reanimación, las cantidades de leche vacuna utilizadas varían de unos protocolos a otros, pero se debe comenzar con cantidades tanto más pequeñas cuanto más grave fue la sintomatología inicial.
La sintomatología clínica puede presentarse dentro de las 2 horas siguientes a la prueba de provocación en el 25% de los casos, entre las 2 y 12 horas en el 42% de los casos, en el 15% entre las 12-48 horas y en el 18% después de las 48 horas de la provocación.
Sólo las reacciones mediadas por Ig E están bien caracterizadas, los factores inmunológicos que intervienen en las reacciones tardías se comprenden escasamente.
Las pruebas cutáneas demuestran la presencia de Ig E específica frente a los antígenos lácteos; se emplean extractos de lactoalbúmina, betalactoglobulina y caseína, así como también leche entera de vaca. Es un método que tienen una extraordinaria correlación con la sintomatología clínica de comienzo inmediato (94%), siendo menor con los síntomas de comienzo tardío (64%).
Las determinaciones de Ig E específica in vitro son también de gran valor para evidenciar un mecanismo inmunológico en la reacción adversa.
Recientemente se sugirió que la concentración de la proteína catiónica de eosinófilos en suero podría ser un indicador de inflamación alérgica correlacionada con los síntomas cutáneos en niños con IPLV. Asimismo se propuso que una respuesta positiva en la prueba del parche podría ser útil para establecer hipersensibilidad retardada y que, en combinación con los resultados de la prueba cutánea de escarificación incrementaría el índice de detección.
Tratamiento
El tratamiento de la IPLV se basa en la completa eliminación de productos lácteos de la dieta del paciente, siendo sustituida por lactancia materna, o por preparados comerciales disponibles (de origen vegetal, hidrolizados sean estos parciales o totales, dietas elementales o leche sin reactividad cruzada con le leche de vaca).
]]> La lactancia materna es la mejor prevención para la IPLV, idealmente en estos pacientes debería prolongarse en forma exclusiva al menos hasta los 6 meses de vida y la madre deberá seguir una dieta exenta de leche y derivados debido al paso alergénico a la leche materna.Las fórmulas de soja, no presentan reactividad cruzada con las proteínas de la leche vacuna, sin embargo esto no significa que las fórmulas de soja no son antigénicas, diversos estudios han mostrado un porcentaje de hasta 80% de niños con IPLV que desarrollan intolerancia a la soja. Sin embargo un reciente estudio clínico randomizado que tomaba en cuenta a 170 lactantes con IPLV documentada, que fueron randomizados a recibir fórmula de soja o hidrolizado total, evidenció que la fórmula de soja fue tolerada en forma adecuada por la mayoría de lactantes con IPLV, además de mostrar un raro desarrollo de alergia a la soja (documentada mediante Ig E específica).
Sin embargo las fórmulas de soja podrían ser recomendadas de elección en la IPLV solo después de los 6 meses de vida, esto debido a que no es prudente alimentar a un lactante menor de seis meses con una proteína heteróloga como es la soja cuando los síntomas son intestinales o si existen datos de prematuridad, malnutrición, enteritis virales, reflujo gastro-esofágico o enfermedades digestivas crónicas.
Las fórmulas de soja contienen fitatos que dificultan la absorción de zinc, calcio, hierro y cobre; la adición de estos nutrientes no mejora su absorción, no contienen lactosa y tienen mejor sabor que las fórmulas hidrolizadas.
La leche de vaca contiene numerosos componentes proteicos que pueden actuar como potenciales alergenos, la pasteurización (calentamiento a 75°C durante 15 segundos) no reduce su carga antigénica. El calentamiento de mayor intensidad (120° por 20 segundos) destruye la antigenicidad de la mayor parte de las proteínas solubles, pero solo reduce moderadamente la de la caseína. Para una auténtica reducción se debe recurrir a técnicas de hidrólisis enzimática y posterior ultrafiltración.
Existen dos tipos de hidrolizados proteicos: Los de alto grado de hidrólisis, conocidos también como fórmulas semielementales, se caracterizan porque han sufrido un alto grado de hidrólisis, mediante diferentes técnicas (calor, tratamiento enzimático, ultrafiltración), de manera que entre el 85% y 100% de los péptidos tienen pesos moleculares bajos, ello no garantiza la ausencia absoluta de reactividad en niños IPLV, ya que pueden estar contaminadas en mayor o menor grado por proteínas nativas que pueden causar alergia. Por esta razón a estas fórmulas se las denomina también "hipoalergénicas" haciendo referencia a su posible capacidad alérgica residual, pueden derivar de la caseína, de proteínas séricas o de caseína y proteínas séricas; todas ellas no contienen lactosa, son nutricionalmente adecuadas (el desarrollo pondoestatural es comparable con fórmulas convencionales o lactancia materna), tienen mal sabor (son rechazadas por algunos lactantes) y tienen un costo alto.
Los de bajo grado de hidrólisis, han sufrido una hidrólisis parcial de las proteínas quedando péptidos de peso molecular elevado, de forma que sólo han perdido una parte de su capacidad antigénica, se han creado para prevenir reacciones adversas a la leche en recién nacidos y lactantes pero no muestran mucha utilizada para el tratamiento de la IPLV; su probable indicación es la prevención de otras alergias en niños con alto riesgo atópico en las que la lactancia materna no sea posible.
Las dietas elementales son fórmulas a base de l-aminoácidos, dextrinomaltosa, aceite de maíz y MCT. Su capacidad sensibilizante es teóricamente nula, sin embargo su alta osmolaridad, la falta de estudios a medio o largo plazo que documenten la tasa de absorción entre los diferentes aminoácidos, vitaminas y minerales, su mal sabor y alto precio hacen que su empleo se reserve a pacientes en los que hayan fracasado las anteriores fórmulas y/o presenten malnutrición grave. Cada vez son más los casos en los que la utilización de fórmulas hidrolizadas o de soja fracasan, por lo que es creciente el número de pacientes que precisan dietas elementales. Desafortunadamente, no existen criterios para predecir si un lactante con hipersensiblidad inducida por la leche vacuna o la soja vaya o no a tolerar fórmulas hidrolizadas, por lo que debe valorarse en cada paciente el uso de dietas elementales cuando existe intolerancia a múltiples fórmulas, especialmente si coexisten eczema y enteropatía.
La leche de cabra no presenta reactividad cruzada con la leche de vaca, en algunos países ha sido tradicionalmente recomendada para pacientes con IPLV; sin embargo la leche de cabra no es nutricionalmente completa, no posee muchas vitaminas, especialmente ácido fólico, y vitaminas B6, B12, C y D, pero es rica en minerales y podría constituir una alternativa en pacientes con IPLV.
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