Síndrome antifosfolípido. A propósito de un caso
Antiphospholipid antibody syndrome. Description of one case
Dres.: Carlos Luna Valdez*, Gastón Schmidt Vacaflores**
* Pediatra. Residente Cirugía Pediátrica Hospital Materno Infantil C.N.S.
** Pediatra. Neurólogo Infantil Hospital Materno Infantil C.N.S.
Se presenta a un paciente de 7 años de edad que ingresa con cuadro de oclusión arterial desde arterial aorta abdominal hasta arterial iliacas. El síndrome Antifosfolípido se trata de una entidad bien establecida asociada a un incremento del riego trombotico en enfermedad inmuno reumatologica poco diferenciada. El mecanismo de la trombosis en complejo y multifactorial. Se trata de síndrome antifosfolído primario si no forma parte de ninguna enfermedad auto inmune, y secundaria cuando se asocia a alguna, particularmente Lupus Eritematoso Sistemico. La trombosis arterial o venosa puede ocurrir en cualquier territorio pero mas frecuentes en las extremidades. No hay consenso acerca de los requisitos para establecer el diagnostico de este síndrome, sin embargo se toma los criterios de Alarcón Segovia (1989). Según clasificación de Síndrome antifosfolípido asociado a trombosis, el tipo II involucra pacientes con arteriopatía coronaria o periférica. Las pruebas para detectar los anticuerpos antifosfolípidos son serologia para sífilis falsamente positiva, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina. Las bases para el tratamiento no están bien establecidas, las que presentan episodios de trombosis arterial o venosa el tratamiento anticoagulante se impone, sin embargo el riego de recurrencia es alto. Se han intentado también tratamiento con corticoides y inmunosupresores con alguna respuesta. Existen drogas de experimentación con resultados aun no bien establecidos.
Palabras Claves:
Rev. Soc. Bol. Ped. 2002; 41 (3): 129-133: Síndrome antifosfolípido, síndrome antifosfolípido primario, trombosis arterial.
Congenital hypothyroidism is one of the most frequent endocrinological disease in pediatrics and the most common cause of mental retardation. It is important the diagnosis thru the routine screening of neonatal TSH, because most of the newborn are asymptomatic.
]]> We describe an 11 day-old infant seen at the Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", the follow up for 5 months shows a good response to treatment.We emphasize the importance of the routine screening for the disease and the importance of the early treatment.
Keywords:
Rev. Soc. Bol. Ped. 2002; 41 (3): 129-133: Antiphospholipid antibody, antiphospholipid syndrome, arterial thrombosis.
El Síndrome Antifosfolípido se ha convertido en una entidad bien establecida, y se ha permitido conocer el perfil clínico de dicho padecimiento en población de adultos, es factible que este cuadro sea observado en niños que presenten un patrón clínico inmuno - reumatológico poco diferenciado en donde no se pueda establecer una etiología precisa que explique dichas manifestaciones.
Caso clínico
Paciente de 7 años de edad, procedente de la localidad de Coripata - Los Yungas La Paz,
Antecente de internación en Hospital Obrero #1 hace 2 años por dolor en 1er ortejo de pie izquierdo, madre indica cambios de coloración en la piel donde administraron medicamentos orales y pomadas tópicas resolución del cuadro clínico rápidamente.
Internado en fecha 17-05-01 en servicio de Ortopedia Infantil por cuadro de aproximadamente de 1 mes de evolución que se caracteriza por dolor en 1er ortejo de píe derecho, con aumento progresivo de intensidad del dolor, acompañado de cambios de coloración de la piel en dicho ortejo por lo que acude a centro hospitalario donde de decide internación.
]]> Examen físico: Mal estado nutricional P/T 1DE y mediana; T/E 2-3DE; P/E 2-3DE, cardiopulmonar clínicamente estable TA 100/60 mmHg, abdomen sin visceromegalias. Miembro inferior derecho con cambios de coloración de la piel en pie derecho tipo livedo reticulares con alteraciones tróficas, 1er ortejo de pie derecho de coloración negruzca, ulcera de aproximadamente _ centímetros en pulpejo, doloroso a la palpación. Examen vascular de extremidad inferior derecha pulso femoral (+), soplo en zona inguinal, se palpa masa tumoral (adenomegalia?) en región inguinal derecha; pulsos poplíteos, tibial posterior y pedio (-), llenado capilar lento; extremidad inferior izquierda pulsos femoral y poplíteo (+), tibial posterior y pedio (-).Ecografía doppler: Masa ocupante a nivel de arterias femorales comunes (bilateral a predominio derecho). Alteración del aspecto trifásico del sistema arterial de ambos miembros inferiores compatible con fístula arteriovenosa.
Arteriografía: Trombo importante que se inicia por debajo de ambas arterias renales, no se observan vasos dístales al trombo (Gráfico 1 y 2).
Se programa para cirugía de urgencia que es realizada en fecha 31-05-01
Hallazgos operatorios: Obstrucción parcial aortoiliaca. Obstrucción total iliaca derecha (distal). Aneurisma femoral común derecha. Esclerosis con obstrucción total de femoral superficial y distal.
Arteriografía intraoperatoria muestra femoral profunda con circulación colateral difusa. Imágenes de arteritis a radiografía.
Cirugía: Endarterectomía y dilatación aortoiliaca. Endarterectomía y trombectomía iliaca derecha no revascularización distal por posibilidad de escape de trombo principal.
]]> Se inicia anticoagulación con heparina y aspirina a dosis antiagregante plaquetario con buena evolución. Se solicitan laboratorios para determinar causa de trombosis de miembros inferiores.Exámenes de laboratorio: Hemograma: GR 4'700.000 Hb 14,3 Hto 43 GB 5.900 S 54 L 46 Plaquetas 400.000. TP 13" activada 84.9% Pruebas de función renal. Normales.
Serología: Látex Positivo. Factor Reumatoide Positivo. ANA 7 unid (VR >10).
Determinación de HbsAg No reactivo. Inmunoglobulinas normales
Dosificación de crioglobulinas por precipitación. No reactivo. Crioglobilinas por aglutinación No reactivo. Determinación de Complejos inmunes solubles circulantes (CIC) Resultado 13% (VR 7-28%). Determinación de anticuerpos Anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) (IFI) No reactivo.
Anticuerpos antifosfolípidos (anti-cardiolipina IgM) Resultado 6 unidades MPL/ml (VR > 13U/ml positivo).
Anticuerpos antifosfolípidos (anti-cardiolipina IgG) Resultado 17 unidades GPL/ml ( VR > 12U/ml positivo).
Ecografía aorto iliaca Trombos fijos en aorta abdominal, trombos lineales en iliaca derecha.
Evolución: Paciente se dado de alta medica con tratamiento de anticoagulación con heparina, aspirina y se inicia prednisona. Lamentablemente el paciente no acudió a sus controles una vez externado. Retorna luego de 6 meses, no se le administro los medicamentos indicados en particular los esteroides, presentando necrosis del segundo, tercer y cuarto ortejos de pie izquqierdo los cuales tuvieron que ser amputados (grafico 3), le realizaron nuevo procedimiento quirúrgico (trombectomia) con lo que recupero la circulación distal, se reinicio anticoagulación, y fue externado bajo controles por consultorio externo. La evolución fue mala, llegando a presentar mayor compromiso vascular en los siguientes tres meses. Fue internado en Unidad de Terapia Intensiva por cuadro de vasculopatía generalizada llamado SINDROME CATASTROFICO, con gran compromiso general de todos los sistemas, llegando a fallecer por falla orgánica múltiple.
]]> DiscusiónDesde hace bastante tiempo se conocen ciertas condiciones clínicas asociadas a un incremento de riesgo trombótico observado en niños que presenten un patrón clínico inmuno - reumatológico poco diferenciado en donde no se pueda establecer una etiología precisa.
Patogenia de la trombosis: El mecanismo de la trombosis en el Síndrome antifosfolípido parece ser complejo y multifactorial. La lesión básica es una oclusión trombótica no inflamatoria de pequeños y grandes vasos(1). Los anticuerpos antifosfolípidos podría inducir proliferación de la íntima y la media como segundo mecanismo de oclusión(2).
Una hipótesis es que habría un desequilibrio entre prostaciclina y el tromboxano, consecuencia de acción de los anticuerpos antifosfolípidos sobre las plaquetas (incremento de producción de tromboxano A2) y sobre las células endoteliales (evitando el aumento compensatorio de prostaglandina I2)(3)(4).
Otra teoría en que los anticuerpos podrían actuar sobre anticoagulantes naturales como la proteína C y S causando inhibición de la primera, o déficit funcional de la segunda, por interferencia de la actividad de la antitrombina III, interactuando en la conversión de pre-calicreina a calicreina o bien interfiriendo la liberación de del activador endotelial del plasminógeno(5)(6)(7).
En las ultimas publicaciones se ha conferido gran importancia a la función de la anexina V, una proteína que se encuentra en el endotelio y en la placenta, produciendo que los anticuerpos antifosfolípidos interfiriera en la unión con receptores fosfolípidos, a veces con interacción de B2 glicoproteina, provocando acelerac(8)(9).
Solo un grupo de pacientes con anticuerpos antifosfolípidos, tiene mayor riesgo de trombosis debido a que sus anticuerpos antifosfolípidos son patógenos(2).
Síndrome clínico: El síndrome es denominado primario si no forma parte del cuadro clínico de alguna enfermedad auto inmune particularmente Lupus Eritematoso Sistémico (LES), y secundario si se asocia a la presencia de LES; u otra enfermedades auto inmunes.
El cuadro clínico comprende las siguientes manifestaciones:
1) Reproductiva. Aborto espontáneo recurrente; muerte fetal del segundo e inicios del tercer trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con Síndrome Antifosfolípido puede ser sobre un 90%); parto prematuro y elevaciones de alfa feto proteína en suero materno sin causa aparente en el trimestre medio.
]]> 2) Vascular. Trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero mas frecuente en las extremidades inferiores. Oclusiones en el sistema arterial se manifiestan como ataques isquemicos transitorios, amaurosis fugaz y accidentes vasculares encefálicos.3) Otras. Alteraciones de las válvulas cardiacas, pruebas de Coombs (+), livedo reticulares, migraña, ulceras en extremidades inferiores, mielopatia, corea, necrosis avascular.
Criterios de diagnóstico. No hay consenso absoluto acerca de los requisitos para establecer el diagnostico de este síndrome.
Los primeros criterios de diagnostico fueron establecidos por Harris en 1987. posteriormente en el año de 1989, Alarcón Segovia propuso otros criterios (tabla 1)(5)(11).
Clínica: El espectro clínico del síndrome antifosfolípido, varia desde una forma sub aguda, caracterizada por migrañas frecuentes, alteraciones visuales, disartria, trombosis venosa profunda y perdidas fetales recurrentes, a una forma grave, con falla cardiaca aguda asociada a enfermedad vascular, trombocitopenia severa, accidente cerebro vascular, trombosis diseminada y síndrome catastrófico(13). Los pacientes con SAAF primario y los asociados con LES tienen características clínicas y laboratorio similares, excepto que la anemia hemolítica auto inmune, la enfermedad vascular, la neutropenia, los niveles bajos de CD4 están mas frecuentes, en pacientes con SAAF y LES.
Manifestaciones trombóticas: Las oclusiones arteriales ocurren como episodios aislados, usualmente afectando a un solo vaso, sea este de cualquier tamaño o región (mesentérico, cayado aórtico, renal, retiniano, coronario, etc.) aunque predominantemente se afectan las arterias cerebrales(14)(15).
Manifestaciones cutáneas: Son bastante frecuentes y pueden ser el primer signo de SAAF(16).
La livedo reticularis es la característica más prominente. En un porcentaje de aproximadamente 35%, se encontraron anticuerpos anticelulas endoteliales, en particular una B2 glicoproteina I, que predispone a las trombosis arteriales que lleva a la oclusión de los pequeños vasos y a la necrosis, produciéndose ulceras dolorosas en los miembros inferiores que curan con una cicatriz blanca(17).
La livedo reticularis es la primera manifestación de la enfermedad y aparece mucho antes que se manifiesten los síntomas neurológicos. Es el resultado de una reducción del flujo sanguíneo de forma irregular, focal y persistente, causado por oclusión arterial.
]]> Clasificación del síndrome antifosfolipido asociado a trombosis: Los paciente pueden dividirse en uno de los siguientes grupos(15)(18):Tipo I: comprende pacientes con trombosis venosa profunda y trombo embolismo de pulmón.
Tipo II: involucra pacientes con arteriopatía coronaria o periférica (incluye trombosis de aorta y carótida).
Tipo III: involucra pacientes con trombosis retiniana o cerebro vascular.
Tipo IV: tienen manifestaciones de todos los grupos.
Pruebas para detectar los AAF:
Serología para sífilis falsamente positiva. La prueba serología estándar para detectar sífilis (VDRL) utiliza como sustrato un compuesto fosfolipídico formado por cardiolipina-colesterol-leucina. VDRL positivo con pruebas treponemicas negativas es un indicador indirecto de SAAF(19).
Anticoagulante lupico (AL). Es un grupo heterogéneo de auto anticuerpos de tipo IgG o IgM dirigido contra fosfolípidos cargados negativamente que intervienen en la coagulación. Se sospecha la presencia de AL ante la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) en 6-10 segundos con relación al control, no se corrige al agregar plasma normal lo que hace excluir el déficit de factores(20).
Anticuerpos anticardiolipina. En los últimos años ya se puede detectar de forma indirecta los anticuerpos anticardiolipina mediante RIA y por ELISA, que discriminan la naturaleza de los anticuerpos en IgG o IgM. La reciente asociación de títulos altos y moderados persistentes de IgG con los fenómenos tromboticos le confiere gran importancia a la prueba(21).
Tratamiento: Las bases del tratamiento en estos pacientes no están todavía establecidas, aun existen controversias(22). El tratamiento profiláctico en aquellas personas que tienen AAF sin manifestaciones clínicas no esta indicado, pues solo el 30% de ellos van a desarrollar el síndrome.
]]> Los episodios de trombosis arterial o venosa son indicaciones de tratamiento anticoagulante. La duración de tratamiento debe ser indicada habitualmente para dicho fenómeno trombotico, aunque otros autores sugieran que sea indefinido para prevenir recurrencias, ya que están descritas cuando se retira la anticoagulación. En casos de persistencia de fenómenos tromboticos a pesar de tratamiento con anticoagulantes, se ha recomendado el tratamiento inmunosupresor asociado(19).Desde el punto de vista de la clasificación de trombosis asociada a síndrome antifosfolípido se ha propuesto el siguiente esquema terapéutico para la fase aguda (tabla 3).
Drogas de experimentación:
Síndrome catastrófico. Es una vasculopatia aguda diseminada. Se presenta como una disfunción orgánica múltiple rápidamente progresiva, puede aparecer tras la suspensión de la anticoagulación. El diagnostico es difícil cuando el paciente debuta con éste cuadro. Debe hacerse diagnostico diferencial con sepsis, PTT y CID fundamentalmente(27)(28).
]]> El diagnóstico final del caso presentado es un Síndrome Antifosfolípido primario tipo II, según las lesiones vasculares que presentaba desde su ingreso. Esta patología no es común, y menos en edad pediátrica, pero debemos tenerla en cuenta siempre que tengamos un paciente con trombosis venosa o arterial y enfermedad inmuno - reumatológica poco claro.
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