Material y métodos
La evaluación aplicó la metodología propuesta en el documento "Lineamientos para la Encuesta de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia".
El proceso se inicio en febrero de 1999, consideró la adaptación de los instrumentos de recolección de información a la realidad boliviana.
La metodología propone la ejecución de la encuesta en tres semanas; en la primera se realizó la capacitación de encuestadores, en la segunda la visita y evaluación a los servicios de salud seleccionados y en la tercera se realizó el análisis de la información obtenida.
Para la determinación de la muestra, se consideró a los 103 servicios de salud públicos, localizados en los distritos iniciales antes mencionados, con uno o mas trabajadores de salud capacitados en AIEPI que atiendan regularmente niños. Se aplicaron dos criterios para seleccionar los servicios de salud; el primero relacionado con la accesibilidad geográfica y el segundo con la demanda promedio de niños menores de 5 años atendidos cada día. Se excluyeron servicios que no contaban con trabajadores de salud capacitados en AIEPI que atiendan niños menores de 5 años, con pobre accesibilidad por carretera (más de cuatro horas de viaje desde la sede de distrito) y con escasa demanda, ya que un elemento central fue la observación de la atención de niños menores de cinco años durante la consulta.
Una vez aplicados los criterios antes mencionados, quedaron pre-seleccionados 58 servicios de salud. Se escogieron de manera aleatoria 40. En esta muestra se incluyó un hospital por distrito.
Cada equipo de evaluación estuvo compuesto por cuatro personas y el rol de cada una fue: evaluador 1, encargado de aplicar el instrumento 1 de la encuesta, Observación de manejo de casos, cuya función fue observar y registrar el desempeño del trabajador de salud durante la consulta de cada niño; evaluador 2, encargado de aplicar el instrumento 2 de la encuesta, Entrevista de Salida a la Madre, a todas las madres o cuidadores inmediatamente después de la consulta, para verificar el grado de comprensión de las instrucciones recibidas; evaluador 3, encargado de aplicar el instrumento 3 de la encuesta, Lista de Verificación de Insumos y Suministros, para conocer la existencia de equipamiento e insumos críticos para la aplicación de la estrategia. Cumplir funciones de supervisor del equipo y de retroalimentación al equipo del servicio al final de la visita. Finalmente el evaluador 4, llamado también “Gold Standard” encargado de re-examinar al niño y ser el referente “modelo” de cada consulta realizada, aplicó el instrumento 4, Formulario de Registro del niño de 2 meses a 4 años.
Cada equipo visitó un establecimiento de salud por día.
Se elaboró una base de datos en Epi Info (versión 6.04b, WHO/ CDC), los datos obtenidos fueron vaciados diariamente durante el trabajo de campo.
]]> El primer análisis de la información, permitió elaborar un informe preliminar al finalizar la tercera semana de la evaluación.Posteriormente los resultados preliminares fueron compartidos, en varios talleres, con el personal de los Servicios Departamentales de Salud involucrados, así como con el personal operativo de los distritos.
Resultados
La evaluación se realizó durante el mes de abril de 1999 en los distritos de salud de Altiplano Valle Sur en La Paz, Valles Cruceños y Chiquitania Centro en Santa Cruz. Los cuadros 1 y 2 muestran las características generales del universo evaluado y los tipos de servicios de salud visitados. Se visitaron 36 de los 40 servicios originalmente programados.
Con los resultados obtenidos se calcularon los indicadores recomendados por el Grupo Técnico de Trabajo Interagencial de Monitoreo y Evaluación AIEPI, que incluyen 15 indicadores principales y 15 suplementarios divididos en tres áreas: habilidades en el desempeño del personal de salud (búsqueda de signos/síntomas, examen clínico y tratamiento); comunicación interpersonal y apoyo al servicio de salud (equipamiento y suministros). En el cuadro 3 se presentan los principales indicadores y los valores encontrados.
Otros resultados mostraron que la tercera parte de los niños que acudieron a la consulta lo hicieron para control de niño sano y en 2/3 de ellos se detectó enfermedades (anemia, bajo peso o enfermedad diarreica aguda).
Los trabajadores de salud entrevistados identificaron como sus principales problemas la falta de supervisión, baja demanda de atención y falta de suministros; señalaron como problemas que dificultan la referencia el rechazo por parte de los padres, la falta de dinero y de transporte como los más importantes.
]]> DiscusiónEl indicador referido a los 4 signos de peligro en general presentó un valor bajo debido a que ninguno de los niños observados tenía letargia o inconciencia y por ello la mayoría de los trabajadores de salud no consideraron la necesidad de hacer explícita la búsqueda de este signo; esto motivó la inclusión de otro indicador donde solo se contemple la búsqueda de la presencia de los otros signos de peligro (excepto letargia), que tiene un valor alto, así como la evaluación de la presencia de los tres síntomas principales (tos, diarrea y fiebre). La comparación de estos valores con los encontrados en la línea de base muestra una mejora notable como se muestra en cuadro 4.
Los indicadores sobre el examen clínico muestran valores son altos; el desempeño del trabajador de salud fue adecuado en la evaluación de la alimentación, interpretación de la curva de crecimiento y verificación del estado de vacunas.
Los indicadores de tratamiento y referencia no generaron información relevante, debido al escaso número de niños. Diez niños necesitaban antibióticos orales y a 5 se les prescribió de manera correcta. Cerca a la mitad de los niños recibió indicación de continuar con la alimentación y recibir líquidos adicionales.
En general el uso inapropiado de antibióticos fue muy bajo (7%).
Solo la quinta parte de los niños anémicos fue tratada correctamente, pero el indicador no permite apreciar con claridad los problemas que existieron con el reconocimiento del signo palidez palmar leve. El porcentaje de niños con peso bajo que fue evaluados para problemas de alimentación fue elevado.
Los indicadores relacionados a la comunicación interpersonal tuvieron valores bajos.
Entre los indicadores que tienen que ver con el apoyo del sistema de salud al desarrollo de AIEPI, una gran proporción de servicios recibió la visita de seguimiento después de la capacitación. Hasta dos terceras partes de los servicios visitados tienen todo el equipamiento y material AIEPI requeridos, pero ninguno tiene todos los medicamentos recomendados para el tratamiento. Menos de la mitad del total de los servicios visitados puede ofrecer vacunación.
Conclusiones ]]> Se observó una mejora en las habilidades clínicas del personal en comparación con la línea de base de 1997. La aplicación de la sistematización AIEPI revela que el enfoque de la consulta es integral reflejando una evidente mejora cualitativa en la atención al menor de cinco años. Este enfoque ha permitido la identificación de enfermedades no reconocidas por la madre y habitualmente tampoco identificadas por el personal que hace únicamente “control de niño sano”.
Como debilidades en el desempeño del personal evaluado se identificaron problemas con algunas clasificaciones (anemia, neumonía) y la metodología no permitió discriminar si la falla fue en la evaluación o en la conducta. Falta una mayor sistematización y práctica de la consejería en general. Se encontraron problemas en la disponibilidad de insumos, medicamentos y vacunación en servicios.
En lo que se refiere a la metodología propuesta para la evaluación anotamos que la información recogida por el “Gold standard” fue poco utilizada, por otro lado su rol puede ser asumido por otro encuestador. Utilizando los indicadores propuestos no fue posible identificar las causas específicas que provocaron errores en las clasificaciones. Algunos indicadores agrupan demasiadas variables siendo complejos en su construcción e interpretación.
Es importante buscar otra metodología para la entrevista a la madre, particularmente para conocer su grado de satisfacción.
La presente evaluación se constituye en un hito a nivel regional, al haber sido la primera prueba mundial. Las lecciones aprendidas, sobre todo en la aplicación metodológica, fueron de utilidad para los países que realizaron evaluaciones similares.
Referencias
1. Benguigui Y. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Boletín Noticias de IRA (Ultimo número), No. 33:2-5. Diciembre 1995 – Junio 1996.
2. WHO Division of Child Health and Development. Integrated management of childhood illness: conclusions. Bull World Health
Organ 1997;75 (Supl 1):119-128.
3. Bolivia, Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1998. La Paz: Instituto Nacional de Estadística;1999. [ Links ]
4. Mazzi E, Cordero D, Mejia M. Estrategia AIEPI en Bolivia. Rev Soc Bol Ped 1997;36: 106-108. [ Links ]
5. Mazzi E, Mejía M, Cordero D. AIEPI. Experiencia Nacional en Talleres para Facilitadores. Rev Soc Bol Ped 1997; 36:51-54 [ Links ]
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7. Basic Support for Institutionalizing Child Survival. Indicadores Preliminares.- Línea de Base AIEPI. Bolivia; Mayo 1997 (BASICS/USAID). [ Links ]
8. IMCI Interagency Monitoring and Evaluation Working Group. IMCI Health Facility Survey Guidelines.Geneva, Octubre 1998. (Draft). [ Links ]
9. Bolivia, Ministerio de Salud y Previsión Social, OPS, BASICS, UNICEF. Plan Nacional AIEPI. Año II de la Implementación, Fase de Expansión. La Paz: Ministerio de Salud y Previsión Social; 1998. [ Links ] ]]>