Blastocystis sp. puesta al día sobre su papel parasitario

Blastocystis sp. Update on your parasitic role

Gilberto Bastidas¹, Carlos Malave², Daniel Bastidas³

¹Doctor en Parasitología, Departamento de Salud Pública y Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, Venezuela. ²Licenciado en Ciencias Naturales, Departamento de Ciencias Pedagógicas, Facultad de Educación Universidad de Carabobo, Venezuela. ³Estudiante universitario carrera de Medicina. Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, Venezuela. *Correspondencia a: Gilberto Bastidas Correo electrónico: bastidasprotozoo@hotmail.com.

Recibido el 09 de julio de 2019.

Aceptado el 20 de agosto de 2019.

Blatocystis sp. un parásito unicelular, anaerobio y de gran variabilidad genética del intestino de animal y del ser humano de distribución mundial y el de mayor prevalencia entre las zoonosis intestinales que ha estado inmerso en controversias y revisiones por su taxonomía, características morfológicas, ciclo de vida y papel patógeno. Por tanto, el objetivo del presente escrito es la consolidación de información sobre estos y otros aspectos de Blatocystis sp. producto de la revisión de la literatura científica. Se trata de un estudio documental. Los datos encontrados fueron agrupados en 8 capítulos a saber: tipificación, comportamiento epidemiológico, ciclo de vida y morfología parasitaria, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y reflexiones finales. En esta revisión se actualizan aspectos relativos a Blatocystis sp. con el objeto de mostrar las tendencias del conocimiento sobre esta parasitosis como base esencial de las estrategias de promoción y prevención que adoptan los países contra Blatocystis sp.

Palabras claves: Blatocystis sp., enfermedad parasitaria, parásito, patogenia, zoonosis intestinales.

Abstract

Blastocystis sp. a single-celled, anaerobic parasite of great genetic variability in the intestine of animals and humans of worldwide distribution and the one with the highest prevalence among intestinal zoonoses that has been immersed in controversies and reviews due to its taxonomy, morphological characteristics, life cycle and role pathogen. Therefore, the objective of this paper is the consolidation of information on these and other aspects of Blastocystis sp. product of the review of the scientific literature. It is a documentary study. The data found were grouped into 8 chapters: typification, epidemiological behavior, life cycle and parasitic morphology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment and final reflections. In this review, aspects related to Blastocystis sp. in order to show the current trends of knowledge about this parasitism as an essential basis of the promotion and prevention strategies that countries adopt against Blastocystis sp.

Keywords: Blastocystis sp., parasitic disease, parasite, pathogenesis, intestinal zoonoses.

Blatocystis sp. un parásito unicelular y anaerobio del intestino de animal y del ser humano de distribución mundial y el de mayor prevalencia entre las zoonosis intestinales que ha estado inmerso en controversias y revisiones por su taxonomía, características morfológicas, ciclo de vida y papel patógeno, como consecuencia de su gran variabilidad genética, pues se han descrito varios genotipos de este organismo¹. En este sentido, al Blatocystis sp. se le ha incluido en el grupo de las levaduras, en protozoos cercanos a los flagelados e incluso se le ha considerado como amiba, no obstante, hoy está claramente ubicado en el Reino Chromista (por análisis molecular de las subunidades pequeñas del ARN ribosomal [SSU-rRNA] y el factor de elongación 1α); Subreino Chromobiota; Infrarreino Stramenopiles; Phylum Sarcomastigophora; subphylum Opalinata; Clase Blastocystea, Orden Blastocystida y Género Blatocystis, como único parásito humano que pertenece a este reino².

Son varios los aspectos que han generado polémica en el mundo científico en lo que respecta a Blatocystis sp. el primero su papel patógeno, mismo que se cree queda establecido con el reporte en 1987 de cuadros diarreicos en pacientes infectados con este parásito, el segundo la presencia de este parásito en el intestino que puede ser considerada como infección o colonización, este ultimo aún sin clara respuesta; también existen dudas sobre el mecanismo de transmisión, reproducción y patogenicidad de los subtipos, por tanto, la consolidación de información sobre distintos aspectos de Blatocystis sp. producto de la investigación facilita la discusión y contribuye con las estrategias de promoción y prevención de esta parasitosis³.

Metodología

Tipificación de Blatocystis sp.

Este organismo fue descrito con criterios de nomenclatura por vez primera en 1911 por Alexieff (como Blatocystis enterocola), era considerado como la forma quística de un trichomonadideo o una levadura, y en 1912 Brumpt lo detalla y le llama Blatocystis hominis, pero no fue hasta 1967 cuando Zierdt por medio de estudios ultraestructurales le clasifico como un protozoo, no obstante, Silberman empleando secuencias del ARN ribosómico sugiere la ubicación de este parásito dentro del reino Chromista y es actualmente el único parásito intestinal humano perteneciente a este reino^2,4-6.

Comportamiento epidemiológico de Blatocystis sp.

Desde inicios del siglo XX se reportan epidemias ocasionadas por Blatocystis sp., además esta parasitosis tiene distribución mundial (afecta aproximadamente a mil millones de personas en todo el mundo, con una distribución de aproximadamente 5% en los países desarrollados y de hasta 76% en los que están en vía de desarrollo), asociada su frecuencia en el ser humano con la edad, estado nutricional e inmunitario, e higiene y saneamiento ambiental, como ocurre con la mayoría de las parasitosis intestinales. La blastocistosis o enfermedad de Zierdt-Garavelli (descrita por vez primera por Phillips y Zierdt) debido a deficientes hábitos higiénicos e inmadurez del sistema inmunitario es más frecuente en niños que en adultos, en quienes practican relaciones sexuales bucoanales, y en los que padecen algún grado de inmunosupresión, por ejemplo, pacientes con HIV-SIDA, sin diferencias en la prevalencia según géneros¹⁴. Junto con Cryptosporidium sp., Giardia intestinalis y Enterocytozoon bieneusi, Blatocystis sp. es una de las zoonosis (con substancial transmisión entre animales y humanos) más importantes en la actualidad debido a su exitosa capacidad adaptativa, aunque la aparición de brotes es poco común^15,16.

Se conoce que ST4 coloniza al ser humano desde hace muy poco tiempo y quizás solamente en Europa, sin embargo, se tienen reportes de su extensión al resto del mundo, ahora bien ST1 es frecuente en poblaciones rurales de Sudamérica y África en estrecho contacto con animales, debido a su marcado carácter zoonótico, y se constituye este subtipo en el segundo con mayor prevalencia en el mundo únicamente por debajo de ST3. El ST2, ST6 y el ST7 han sido descritos en Asia y el Medio Este (Egipto, Nepal, Malsia y Japón), aunque ST2 también es encontrado en Europa con mayor prevalencia en Irlanda^{16, 19}. De ST11 a ST17 son exclusivamente observados en hospedadores animales distintos al hombre, de allí que se considere que los animales actúan como reservorio y que la transmisión zoonótica sea una forma de propagación hacia el ser humano²⁰.

Ciclo de vida y morfología parasitaria de Blatocystis sp.

Blatocystis sp. no es un organismo de vida libre, sino se encuentra asociado al microbiota intestinal animal o humana (habita en el intestino grueso), con un tamaño que varía entre 5 y 200µ y con organelos celulares comunes a los eucariotas (por ejemplo, tiene aparato de Golgi, retículo endoplásmico liso y rugoso, y membrana celular con una capa superficial con variaciones estructurales entre diferentes aislados de Blatocystis sp.). Para el metabolismo energético posee estructuras tipo mitocondrias, con ADN circular que no codifica para enzimas que participan en el metabolismo aerobio, como la citocromo-oxidasa y ATP sintasa. Este organismo carece de pared celular²¹.

  Ahora bien, las formas vacuolares por fisión binaria se dividen y evolucionan a formas ameboides y granulares (por haber sido encontradas en heces diarreicas se propone a las formas ameboide, avacuolar y multivacuolar como responsables de la patogenicidad), pero hasta el momento no se tiene información precisa de los siguientes pasajes o transiciones entre las distintas formas descritas del parásito, ni de la existencia de hospedadores intermediarios o si los animales domésticos cumplen algún papel en la transmisión, además no se ha determinado la forma definitiva de transmisión (aunque se propone a la forma quística resultante de la forma vacuolar), no obstante, se presume que la principal sea la fecal-oral, pero también se han señalado el consumo de agua o alimentos contaminados y vectores mecánicos como mecanismos de transmisión^15,22,23.

  Lo cierto es que se ha logrado la infección experimental por vía oral de animales, como las ratas, con las formas quísticas del parásito, en este sentido se señala que el prequiste derivado de las formas multivacuolar o ameboide puede por esquizogonia convertirse en quiste de pared fina o gruesa, el primero implicado en la autoinfección y el segundo en la infección a otros hospedadores^15,22,23. En la tabla 2 se indican las distintas formas parasitarias de Blatocystis sp. que denotan el carácter pleomorfico de este organismo.

Tabla 2. Formas parasitarias de Blatocystis sp.

Patogenia en la blastocistosis

Las causas por las cuales Blatocystis sp. se comporta como patógeno o comensal son: la susceptibilidad del hospedador a la infección y la patogenicidad de los subtipos (ST1 y ST3 comúnmente relacionados con el papel patógeno de Blatocystis sp), no obstante, este parásito puede ser miembro de la microbiota intestinal (asociado fundamentalmente con Rumicoccus o Prevotella) de sujetos sanos, pues se han descrito portadores asintomáticos hasta con 10 años de evolución. En este orden de ideas la diversidad de la flora intestinal, con inclusión de Blatocystis sp. en ella influye en la baja incidencia de enfermedades inflamatorias y autoinmunes, ya que, en el caso específico de Blatocystis sp. este provoca la liberación de IL-22, una interleuquina estimuladora de la producción de mucus en el intestino implicado en el alivio de los síntomas de colitis; también este organismo está comprometido en la descomposición de la celulosa y por ello involucrado en procesos metabólicos claves del hospedador^{23, 27, 28}.

Contrario a lo expuesto hasta aquí a Blatocystis sp. se le atribuye importante papel patógeno, se le señala como causante de enfermedad inflamatoria intestinal, de síndrome de intestino irritable, de bajo índice de masa corporal y de la llamada blastocistosis en referencia a un conjunto de síntomas gastrointestinales inespecíficos, para ello Blatocystis sp. podría cambiar la composición de la microbiota intestinal a favor de la infección (con afectación de especies como Ruminococcus que produce ácidos grasos de cadena corta necesarios para la respuesta inmunitaria innata y adaptativa del hospedador). También se involucran en la patogenia de este parásito su gran tamaño, la superficie irregular, el crecimiento lento y la alta carga parasitaria, en ausencia de factores de virulencia encontrados en otros como lecitinas y flagelos o roptrias^{25, 29,30}.

  Mediante la liberación de hialuronidasa el parásito Blatocystis sp. invade y coloniza la lámina propia, la submucosa y la capa muscular de la mucosa del colon, debido a que esta enzima despolimeriza el ácido hialurónico encargado del mantenimiento y estabilización de las proteínas de la matriz extracelular, con esto se pierde la integridad de la mucosa intestinal y aumenta la permeabilidad, efecto que se ve potenciado por las glicosiltransferasas que favorecen la fosforilación de la cadena ligera de miosina al activar la Rho quinasa, con la consecuente formación de fibras de actina de estrés que aumentan la contracción de las fibras de actomiosina ancladas a las uniones. La tripticasa de mastocitos también secretada por Blatocystis sp. incrementan la permeabilidad intestinal al unirse al extremo N-terminal de los receptores PAR-2 acoplados a proteína G permitiendo así la apertura de las uniones estrechas^31,32.

Asimismo a nivel de la lámina propia del intestino grueso Blatocystis sp. produce inflamación al inducir en el hospedador la liberación de interleuquinas proinflamatorias (IL-8); a la vez que sustancias segregadas por este parásito provocan apoptosis de las células del epitelio entérico; y también produce un rearreglo de los filamentos de F-actina de las uniones intercelulares de las células epiteliales del colon, se genera entonces con estos mecanismos la disrupción de la barrera intestinal y por tanto la proliferación de los patógenos^33,34.

También las hidrolasas y las cistein proteasas secretadas por Blatocystis sp. degradan las glicoproetinas del moco intestinal (producida por las células calificiformes estimulada por la IL-13 e IL-4 en la activación de la respuesta inmunitaria Th2 en defensa del hospedador) para emplearlas como nutrientes (a la vez que rompe con esa barrera protectora del intestino contra agentes infecciosos) (Poirier et al 2012). La activación de los mecanismos apoptóticos contra enterocitos infectados, como mecanismo de defensa del hospedador contra agentes infecciosos, igualmente han sido reportado con Blatocystis sp. particularmente con el subtipo ST7, pero también, la modulación de la rho quinasa por las cistein y glicosiltransferasas de Blatocystis sp. lleva a la activación de la caspasa involucrada en la apoptosis de enterocitos intestinales^39,40.

Es importante resaltar que la infección por Blatocystis sp. rara vez es única, se asocia con mucha frecuencia con otros protozoo como Endolimax nana, Giardia intestinalis y Entamoeba histolytica/dispar, incrementándose en muchos casos la severidad de la sintomatología, pues se conoce que algunos parásitos (Giardia, Entamoba, Plasmodium y Cryptosporidium) se acompañan de rotavirus y adenovirus que estimulan la respuesta inflamatoria en pro de la infección y en la persistencia parasitaria en el hospedador³⁰.

También se reporta in vitro alta proliferación de células cancerígenas inducida por algunos subtipos de Blatocystis sp., específicamente con el ST3, se cree por incremento TGF- β, citoquina del tipo Th2, y por la producción de Catepsina B, así como por la disminución de IFN-y y de la expresión de p53, también el estrés oxidativo causado por la presencia de este parásito en el intestino es determinante en la aparición de neoplasias, de allí que pueda atribuirse algún tipo de participación a Blatocystis sp. en la aparición de neoplasia gastrointestinal⁴¹.

Manifestaciones clínicas en la blastocistosis

Fue considerado como un organismo comensal o no patógeno (de presentación asintomática bajo la hipótesis de colonización por Blatocystis sp.) pero las indagaciones científicas le atribuyen una gran variedad de signos y síntomas, algunos de naturaleza inespecífica y común a otras parasitosis intestinales como: náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, malestar general, dolor y distensión abdominal, flatulencias y diarrea de tipo aguda o crónica (la sintomatología en algunos casos resulta auto resolutiva o hacerse crónica y prevalecer por meses e incluso años); otras raras o poco frecuentes como el síndrome de colon irritable, anemia por deficiencia de hierro, erupciones cutáneas, urticaria, sinovitis, angioedema y prurito palmoplantar; así como eosinofilia periférica (por activación por moléculas del parásito de células Th2 que producen interleuquina o por activación de vías del complemento), y a pesar de aislarse de sujetos con HIV/SIDA, con enfermedades oncológicas, en trasplantados, en estresados y en quienes emplean inmunosupresores no es considerado como patógeno oportunista, aunque las infecciones sintomáticas son más frecuentes en este tipo de pacientes^{3, 42}.

En las formas crónicas es evidente la gran carga parasitaria (aquellas con más de cinco formas parasitarias por campo de observación microscópica), resultando estas mayores en el síndrome de colon irritable y en la enfermedad de Crohn`s. Ahora bien para varios autores la diversidad de la sintomatología puede explicarse por las variaciones en la virulencia dependiente del subtipo de Blatocystis aislado^3,42,43.

  Diagnóstico de Blatocystis sp.

En el diagnóstico de blastocistosis se emplea el coproanálisis con muestras seriadas por lo irregular en la eliminación de las formas parasitarias (con examen directo, es decir, el estudio microscópico de heces frescas con solución salina fisiológica y con lugol), en este sentido se ha considerado que hay blastocistosis cuando se identifican más de cinco células parasitarias por campo de 40X, de formas de cuerpo central y ausencia de otros microorganismos^44,45.

También se emplea la detección de anticuerpos contra Blatocystis por métodos inmunológicos como ELISA e IFI y finalmente se usan técnicas de biología molecular para el diagnóstico, estas permiten identificar hasta subespecie^46,47.

  Tratamiento de la blastocistosis

La infección por Blatocystis sp. es autolimida y generalmente se recomienda el tratamiento con imidazolicos (como medicamentos de primera elección) cuando se han descartado otros agentes etiológicos y la sintomatología clínica persiste. Se emplea como agente imidazolico de elección el metronizadol a dosis de 20-40mg/Kg de peso/día cada 8 horas en niños y 1,5 g día cada 8 horas en adultos, igualmente puede utilizarse el secnidazol a dosis de 30mg/Kg de peso/dosis el día 0 y 15 en niños, y 2g el día 0 y 15 en adultos^{3, 48}.

  Puede emplearse también trimetroprim-sulfametoxazol a razón de 5mg/Kg/día de trimetropim y de 25mg/Kg/día de sulfametoxazol cada 12 horas por 10 días; y en adultos 160mg de trimetropim y de 800mg de sulfametoxazol cada 12 horas también por 10 días. En pacientes sin respuesta al tratamiento o inmunosuprimidos se recomienda el empleo de tres medicamentos de forma simultánea: el secnidazol a las dosis descritas; más furazolidona en el orden de 5-7mg/Kg/día por 10 días en niños, y de 100mg tres veces al día por 10 días en adultos; y nitazoxanida a razón de 7,5mg/kg/día cada 12 horas por 10 días en niños, y en adultos 500mg dos veces al día por 10 días. En el caso de fallar la terapia oral, en Europa, se recomienda la infusión colónica (enemas colónicos) con secnidazol, nitaxozanida y furazolidona^3,48.

  Asimismo, debe entenderse que a la fecha no existe un esquema terapéutico especifico para cada subtipo o grupos de subtipos de Blatocystis sp, que involucre la susceptibilidad diferencial propia, por tanto, actualmente por fallas detectadas en el tratamiento con imidazoles (Stensvold et al., 2010) se ensaya con las estatinas (inhibidores de la biosíntesis de colesterol) como complemento del metronidazol en el tratamiento de la infección por Blatocystis sp. debido a que este parásito afecta la integridad de la barrera epitelial del intestino, aumentando la permeabilidad por reorganización del epitelio de unión intestinal a través de la fosforilación de la cadena ligera de miosiona mediada por la Rho quinasa (ROCK); esto porque las estatinas protegen la integridad de la barrera epitelial por inhibición de ROCK, HMG-CoA reductasa y la cisteína proteasa. Específicamente de las estatinas como coadyuvante en el tratamiento de blastocistosis se han probado la atorvastatina y la lovastatina^39,49,50.

Blatocystis sp. es cosmopolito con amplia variación en la frecuencia de la infección y único parásito intestinal humano incluido en el reino Chromista, con importante variabilidad genética a tal punto de recomendarse el empleo de la nomenclatura Blatocystis hominis por la de Blatocystis species, sin embargo, está inmerso en controversias, algunas intensamente abordadas por la ciencia mundial, en relación con su papel patógeno, ciclo de vida, mecanismos de transmisión y reproducción.

Asimismo se reconoce el carácter patogénico de Blatocystis sp: con base al reporte de numerosas epidemias ocasionadas por este parásito desde inicio del siglo XX; con el nombramiento de la enfermedad producida por este Chormista como blastocistosis en reconocimiento a su papel patógeno; por hallazgos fisiopatológicos descritos en esta parasitosis como: su capacidad de cambiar la composición de la microbiota intestinal a su favor, su gran tamaño, crecimiento lento, superficie irregular, alta carga parasitaria, su capacidad para ocasionar la perdida de la integridad de la mucosa intestinal y aumentar la permeabilidad de la misma (incluida su capacidad para producir apoptosis), y por catálisis de reacciones metabólicas. Con base en los resultados de investigaciones se entiende que la oferta de medicamentos contribuye con la disminución del daño en el hospedador y con la reducción del riesgo de diseminación en los grupos poblacionales.

El parásito Blatocystis sp. es polimórfico al que se le atribuyen múltiples formas de multiplicación e imputan ciclos de vidas discutibles, aunque se acepta la vía fecal-oral como la forma de transmisión aún se desconoce de forma precisa los pasajes o transiciones entre distintas formas del parásito, luego de las formas ameboides y granulares. Lo cierto, y aspecto altamente importante para la salud púbica, es que a este parásito se le atribuye gran variedad de signos y síntomas algunos inespecíficos y comunes a otras parasitosis intestinales y otras raras o poco frecuentes como el síndrome de colon irritable, la anemia y las manifestaciones alérgicas, que requieren en primer caso promoción de la salud y prevención de la enfermedad y en segunda instancia diagnóstico y tratamiento especifico una vez que se produce la sintomatología, con el fin de limitar los daños económicos que producen al individuo, familia y sociedad esta parasitosis.

  Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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