Factores sociodemográficos asociados a la malnutrición del
Sociodemographic factors associated with malnutrition in elderly people from Cochabamba, Bolivia
Yercin Mamani Ortiz1, Daniel Elving Illanes Velarde1, Jenny Marcela Luizaga López1
1Unidad de Investigación en Salud Pública y Epidemiología, Instituto de Investigaciones Biomédicas e Investigación Social, Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, Bolivia.
Recibido el 23 de mayo de 2019
Aceptado el 16 de agosto de 2019
Resumen
Objetivo: analizar los patrones sociodemográficos de la malnutrición del adulto mayor en el departamento de Cochabamba, Bolivia.
Métodos: se realizó un estudio observacional, de corte transversal, con sujetos mayores de 60 años con residencia permanente en Cochabamba. Ingresaron al estudio n=7985adultos mayores, seleccionadas de manera aleatoria en 44 de 47 municipios del departamento, utilizando la metodología del mini examen nutricional para el adulto mayor sugerido por la OMS/OPS. Se recolectó información sobre factores sociodemográficos y antropométricos. Se calcularon proporciones e intervalos de confianza al 95%, se utilizó la regresión logística bivariado y multivariado para la obtención del Odds Ratio crudos y ajustados.
Resultados: el promedio de edad fue de 70,71±7,70 años y el 55,7% fueron mujeres. La prevalencia de desnutrición fue del 16,0%, 18,9% de sobrepeso y 20,7% de obesidad. Una mayor probabilidad de presentar desnutrición se asoció de manera significativa con el sexo femenino, los indígenas, aquellos sin seguro de salud y con los que residen en la zona andina. Por otro lado, se reporta una mayor probabilidad de presentar obesidad en mujeres, de 60 a 79 años, y con residencia en el área metropolitana o el trópico de Cochabamba.
Conclusión: la prevalencia de sobrepeso y obesidad es mayor que la prevalencia de desnutrición en los adultos mayores de Cochabamba; y los factores sociodemográficos afectan de manera diferente el riesgo de presentar desnutrición, por un lado y sobrepeso u obesidad por el otro.
Abstract
Objective: to analyze the sociodemographic patterns of malnutrition in the elderly from Cochabamba, Bolivia.
Methods: a cross-sectional study was conducted with elderly people over 60 years of age, and permanent residence in Cochabamba. n=7950 participants were randomly selected in 44 of 47 municipalities from Cochabamba department, using the Mini Nutritional Assessment MNA™. The sociodemographic and anthropometric information were collected. Proportions and 95% confidence intervals were calculated, bivariate and multivariate logistic regression were used to calculate crude and adjusted odds ratios.
Results: the age average was 70.71 ± 7.70 years and 55.7% were women. The prevalence of underweight was 16.0%, 18.9% of overweight and 20.7% of obesity. A higher probability to present underweight was significantly associated with the female sex, the indigenous, those without health insurance and with residence in the Andean region. On the other hand, there is a higher probability of present obesity in women, 60 to 79 years old, and with residence in the metropolitan or tropic regions from Cochabamba.
Conclusion: the prevalence of overweight and obesity is higher than underweight in the elderly population from Cochabamba; and sociodemographic factors affect differently the risk of underweight, on the one hand, and overweight or obesity on the other.
Keywords: malnutrition, underweight, obesity, risk factors, elderly, Bolivia.
Durante los últimos años se ha observado un crecimiento a nivel mundial de la población adulta mayor; este fenómeno es similar en el caso de las Américas, donde la Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que el 12% de la población tenía más de 65 años para el 2018. Aunque la proporción es menor en el caso Latino Americano (LA) con un 9%; aún mucho menor en la región andina de sud américa con un 7% al igual que el caso de Bolivia (7%)1; aparentemente relacionado con una menor esperanza de vida al nacer en nuestro país (69,8 años) como en la región andina (74,8 años), en comparación a los países de América del Norte donde la esperanza de vida promedio fue de 80,0 años para el 20181. A pesar de que la esperanza de vida al nacer en Bolivia sigue siendo la más baja de la región, se observa un crecimiento progresivo del mismo en los últimos 20 años2, con un crecimiento de casi 10 puntos en comparación a la esperanza de vida al nacer de 62,9 años estimado para el año 20002. Así mismo, se observa una clara diferencia entre varones (67,3 años) y las mujeres (72,4 años), similar al descrito para LA1.
Este crecimiento progresivo de la población adulta mayor se relaciona con el desarrollo socioeconómico y la mejora de las condiciones de salud a nivel de la región y en Bolivia3. Sin embargo, este crecimiento no implica una condición saludable de los adultos mayores; por el contrario, este grupo poblacional es considerado como grupo vulnerable desde el punto de vista socioeconómico y de salud, al verse incrementadas sus probabilidades de desarrollar comorbilidades que afecten de manera directa o indirecta su estado nutricional. En este sentido, los programas de prevención de malnutrición del adulto mayor clásicamente han sido dirigidos a prevenir la desnutrición y poco o nada se ha considerado el sobrepeso u obesidad en este grupo poblacional; sin considerar la doble carga de la malnutrición en el adulto mayor, que se asocia a un incremento de la prevalencia de enfermedades no transmisibles, la afección a su calidad de vida hasta edades avanzadas, o en su defecto una mortalidad prematura.
Una de las estrategias de prevención más populares del SSPAM y actualmente incorporadas en el SIS, es la inclusión del alimento complementario CARMELO®6 como estrategia de prevención de las carencias nutricionales del adulto mayor, la misma que se entrega de manera mensual (1 bolsa de 900 g) a todos los adultos mayores asegurados en el SSPAM8. Sin embargo, algunos estudios alertan, sobre el abuso de la misma, por la administración del complemento a adultos mayores sin una valoración nutricional previa, o en algunos casos con comorbilidades como el síndrome metabólico o diabetes mellitus de tipo 28; aspecto que no es considerado en la Guía de procedimientos para la entrega del complemento nutricional para el adulto mayor CARMELO®, mismo que enfatiza la entrega a “todas las y los adultos mayores a partir de los 60 años jubilados de instituciones públicas, privadas y no jubilados en todo el territorio nacional”6, siendo un indicador de cobertura evaluado por el Ministerio de Salud. En algunas instituciones de salud está contemplada la valoración previa a la entrega, que sin embargo se constituyen en formalidades no consideradas por los beneficiarios y a exigencia del adulto mayor, se termina proveyendo del complemento vitamínico por la existencia de una ley, a riesgo de que en futuro la disfunción glomerular sea inminente.
Ante esta situación, se evidencia la necesidad de evaluar los patrones epidemiológicos de la malnutrición del adulto mayor en nuestro medio; de manera que sirvan de base para la generación de estrategias de intervención dirigidas a reducir su prevalencia, así como su efecto en la salud y calidad de vida de este grupo poblacional. Además, esta información permitirá a los tomadores de decisiones enfocar de mejor manera la priorización de los subgrupos más vulnerables entre los adultos mayores, visibilizando las necesidades de soporte nutricional o en su defecto estrategias dirigidas a la reducción de peso; de manera que puedan modificarse los indicadores de cobertura y se mejore el manejo del estado nutricional en adultos mayores de Cochabamba y Bolivia.
El presente estudio tiene como objetivo, analizar los patrones sociodemográficos de la malnutrición del Adulto mayor en el departamento de Cochabamba, Bolivia.
Material y métodos
El presente trabajo es el primer reporte de la “Encuesta Departamental de Salud y Nutrición del Adulto Mayor” (EDESNAM), implementada de manera conjunta por el Instituto de investigaciones Biomédicas e Investigación Social de la Universidad Mayor de San Simón (IIBISMED-UMSS) y el Servicio Departamental de Salud (SEDES) del departamento de Cochabamba; uno de los nueve departamentos de Bolivia, ubicado en la parte central de la cordillera de los Andes; con una población de aproximadamente 1,8 millones para el 2012, lo que representa el 17,5% de la población nacional; subdividida en cinco macro regiones: el Valle Central o Metropolitana; el Valle Alto, el Cono Sur, el Trópico y la región Andina.
En este artículo, se presentan los resultados de uno de los subproyectos de EDESNAM, correspondientes a un estudio observacional, analítico, de corte transversal; implementada en las 5 macro regiones sociopolíticas del departamento de Cochabamba; durante el periodo comprendido entre septiembre del 2017 a septiembre del 2018.
La población que participó en el estudio comprende a los sujetos con una edad igual o superior a los 60 años; con residencia permanente en las áreas de estudio; incluyendo las poblaciones dispersas de los municipios; se excluyeron aquellos sujetos con residencia temporal al momento del levantamiento de la información, los que no brindaron su consentimiento informado y aquellas personas de las que no se pudo recabar información adecuada por la presencia de comorbilidades como demencia, secuelas de accidente cerebro vascular, etc., o la ausencia de un cuidador presente en caso de ser requerido. El tamaño de la muestra fue calculada en base a la población de adultos mayores proyectadas por el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) en base a los datos del Instituto Nacional de Estadística para el 2016 (N=177´434)9; utilizadas para la asignación poblacional para cada establecimiento de salud; incluyendo las 13 Redes de servicios de Salud de Cochabamba, con la participación de 44 de los 47 municipios del Departamento de Cochabamba, dos municipios no fueron considerados por la falta de participación de su personal de salud para el levantamiento de la información. Las unidades de muestreo definitivas fueron los hogares en los que se seleccionó a un individuo de 60 años o más. Se trabajó con una muestra representativa estratificada para cada una de las 13 coordinaciones de red y los 44 municipios participantes, con un tamaño muestral calculado de n= 7 650 sujetos; calculada en base a un porcentaje de error del 5% y un 95% de confianza y una prevalencia teórica desconocida de desnutrición y obesidad para nuestro departamento del 50%, mediante el software estadístico PASS 2008®. Durante la implementación se seleccionaron a 8760 personas, de las cuales 513 rechazaron participar de la encuesta y 262 no contaban con información completa en el formulario de registro o no se pudo recabar la información antropométrica; Ingresando en el análisis estadístico final n= 7 985 personas encuestadas.
El protocolo de recolección de la información se basó en el mini examen nutricional (Mini Nutritional Assessment MNA™) sugerido para el adulto mayor por la OMS/OPS, utilizada por el Ministerio de Salud de Bolivia10. Se incluyó un cuestionario estructurado mediante entrevistas cara a cara; con preguntas referidas a recopilar datos demográficos sobre: edad, grupo étnico, estado civil, responsables de cuidado, seguro de salud y lugar de residencia permanente; siendo excluida la variable del nivel de educación por una tasa de respuesta menor al 50% en las regiones Andina, Trópico y Valle alto. Las mediciones antropométricas (peso y talla), se realizaron utilizando instrumentos calibrados y estandarizados en los centros de atención primaria, o recolectados de la tarjeta de seguimiento del adulto mayor sobre la última visita del mes para recoger el suplemento CARMELO®, cuando la encuesta fue realizada en el hogar. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) y se clasificó a los participantes con peso insuficiente o desnutrición (IMC<22 kg/m2), normo peso (IMC=22-26,9 kg/m2), sobrepeso (IMC=27-29,9 kg/m2) y obesidad (IMC≥30 kg/m2) en base a los parámetros de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral11.
Estadística
Consideraciones Éticas
El proyecto marco para este estudio (EDESNAM) contó con la aprobación del comité de investigación interinstitucional conformado entre el SEDES-Cochabamba y el IIBISMED-UMSS. Todos los sujetos firmaron o estamparon su huella dactilar en el consentimiento informado. Se mantuvo el principio de confidencialidad tomando en cuenta la identificación personal a través de un código alfanumérico y aquellos que presentaron una o más alteraciones o condiciones de riesgo, fueron remitidos al sistema público de salud.
Resultados
Se incluyeron en el análisis 7 985 adultos mayores, de los cuales 55,7% son mujeres y 44,3% varones; el promedio de edad fue de 70,71±7,70 años; siendo similar en los varones (70,39±7,45 años) y mujeres (70,97±7,90 años).
En la tabla 1, se describe la distribución de la población en base a las variables sociodemográficas evaluadas. Se observa que el grupo etario más predominante fue el de los 60 a 69 años, con una distribución similar para ambos sexos a excepción del grupo etario de 80 a 89 años con predominancia femenina, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). El 67,5% de los adultos mayores se autoidentificaron de origen quechua y 29,0% como mestizos; siendo mayor la frecuencia de varones quechuas y mujeres mestizas, en ambos casos las diferencias por sexo fueron estadísticamente significativas (p<0,05). Casi un 60% reportaron estar casados o en unión libre, siendo mayor en varones (68,6%) con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) en comparación a las mujeres donde la frecuencia fue mayor para separadas, viudas o divorciadas (40,3%). El 77,4% reportaron vivir con su familia propia; Se observa una diferencia estadísticamente significativa por sexo para los varones que residen en albergues y las mujeres que residen con familiares en 2do o 3er grado (p<0,05); Un 13,3% reportó que viven solos, siendo mayor en varones, sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El 60,2% de los entrevistados reportaron contar con el seguro de salud público (SSPAM) y 8,8% en la Seguridad Social; 31% no contaba con ningún seguro al momento de levantamiento de la información, sin diferencias estadísticamente significativas por sexo. Del total de adultos mayores, el 57,7% residían en el área metropolitana, con una preponderancia femenina, al igual que en la región del valle alto, pero contrario al Trópico donde los varones presentaron la mayor proporción; en los 3 casos las diferencias por sexo fueron estadísticamente significativas (p<0,05). (Tabla 1)
Tabla 1. Características sociodemográfica de los participantes en el estudio
]]> En la tabla 2, se desglosa la distribución de la prevalencia de malnutrición del adulto mayor en base a las variables sociodemográficas utilizadas en este estudio, resaltando que menos de la mitad de la población adulta mayor se encontraba con normo peso (44,4%). La prevalencia de desnutrición fue del 16,0%, siendo más alta en varones (16,5%), mayores de 90 años (34,4%), de ascendencia quechua (17,2%), aquellos que reportaron ser solteros (21,4%), con residencia en albergues o asilos (31,1%), sin seguro de salud (16,9%), y los que residen en la región andina (32,7%) del departamento. El sobrepeso estuvo presente en el 18,9% de los adultos mayores; siendo la prevalencia más alta en los varones (19,4%), el grupo etario comprendido entre los 60 a 69 años (20,3%), los mestizos (21,1%) u otro grupo étnico minoritario como los descendientes o inmigrantes europeos, americanos y africanos (22%); los casados o en unión libre (19,9%), en situación de abandono (40,5%), con cobertura de salud en la seguridad social (23,4%), y aquellos que residen el área metropolitana (20,2%). La obesidad tuvo una prevalencia de 20,7%, con un patrón similar al del sobrepeso, con una prevalencia más alta en los subgrupos comprendidos por mujeres (25,4%), el grupo etario comprendido entre los 60 a 69 años (23,3%), los mestizos (24%), casados o en unión libre (22%), aquellos que viven con su propia familia (21,8%), con cobertura de salud en la seguridad social (26%), y aquellos que residen el área metropolitana (23,7%) (Tabla 2).
Tabla 2. Prevalencia de malnutrición en adultos mayores, distribuidas según variables sociodemográficas
La tabla 3, desglosa las razones de probabilidades u odds ratios bivariados o crudos y multifactoriales o ajustados, de manera separada por un lado para la desnutrición y por el otro, el sobrepeso y obesidad de manera conjunta; en ambos casos el grupo de contraste corresponde a los adultos mayores con IMC dentro del rango normal. Las probabilidades de presentar desnutrición en el modelo ajustado fueron mayores y estadísticamente significativos (p<0,05) para: los adultos mayores sin seguro de salud [OR=1,67 (IC95%: 1,24-2,26)] o con cobertura del seguro público [OR=1,46 (IC95%: 1,09-1,97)] en comparación a aquellos con cobertura de la Seguridad Social; y las personas que residen en la región del Cono Sur en comparación a la región andina. También se resalta la reducción de la probabilidad de presentar desnutrición en los grupos etarios más bajos de 60 a 69 [OR=0,45 (IC95%: 0,30-0,68)] y 70 a 79 años [OR=0,54 (IC95%: 0,36-0,82)], siendo estadísticamente significativo (p<0,05) para ambas categorías. (Tabla 3)
Tabla 3. Odds ratio crudo y ajustado de malnutrición del Adulto Mayor en Cochabamba, Bolivia
La probabilidad de presentar sobrepeso u obesidad en el modelo ajustado se incrementa en las mujeres [OR=1,79 (IC95%: 1,62-1,99)] en comparación a los varones; los grupos etarios más bajos de 60 a 69 [OR=2,14 (IC95%: 1,32-3,46)] y 70 a 79 años [OR=1,88 (IC95%: 1,16-3,04)] en comparación a los mayores de 90 años; y aquellos que viven en la región metropolitana [OR=1,36 (IC95%: 1,19-1,56)] y el trópico [OR=1,19 (IC95%: 1,00-1,43)] de Cochabamba. Por otro lado, se resalta la reducción estadísticamente significativa de la probabilidad de presentar sobrepeso y obesidad en los adultos mayores indígenas [OR=0,81 (IC95%: 0,71-0,91)] en comparación a sus pares mestizos; y aquellos sin seguro de salud [OR=0,88 (IC95%: 0,73-1,56)], o con cobertura del seguro público [OR=0,81 (IC95%: 0,68-0,97)], en comparación a aquellos que tienen cobertura de la seguridad social (Tabla 3).
Discusión
A pesar del crecimiento constante de la población adulta mayor en Cochabamba y Bolivia, las investigaciones en torno a los problemas de salud más prevalentes en este grupo etario aún son muy escasos. De manera específica, este trabajo es el primero en analizar la problemática de la malnutrición del adulto mayor a nivel departamental en Cochabamba, por lo que consideramos que nuestros resultados son de mucha importancia, no solo por la determinación su prevalencia a nivel departamental; sino también porque visibiliza los grupos vulnerables y sirve de base para el planteamiento de estrategias acordes a nuestra realidad local.
Es un hecho muy conocido el rol de las características sociodemográficas y culturales de la población en la prevalencia de malnutrición en todos los grupos poblacionales. Si bien Bolivia se caracterizan por una población mayoritariamente mestiza2, nuestros hallazgos resaltan que los adultos mayores en Cochabamba son mayoritariamente indígenas quechua hablantes, aspecto que no es considerado en la política de salud vigente 7, ni las estrategias de promoción y prevención en salud 6,13; de ahí que todos los materiales se reproducen en castellano tales como “los 10 mensajes para una mejor calidad de vida”; las Guías Alimentarias, el “arco de la alimentación del adulto mayor”13 así como las guías de preparación del alimento complementario CARMELO®6, promovidas por el Ministerio de Salud de Bolivia, contrariamente a lo que se promueve en la Política Nacional de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI)14 que enfatiza en la adecuación de las estrategia de atención, prevención y promoción de la salud a las características socioculturales de las diferentes regiones del país. Este aspecto podría reducir el impacto de las estrategias educativas de prevención vigentes y por ende requieren ser adecuadas a la realidad del contexto de regional.
El enfoque vigente de las estrategias de prevención y control de la malnutrición del adulto mayor, van dirigidos a prevenir la desnutrición y la carencia de micronutrientes. Nuestros hallazgos, muestran una prevalencia general de desnutrición en el adulto mayor fue 16%, menor a los 40% en España referidos por el documento normativo de la guía alimentaria del adulto mayor en Bolivia13 y utilizada como base para las intervenciones dirigidas a prevenir la desnutrición. También es menor a los reportados en otros estudios focalizados en establecimientos de salud como los de García en Ecuador, que reporta un 25% de bajo peso17; así como Tarqui y Col, que reportaron un 26,8% en Perú18. Por el contrario, la obesidad no es considerado como problema priorizado dentro de los programas de prevención, siendo su prevalencia muy elevada (18,9% de sobrepeso y 20,7% de Obesidad), en comparación a los reportados en Perú (21% sobrepeso y 10,6% Obesidad)18.
La probabilidad de presentar uno u otro estado de malnutrición se asocia de manera diferente con los factores sociodemográficos; es así que, una mayor probabilidad de presentar desnutrición se asoció de manera significativa con el sexo femenino, los indígenas, aquellos sin seguro de salud y con residencia en la zona andina. Estos hallazgos fueron similares a los reportados en Perú18, donde la desnutrición se vio asociada al analfabetismo, pobreza extrema, residencia en área rural, sierra o selva18. Por otro lado, se reporta una mayor probabilidad de presentar obesidad en mujeres, de 60 a 79 años, y con residencia en el área metropolitana o el trópico de Cochabamba, similares a los descritos por Tarqui, quienes la asociaron con el sexo femenino, un nivel educativos secundario , vivir en el área urbana y no ser pobre18.
A manera de conclusión, entre nuestros hallazgos se resaltan aspectos poco considerados en el planteamiento de las estrategias de prevención de la malnutrición en adultos mayores de Bolivia. En primer lugar, evidenciamos que la mayor proporción de los adultos mayores se autoidentifica como indígena quechua hablantes; en segundo lugar, resaltamos que un tercio de la población adulta mayor no cuenta con cobertura de salud; en tercer lugar, encontramos una prevalencia de sobrepeso y obesidad mayor que la prevalencia de desnutrición en este grupo poblacional; y finalmente, hallamos que los factores sociodemográficos afectan de manera diferente el riesgo de presentar desnutrición por un lado, y sobre peso u obesidad por el otro.
Agradecimientos
Este trabajo fue realizado en el marco del convenio interinstitucional entre el IIBISMED-UMSS y el SEDES-Cochabamba, contando con el apoyo efectivo del Dr. Juan Carlos Ayzama (Ex-responsable de la Unidad de Calidad y Servicios), la Lic. Claudia B. Murillo y el Lic. Ivanof Serrate (Unidad de Promoción de la Salud), a quienes agradecemos el apoyo en la coordinación de la recolección de la información. También agradecemos el apoyo de nuestro maestrante en Epidemiología Lic. Vania Olivera Quiroga, por su apoyo en la consolidación de la base de datos departamental del proyecto EDESNAM, y finalmente, agradecemos la participación activa de los estudiantes de la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón, por su colaboración en la captación de los participantes de estudio en el municipio de cercado de Cochabamba.
Subvención
El Presente estudio fue ejecutado con fondos propios del Instituto de Investigaciones Biomédicas e Investigación Social de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón (IIBISMED-UMSS).
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