Intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke in Santa Cruz Bolivia: retrospective analysis of the first 18 cases
Walter Mario Camargo Villarreal1, María Teresa Urioste Avilés2, Walter Andrés Camargo Jordán3, Sandra Ríos4, Jorge Montero5, Oscar Morales6, et al.
1Jefe del Servicio de Neurologia,Clínica Foianini. Santa Cruz, Bolivia. 2Research Fellow, Universidad de Texas, Dell Medical School, Austin Texas.3Residente de 3er. Año Neurología, Dell Seton Medical Center, Austin, Texas.4Coordinadora de UTAC, Protocolos de Salud, Clínica Foianini, Santa Cruz, Bolivia.5Jefe del Servicio de Unidad de Terapia Intensiva, Clínica Foaianini.6Jefe del Servicio de Emergencia, Clínica Foianini.*Correspondencia a: Walter Mario Camargo. Correo electrónico: drmariocamargo@gmail.com
Recibido el 03 de agosto de 2018.
]]> Aceptado el 04 de marzo de 2019.
Resumen
Objetivos: describir la experiencia en la implementación del protocolo de trombolisis i.v. en 18 pacientes con Accidente Cerebrovascular (ACV) isquémico en la Unidad de ACV de la Clínica Foianini, concretamente, entre septiembre de 2013 y julio de 2017.
Métodos: el estudio tiene un enfoque cuantitativo, tipo descriptivo y retrospectivo. Se revisó las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de ACV isquémico agudo, que fueron tratados con trombolitico intravenoso (Alteplasa) en el servicio UTAC, entre septiembre de 2013 y julio 2017 en Santa Cruz, Bolivia.
Resultados: el Tiempo Síntoma-Puerta alcanzo a 62,7 +/- 38 min, mientras que el Tiempo Puerta-Aguja fue de 53,6 +/- 15 min. y Tiempo Síntoma-Aguja 114,6 +/- 43 min. Se registraron complicaciones en 6 (33,3%). promedio de 4,6 +/- 3 días de internación en la clínica, pasando un promedio de 2,8 +/- 2 días en la Unidad de ACV. La tasa de mortalidad fue de 16,6%. Según la Escala Modficada de Rankin, tuvieron un puntaje de 0-1 mRS.
Conclusiones: el tiempo Puerta-Aguja en nuestro establecimiento fue de un promedio de 57 minutos, cumpliendo de esta forma la recomendación de la American Heart Association Guidelines 2013, la cual recalca que éste debe ser <60 min13.
Palabras claves: accidente cerebrovascular, trombólisis, isquemia cerebral.
Abstract
]]> Objective: describe the experience in the implementation of the thrombolysis intravenous protocol in eighteen patients with acute ischemic stroke in the Stroke unit from the Foianini Clinic specifically, between September of 2013 and July of 2017.Methods: the study has a quantitative, descriptive and retrospective approach. The medical record of the patients with the acute ischemic stroke diagnosis treated with intravenous thrombolytic (Alteplasa) in the UTAC service between September of 2013 and July 2017 in Santa Cruz Bolivia was revised.
Results: symptoms-Door time reached to 62.7 +/- 38 minutes. While the time Door- needle time was 53.6 +/- 15 minutes and the time symptoms- needle 114.6 +/- 3 days of internment in the clinic, passing out an average of 2.8 +/- 2 days in the stroke unit. The mortality tax was 16.6%. According to the modified Rankin Scale, it had a 0-1 mRS score.
Conclusions: the time Door-needle in our establishment was an average of 57 minutes, fulfilling in this way the recommendation of the American Heart Association Guidelines 2013, which emphasize that it has to be < 60 minutes.
Keywords: stroke, thrombolysis, brain ischemia.
El ataque cerebrovascular (ACV) constituye un enorme problema de salud pública en el mundo1, existe una rapida evolución en el tratamiento agudo del ACV, en 1995 se relizó tratamiento con trombolíticos endovenoso con Alteplasa al 5% de los pacientes con ACV y actualmente se realiza hasta el 30%5,8. No se ha encontrado publicacion de tratamiento agudo del ACV con trombolítico endovenoso, en Bolivia, por lo que decidimos publicar nuestra experiencia, para que en nuestro medio, se realicen mas tratamientos tromboliticos endovenosos.
El único estudio encontrado publicado en una revista indexada sobre la prevalencia de ACV en Bolivia, data de 1995, en el cual se observa una prevalencia de 174/100 000 con una marcada diferencia entre hombres y mujeres de 247/100 000 y 99/100 000 respectivamente14. En Ecuador, según datos publicados el 2004 en un estudio similar al de Bolivia, nos muestra una prevalencia de 638/100 000 habitantes15. En Estados Unidos el 2015 la prevalencia de ACV es de 2 700/100 0001.
La prevalencia cruda reportada en el estudio de Bolivia es notoriamente más baja que la de países con características similares y aún con otros países más desarrollados, probablemente debido a la alta tasa de fatalidad14 .
Globalmente, es la segunda causa más frecuente de muerte1. En Estados Unidos se considera la quinta causa más frecuente de fallecimiento1 y en países vecinos como Chile y Brasil se encuentra como primera causa de defunción y discapacidad a largo plazo2,3. Esta morbimortalidad tan importante genera costos muy elevados para los sistemas sanitarios.
Aproximadamente el 85% de los ACV son de origen isquemico1, siendo éste origen el principal interés del presente artículo.
]]> A partir del año 1990 se ha observado una disminución en la incidencia y mortalidad por ACV en los países desarrollados, sin embargo, en los países de medianos y bajos ingresos, no ha habido un cambio significativo12. En el año 2005, el 87% de los casos de muerte por ACV ocurrieron en estos países y en base a las proyecciones de la Organización Mundial de la Salud, en el futuro próximo se espera un aumento de estas cifras4.Desde 1996, en base al estudio NINDS rTPA Stroke Study5, se implementa el manejo estándar del ACV isquémico agudo. Con nivel de evidencia 1 A, estas guias se basan en las unidades de ACV10 y la trombolisis intravenosa con activador tisular recombinante del plasminógeno (r-TPA), con una ventana terapéutica de tres horas desde el inicio de los síntomas, decreciendo el beneficio del tratamiento con el tiempo que transcurre desde el comienzo de los síntomas hasta el inicio del tratamiento5. Este protocolo de tratamiento se asocia a un 30% de reducción de discapacidad en comparación a los pacientes con ACV isquémicos no trombolisados y 20% de reducción en mortalidad en la fase aguda5.
Las unidades de ACV son un servicio protocolizado, con un equipo multiprofesional calificado y entrenado en el manejo del ACV agudo6. Estas unidades, independientemente del uso de trombolíticos, demostraron disminuir la mortalidad, morbilidad y los costos de atención de los pacientes6.
Únicamente entre 5% a 30% de los ACV isquémicos son candidatos a fibrinolíticos intravenosos6,18. El manejo con r-TPA intravenosa (dosis 0,9 mg/kg) fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en 19955 con una ventana terapéutica de tres horas y en el 2002 por la European Medicine Agency (EMEA). La complicación más temida secundaria al uso del trombolítico es la hemorragia intracerebral sintomática, con una frecuencia estimada de 6,4%5 y una mortalidad post aproximada de 17%5. El estudio realizado por la European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS III)7 extendió la ventana terapéutica hasta 4,5 horas y mostró un aumento no significativo de sangrados sin incremento de la mortalidad. La FDA no ha aceptado la extensión de dicha ventana, aunque sí lo han hecho la Academia Americana de Neurología (AAN) y la EMEA.
En América Latina y en Bolivia en particular, existen muchas limitaciones en el campo de la salud. Un ejemplo claro es que las Unidades de ACV y trombolisis intravenosa (i.v). están sub-utilizadas e incluso en muchas ciudades su implementación aún está pendiente2 .
El centro de atencion médica privado en la ciudad de Santa Cruz-Bolivia, Clinica Foianini es una clínica de alta complejidad con actividad académica, con un total de 77 camas de internación. Su Servicio de Emergencia atiende un promedio de 30 000 personas anualmente. Los pacientes son en general personas con seguro de salud privado o sin seguro, de una posición socioeconómica media-alta.
Desde agosto de 2013 cuenta con una Unidad de ACV, que comparte las instalaciones con el Servicio de Terapia Intensiva y cuenta con tres neurólogos de turno a llamado (sin subespecialidad en Patología Neurovascular). La UTAC sigue el protocolo basado en las guías de la AHA/ASA. Todas las enfermeras, médicos residentes y médicos de planta del Servicio de Emergencia y Terapia Intensiva recibieron entrenamiento en el manejo agudo del paciente con ACV, sin embargo de los 60 profesionales que participan en el proceso, solo 6 cuentan con la Certificacion del NIHSS. En Bolivia se cuenta únicamente con Registro Sanitario de Tenecteplasa y no se cuenta con dicho Registro ni la aprobacion para el uso de Alteplasa.
El objetivo de este reporte es describir la experiencia en la implementación del protocolo de trombolisis i.v. en 18 pacientes con ACV isquémico en las condiciones sanitarias de la Clínica Foianini, concretamente en la Unidad de ACV, entre septiembre de 2013 y julio de 2017 y mostrar las dificultades encontradas en el proceso.
Para este estudio, se realizó un análisis y revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de ACV isquémico agudo, que fueron tratados con trombolitico intravenoso (Alteplasa) en el servicio UTAC, entre septiembre de 2013 y julio 2017 en Santa Cruz, Bolivia.
]]> Del universo de 100 pacientes, 18 presentaron un ACV isquémico agudo, cumplieron con los requisitos de inclusión y fueron tratados con Alteplasa intravenosa, resultando una tasa de trombolisis de 18%.La revisión de las historias clínicas fue realizada por uno de los investigadores,el cual no tiene relación con el establecimiento ni conoce a los pacientes, minimizando así algun cesgo en la recolección de datos.
El grupo incluido en el estudio se limita a aquellos pacientes que recibieron trombolitico intravenoso. (Tabla 1)
Tabla 1.- Criterios de inclusión y exclusión para la trombolisis intravenosa
Se creó una tabla con los datos demográficos de los 18 pacientes. Se recolectó información sobre los antecedentes personales de los pacientes; presión arterial y glicemia al ingreso; el tiempo síntoma-puerta, tiempo puerta-aguja y tiempo síntoma-aguja, NIHSS de ingreso y egreso; la escala modificada de Rankin a los 3 meses del alta (mRS); médico encargado; días de internación total y en UTI; adherencia al protocolo de manejo de ACV en base al estudio NINDS5 (tipo y dosis de trombolitico usado, además de vigilancia en la aparición de complicaciones posteriores al tratamiento).Los datos fueron tabulados en una tabla en Microsoft Excel 2010 y exportados para el cálculo estadístico a SPSS v22. Las variables continuas se describen con medidas de tendencia central y dispersión: Promedios +- Desviación Estándar.
La comorbilidad más prevalente fue la hipertensión arterial, encontrada en un 66,6 % de los pacientes. En la Tabla 2. se muestran las características demográficas y comorbilidad de los pacientes trombolisados, que incluye 55.5% de hombres y una edad promedio de 68,8 +/- 11 años.
Tabla 2. Características demográficas y basales de los pacientes sometidos
a trombolisis intravenosa
Se pudo evidenciar en base a los datos obtenidos en las historias, que únicamente 8 pacientes (44,4%) llegaron a la emergencia de la clínica en ambulancia.
Las características clínicas de los pacientes al ingreso y los indicadores de atención se presentan en la Tabla 3.
Tabla 3. Condición de ingreso y tiempos en la atención de pacientes
trombolizados.
La severidad del compromiso neurológico inicial fue evaluada con el NIHSS de ingreso, cuyo promedio fue de 14 +/- 7 puntos. El Tiempo Síntoma-Puerta alcanzo a 62,7 +/- 38 min, mientras que el Tiempo Puerta-Aguja fue de 53,6 +/- 15 min. y Tiempo Síntoma-Aguja 114,6 +/- 43 min.
En base a los criterios de TOAST(6), se pudo evidenciar el diagnóstico etiológico más probable en cada paciente. (Tabla 4).
Tabla 4. Clasificación TOAST(6) de subtipo de ACV isquémico agudo
Se registraron complicaciones en 6 (33,3%) pacientes. Entre estas encontramos Reoclusion, Edema Cerebral, Edema Orofaringeo (1), Shock anafiláctico (1), Hemorragia Intracraneana No sintomatica (1) y Paro cardiorespiratorio (1).
La tasa de mortalidad fue de 16,6% (3 pacientes).
Se evidenció un desvío del protocolo de atención en 7 pacientes, los cuales no recibieron la dosis recomendada de Alteplasa (0,9mg/kg).
A los tres meses de sucedido el ACV, se usó la Escala Modificada de Rankin (mRS) para evaluar la discapacidad en cada paciente. Un puntaje de 0-1 en mRS 4,5,7 es considerado como una medida de resultado favorable.
En este caso, 50% de los pacientes obtuvieron un puntaje de 0-1 en mRS mientras que el 16,6% obtuvo un puntaje entre 2-3 y 4-5 respectivamente, al igual que los pacientes fallecidos que alcanzaron un porcentaje similar ( Figura 1).
Figura 1. Resultados del control de los pacientes a los 3 meses post Trombolisis
intravenosa. Los valores de suma de los porcentajes pueden exceder 100% debido al
redondeo.
La publicación de la Ordenanza de Brasil Numero 664 (13 de abril, 2012) establece el nuevo protocolo de manejo del ACV isquémico. A partir de este hecho, la ley incorpora el rTPA Alteplasa en la lista de medicamentos provistos por el Sistema Unico de Salud3. Sin embargo según el estudio del hospital de base del Distrito Federal “Treatment of ischemic stroke with rTPA: implementation challenges in a tertiary Hospital in Brazil”, el medicamento fue usado desde mayo de 2011 en 32 pacientes con resultados favorables y semejantes a los encontrados en estudios internacionales. (SITS-MOST (2007) y CASES).
Al igual que hace 5 años atrás, en nuestro vecino país Brasil, Bolivia hasta el día de hoy no ha incorporado el rTPA Alteplasa en la lista de medicamentos aprobados por el Ministerio de Salud para el manejo del ACV isquémico agudo. Sin embargo varios hospitales privados están usando dicho medicamento siguiendo los protocolos internacionales para su empleo, tal es el caso del establecimiento analizado.
Numerosas dificultades fueron encontradas durante el proceso de implementación de la terapia con trombolitico intravenoso en centro de atencion médica privado. A continuación citamos las más relevantes:
1) Falta de Neurólogos con subespecialidad en Patología Neurovascular.
2) Falta de entrenamiento en manejo de ACV para los profesionales en salud (enfermeras, residentes, emergencistas, etc).
3) A pesar de que el proceso fue mejorando con el tiempo y la experiencia, aún falta estandarizar los procedimientos y llenado de datos relevantes.
Cabe recalcar la notoria diferencia en los resultados con la intervención realizada por los neurólogos Senior y Junior, con una tasa de mortalidad para cada grupo de 0% y 33% respectivamente. Esto sugiere una gran necesidad de mejorar el entrenamiento y formación de todo el personal encargado del servicio de la Unidad de ACV.
A pesar de las dificultades encontradas en estos años, nuestros resultados fueron alentadores y similares a muchos otros estudios de países en vías de desarrollo publicados en la literatura médica.
]]> El tiempo Puerta-Aguja en nuestro establecimiento fue de un promedio de 57 minutos, cumpliendo de esta forma la recomendación de la American Heart Association Guidelines 2013, la cual recalca que éste debe ser <60 min13. En la tabla 5.Tabla 5. Comparación de los resultados finales de nuestra experiencia con estudios clínicos similares
mostramos una comparación de nuestros resultados con estudios similares en países vecinos y estudios más grandes de países desarrollados. Todos estos artículos, incluido el nuestro, reflejan resultados con pacientes tratados en la práctica real.
En el año 2000 la zona de Cleveland, Estados Unidos, publico un articulo mostrando su experiencia con el uso de rTPA en ACV isquemico agudo16. Durante un año se atendio a un total de 3 948 pacientes con ACV isquemico en 29 centros, de los cuales unicamente el 1,8% recibio rTPA intravenoso, 13.4% presento Hemorragia intracerebral sintomatica y se evidencio desvio de protocolo en 33%16. Otro articulo fue publicado 3 anos mas tarde,luego de haber implementado un proyecto de mejora de calidad, en el cual tuvieron reuniones cada 3 meses para autoevaluarse, cada hospital debia tener y seguir un protocolo de atencion de ACV agudo en el departamento de Emergencia y hubieron frecuentes programas de educacion medica continua relacionada al manejo agudo de ACV y el uso de rTPA intravenoso17. Gracias a esta implementacion durante un ano se atendieron 1727 pacientes con ACV isquemico agudo en 9 centros (2,3 pacientes por semana en cada hospital), 2,7% recibio rTPA intravenoso, 6,4% presento Hemorragia intracerebral sintomatica y se evidecnio desvio de protocolo en 17%17.
Recomendación
Trabajar e invertir en la educación y formación de los profesionales en salud para poder aplicar los protocolos al 100%, disminuir nuestras tasas de mortalidad y mejorar la calidad de atención de cada paciente.
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