Effect of the strategy “chance for life” in the prevention and treatment children under five years with overweight/obesity
Ricardo Sevilla Paz Soldán1,a, Vanesa Vargas Flores2,b, Zalles Cueto Lourdes3,c
1Instituto de Investigaciones Biomédicas (IIBISMED), Centro de Recuperación Infantil (CRIN), Facultad de Medicina-Universidad Mayor de San Simon (UMSS). Cochabamba, Bolivia.
2Carrera de Nutrición, Facultad de Medicina -UMSS. Cochabamba, Bolivia.
3Laboratorios de Investigacion Medica (LABIMED), CRIN, Facultad de Medicina -UMSS. Cochabamba, Bolivia. ]]>
aMedico Pediatra, Nutriologo; bEgresada Carrera de Nutrición, cBioquimica.
*Correspondencia a:Ricardo Sevilla Paz Soldán. Correo electrónico: rsevillap55@hotmail.com
Recibido el 15 de octubre de 2015
Aceptado el 20 de mayo de 2016.
Resumen
Objetivo: evaluar efecto de la estrategia “CHANCE DE VIDA” (C: colores del fuego, H: horarios (reloj de día), AN: antropometría, C: plato a colores de payaso, E: estimulación (ejercicios) incluyendo en el entorno VIDA en niños con sobrepeso/ obesidad entre 6 meses y 5 años.
Métodos: se incluyeron 23 pacientes (12 niños, 11 niñas) con sobrepeso/obesidad de acuerdo a criterios de inclusión, previa toma de medidas antropométricas, ecografía del timo y muestra sanguínea para determinar glicemia y perfil lipídico, los niños fueron monitorizados a domicilio con la estrategia “CHANCE DE VIDA” por 6 meses.
Resultados: edad promedio: 27,0 ± 18,5 meses, Z score IMC: 2,6±0,83 al ingreso, a las dos semanas 2,59±0,88 (ns), cuarta semana 1,93±0,67 (p≤0,001) , 12ava semana 1,27±0,52 (p≤0,001) y 24ava semana 0,87 ± 0,52 (p≤0,001). La ingesta calórica: 1803,9±382 Kcal al ingreso, egreso: 1017,3±164,6 kcal/día (p≤0,000). El grado desarrollo psicomotor: 76,5±4,8 % al inicio, al concluir: 97,6±1,96% (p≤0,001). Las LDL fueron: 130,0±9,1 mg/dl al ingreso, egreso 91,2±5,9 mg/dl (p≤0,000), HDL: 30,9±3,2 mg/dl al ingreso,egreso: 45,0±5,9 mg/dl (p≤0,000), triglicéridos 160,4±9,1 mg/dl ingreso, egreso: 130,8±10,1 mg/dl (p≤0,000), colesterol: 179,8±5,5 mg/dl ingreso, egreso: 146,9±7,7 y la glicemia: 88,2±5,7 mg/dl al ingreso y egreso: 77,2±6,3 mg/dl. La superficie del timo: 378±64,9 mm2 ingreso, egreso: 637,7 ± 80,13mm2 (p≤0,001). Las madres 86,9 % (20) tuvieron sobrepeso/ obesidad y en 13,0 % fueron los padres, la edad promedio de estas madres: 22,6±3,4 años El promedio de IMC para las madres llego a 27,5±2,5 kg/m2 , al concluir el seguimiento: 25,3 ± 2,3 kg/m2. Se correlacionaron significativamente el IMC a las 12 semanas, instrumentos: colores del fuego, aporte de calórico, la frecuencia de alimentación , reloj de día, uso de plato de payaso (p<0,001). Incremento de LDH, pliegue cutáneo tricipital (p<0,001), la medida del timo al ingreso con LDH (p<0,01). En la relación madre-niño(a) encontramos correlaciones del aporte calórico de la madre con el del niño a las 2, 8 y 12 semanas; el timo con el PCT de la madre a las 12 semanas y aporte de calorías de la madre con el desarrollo del niño (p<0,001).
]]> Conclusiones:la estrategia "CHANCE DE VIDA" fue útil para la recuperación de niños con sobrepeso u obesidad.Palabras claves: obesidad, sobrepeso, educación en salud, prevención, conductas saludables.
Abstract
Objective: to evaluate the effect of “CHANCE FOR LIFE” (C strategy: colors of fire, H: Hours (Day Watch), AN: Anthropometry, C: Plate to colors clown, E: Stimulation (exercises) including the environment LIFE in overweight/obese between 6 months and 5 years. Method: 23 patients (12 boys, 11 girls) overweight / obese according to inclusion criteria were included, after taking anthropometric measurements, ultrasound thymus and blood sample to determine glucose and lipid profile, children were monitored at home with the “CHANCE OF LIFE” strategy for 6 months.
Method: 23 patients (12 boys, 11 girls) overweight / obese according to inclusion criteria were included, after taking anthropometric measurements, ultrasound thymus and blood sample to determine glucose and lipid profile, children were monitored at home with the “CHANCE OF LIFE” strategy for 6 months.
Results: average age: 27.0 ± 18.5 months BMI Z score: 2.6 ± 0.83 at admission, two weeks 2.59 ± 0.88 (ns), fourth week 1.93 ± 0.67 (p≤0.001), 1.27 ± 0.52 12th week (p≤0.001) and week 24 0.87 ± 0.52 (p≤0.001) .The caloric intake: 1803.9 ± 382 Kcal to entry, exit: 1017.3 ± 164,6 kcal/day (p≤0.000). The degree psychomotor development: 76.5 ± 4.8% at the beginning, at the end: 97.6 ± 1.96% (p≤0.001). LDL were: 130.0 ± 9.1 mg / dl at admission, discharge 91.2 ± 5.9 mg/dl (p≤0.000), HDL: 30.9 ± 3.2 mg / dl at admission, discharge: 45.0 ± 5.9mg/dl (p≤0.000), triglycerides 160.4 ± 9.1mg / dl entry, exit: 130.8 ± 10,1mg / dl (p≤0.000) cholesterol: 179.8 ± 5.5 mg / dl entry, exit: 146.9 ± 7.7 and glycemia: 88.2 ± 5.7 mg/dl at admission and discharge: 77.2 ± 6.3 mg/dl. The surface of the thymus: 378 ± 64.9 mm2 entry, exit: 637.7 ± 80.13mm2 (p≤0.001) .The mothers 86.9% (20) were overweight / obese and 13.0% were parents the average age of these mothers: 22,6 ± 3.4 years, the average BMI for mothers came to 27.5 ± 2.5 kg/m2, at the end of follow-up: 25.3 ± 2.3 kg/m2. BMI was significantly correlated at 12 weeks, instruments colors of fire, caloric intake, feeding frequency, clock day use dish clown (p <0.001). LDH increase, triceps skinfold (p <0.001), the measure thymus income LDH (p <0.01). In the mother- child relation ship (a) found correlations of caloric intake from mother to child at 2, 8 and 12 weeks; thymus PCT mother at 12 weeks and calorie intake from mother to child development (p <0.001).
Conclusions: LIFE CHANCE strategy was useful for the recovery of children are overweight or obese.
Keywords: obesity, overweight, health education, prevention, healthy behaviors.
]]> La obesidad es una patología que alcanza niveles de epidemia a nivel mundial. Según la OMS existen en el mundo 41 millones de niños obesos menores de cinco años1, en los países en desarrollo como Bolivia, con el indicador (peso para la talla) P/T en los primeros 5 años de vida, en la región del altiplano llega en porcentaje a 8,1%, en los valles 11,1% y en el trópico a 10,7% otros estudios realizados en Cochabamba con el índice de masa corporal kilogramo por metro cuadrado IMC/kg m2, en niños menores de 5 años con sobrepeso u obesidad, llega al 5%, incluyendo a menores de 10 años llega a 16%2,3.
Por un tiempo, la obesidad fue relacionada con una predisposición exclusivamente genética4,5, actualmente se cataloga como poligenética, porque además de varios genes relacionados con la obesidad también se encontró asociación con la epigenética. El aumento del IMC se correlacionó con el aumento de la metilación del locus HIF3A de las células sanguíneas y el aumento del tejido adiposo, sugiriendo que la alteración del factor de transcripción inducible por hipoxia, podría tener un papel importante en la respuesta al aumento de peso, por lo que actualmente se considera una patología relacionada con el entorno y estilo de vida6-9.
Diversas estrategias fueron ensayadas en la prevención de la obesidad, entre ellas la estrategia “Actividad Física Programada” realizada en 305 niños y 244 niñas, con seguimiento de 2 a 3 años, en tres escuelas, comparados con otras tres escuelas donde se realizó “Actividad Física Habitual”, en horarios rutinarios preestablecidos para todos los niños, no mostraron diferencias entre los grupos con el IMC y pliegues cutáneos10. Otros estudios basados en el ejercicio físico mostraron mejora en marcadores de obesidad y control de glucemia11.
En la estrategia “Know Your Body” (conociendo tu cuerpo), los efectos favorables de tener conocimiento sobre la salud (hábitos alimentarios buenos, la concientización sobre niveles de colesterol adecuados en la sangre y disminuir la tasa de iniciación de cigarrillos); aparentemente no repercutieron sobre el índice de masa corporal, no cambiaron sus hábitos, por lo que no se obtuvo buena respuesta12.
Otra estrategia denominada “Reduciendo el tiempo de ver televisión” evaluada seis meses después de la finalización de la intervención, mostró que el número de horas por semana frente al televisor, vídeo y videojuegos disminuyeron; pero el consumo alimentario delante de la TV, se mantuvo sin cambios. El IMC, pliegue cutáneo tricipital así como de la relación cintura-cadera mejoraron en el grupo estudio en comparación con el grupo control. Pero estos efectos positivos en masa corporal, revirtieron en unos cuantos meses, otros estudios muestran efecto directo en la composición corporal13
Un estudio realizado sobre el tratamiento de pacientes crónicos obesos que consiste en la combinación de ejercicios, nutrición, cambios de conducta y educación mediante intervención ambulatoria denominado “Obeldicks”14. Sin embargo, la literatura menciona que pocos programas en este sentido han funcionado o no han sido adecuadamente evaluados15.
Por el ritmo de crecimiento de los diferentes tejidos en los primeros años de vida, los resultados de la intervención preventiva temprana en la población de niños menores de cinco años con sobrepeso u obesidad, son superiores a la intervención estratégica dirigida a los adultos15,16. Por lo que la prevención en los primeros años de vida puede ser el único tratamiento efectivo para evitar la obesidad y sus consecuencias en edad adulta.
La incertidumbre de no tener éxito en el tratamiento de la obesidad es por varios factores, entre ellos el control hormonal de la saciedad, es necesario valorar el aporte calórico y gasto de energía desde edad temprana para intervenir oportunamente, por las características propias de desarrollo psicomotor, con autoregulación natural. Igualmente los tejidos de niños en crecimiento tienen sus propias características madurativas, que afectan el tejido graso, el tejido nervioso (desarrollo psicomotor), inmunitario y también la expresión metabólica18,19.
Las alteraciones del ciclo alimentación-ayuno es indicación de valoración de los horarios de comidas, considerar el ejercicio ancestralmente relacionada con la especie humana para el gasto de energía y reposo para la estabilidad metabólica3.
La mejor forma de monitorizar el crecimiento de los niños es a través de las curvas, delineadas en el IMC/Kgm2 para evitar el exceso o deficiencia de grasa corporal, lo que significa poder reencontrar una armonía del funcionamiento de los diferentes tejidos20.
]]> Ante repercusiones de obesidad en el niño y su futura calidad de vida, ausencia de políticas y estrategias sobre el tema de obesidad en Bolivia, se diseñó una estrategia integral a largo plazo desde los primeros años de vida denominada: “CHANCE DE VIDA” ( C: plato a colores de payasito, H: respetar horario de alimentación. AN: Seguimiento antropométrico , C: Colores de fuego para saber que existen alimentos ricos en energía que mantienen la obesidad y E: son los ejercicios y gasto energético que debe tener el niño) y VIDA, entendiendo que influye en el entorno, alimentación en base a lactancia materna3.Lo que hace suponer que haciendo un seguimiento personalizado de la alimentación, gasto de energía, aporte energético, reposo, ejercicios, detectar alteraciones del sistema inmunitario con un estímulo fisico y reorientación constante a una mejor forma de vida, permite prevenir, controlar y tratar el sobrepeso u obesidad de los niños entre seis meses y cinco años.
Materiales y métodos
De una población de 830 niños atendidos en Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel entre los años 2014 y 2015, 48 niños tuvieron sobrepeso/obesidad, 36 fueron seleccionados de los cuales 12 niños no ingresaron al estudio por negativa de los padres; 23 niños, con consentimiento informado de los padres o apoderados, ingresaron al estudio con los siguientes criterios de inclusión: niños y niñas de ambos sexos comprendidos entre 6 meses y 5 años de edad, con sobrepeso/obesidad, sin cuadro infeccioso. Se excluyeron 13 niños o niñas: con sobrepeso u obesidad asociado a hipotiroidismo y/o anemia.
Todos los niños y niñas fueron evaluados nutricionalmente a través de una anamnesis alimentaria y determinación del consumo de energía, además de la toma peso, talla, pliegue cutáneo tricipital, se midió también el grado de desarrollo psicomotor por la escala de Denver. En todos los niños o niñas se tomó una muestra sanguínea al ingreso y egreso para valorar: colesterol, triglicéridos, LDL, HDL y glicemia en ayunas, además se valoró la respuesta inmunitaria a través de ecografía del timo, la misma que se repitió a los seis meses. El estudio también consideró el estado nutricional de la madre, peso, talla, pliegue cutáneo consumo alimentario y aporte de calorías en la semana 2, semana 4, semanas 12 y 24.
Asimismo se valoró a través de anamnesis en la historia clínica, los hábitos cotidianos relacionados con el gasto de energía: vida sedentaria, ejercicios, tipo de alimentos consumidos (por concentración de energía), horarios de alimentación.
Se intervino con sesiones educativas sobre los peligros de la obesidad y la importancia de control laboratorial, hábitos, alimentación sana, valor de la estimulación del desarrollo psicomotor. En la conducta alimentaria se interrogó, en tres diferentes formas de preguntas sobre el: ¿qué?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿dónde?, para luego intervenir con educación por espacio de dos horas, con refuerzo en posteriores visitas, una vez cada dos semanas para todos los niños. La comprensión de la orientación se valoró en domicilio, evaluando el cambio de hábitos alimentarios, horarios de reposo, actividad y ayuno. Para el logro de objetivos en forma integral, previa estandarización de técnicas se usó la estrategia CHANCE DE VIDA3.
Las diferentes actividades de esta estrategia, contenidas en un “Abaco de IMC11, sirvió de apoyo en el proceso del estudio. Estas consisten en fomento de la lactancia materna, uso de plato a colores de payasito para el aprovisionamiento de alimentos personalizados reducidos en energía.
Se utilizó el horario para la distribución de la alimentación en cuatro comidas y ejercicio físico en medio de estas (estimulación psicomotora), para lo cual se diseñó un “reloj de día” que marcaba el ritmo de estas actividades. Para el seguimiento, cada dos semanas, se utilizó también el ábaco IMC que permitía efectuar el seguimiento a través de las curvas antropométricas del índice de masa corporal expresadas en Kg/m2 graficadas en este instrumento.
De la misma manera, se utilizó los colores de fuego modificada, diseñadas por Ebstein en 1990, para orientar en la “alimentación personalizada”3, donde resalta, de acuerdo a la concentración de energía, el color rojo que son los alimentos como leche entera, carnes, embutidos, néctares, gaseosas, etc.
]]> “De consumo excepcional” en color naranja, se indican los alimentos que se debe “consumir con cuidado” como el arroz natural blanco, porotos, lentejas, etc. y el color verde que es “de consumo libre” en el que se incluye: verduras y el agua. Para facilitar la pérdida energética se promovió realizar ejercicios físicos, de acuerdo al contexto de la región y diferentes juegos infantiles.Los ejercicios se realizaron por espacio de media hora al inicio de la mañana, cerca al medio día y por la tarde luego de reposo después del almuerzo, posteriormente reposo, merienda, reposo y ejercicios antes del reposo para la cena de acuerdo al reloj de día (Figura 1). Se puso el denominativo DE VIDA por la relación posible de la obesidad con el entorno. Propiciando un ambiente saludable para el buen crecimiento del niño o niña, tendientes a evitar el estrés, y un posible rebote del tejido graso.
Figura 1. Instrumentos utilizados en la estrategia “CHANCE DE VIDA”
La estrategia “CHANCE DE VIDA” se utilizó en forma continua y permitió monitorizar la recuperación nutricional a las 2, 4, 12 y 24 semanas. Los resultados se expresan en promedio y desviación estándar (DE). Para la comparación de medias se utilizó el test t de Student y para determinar las correlaciones, el test de Pearson. Los datos se analizaron con el programa SPSS 19.0.
Se culminó el estudio con 23 niños. El 52%12 fueron del sexo masculino y 48%11 del sexo femenino. La edad promedio de los niños fue de 26,3±19,3 meses. El peso promedio fue de 14,9±5,6 Kg ;talla: 84,7±17 cm, pliegue cutáneo de 12,8±2,0 DE mm2; el IMC de los niños fue de 20,73±2,5 Kg/m2 (mayor al percentil 97). La cantidad promedio de calorías consumidas en los niños fue de 1803,9±372 Kcal por día. El desarrollo psicomotor por test de Denver fue de 76,5±4,8%. Las LDL fueron de 130,0±9,1 mg/dl, HDL: 30,9±3,2 mg/dl; triglicéridos 160,4±9,1mg/dl; colesterol: 179,8±5,5DS mg/dl; glicemia: 88,2±5,7 DE mg/dl. La superficie del timo fue de 378±64,9 mm2 . Las madres de los 23 niños 86,9 %20 tuvieron sobrepeso y obesidad y 13,0% los padres fueron los que tuvieron sobrepeso y obesidad, la edad promedio de estas madres fue de 22,6± 3,4 años. El promedio de IMC para las madres llego a 27,54±2,5 kg/m2 (Tabla 1).
Tabla 1: Características generales al ingreso del grupo estudio.
Se realizó seguimiento a las 2 semanas, 4 semanas, 12 semanas y 24 semanas. El Z score para IMC es de 2,6±0,83, siendo 2,59±0,88 (ns) a las dos semanas; la relación de esta segunda semana con la cuarta semana fue de 1,93±0,67 (p≤0,001); y esta con la 12ava semana fue de 1,27±0,52(p≤0,001); a la vez la 12ava semana con la 24ava semana fue de 0,87±0,52 (p≤0,001); los demás indicadores se presentan en el Tabla 2, donde se evidencia relevancia entre las semanas 2-4 para el Z score de las variables P/T, T/E, P/E, y PCT p≤0,02-0,01) pero menos para la semana 24 (p≤0,06).
Tabla 2: Evolución de parámetros antropométrico durante la recuperación del sobres peso/obesidad. n=23
ZIMC: puntaje z índice de masa corporal, ZPT: puntaje z peso para la talla; ZTE: puntaje z talla para la edad; ZPE: puntaje z peso para la edad; ZPCT: puntaje z del pliegue cutáneo tripicipital
En la Tabla 3, se aprecia el porcentaje de niños que cumplieron la estrategia.
Tabla 3: Características generales al ingreso del grupo estudio
]]>
En el tabla 4 muestra los niveles de glicemia y el perfil lipídico de los niños con sobrepeso/obesidad, hubo una relevante mejora en los niveles de LDL, HDL y colesterol al concluir el estudio.
Tabla 4: Evolución de parámetros bioquímicos durante la recuperación del sobrepeso / obesidad. n=23
t de student *p≤0,05;**p≤0,001**;p≤0,000)***
Considerando el estado nutricional de los padres 86,9%20, las madres fueron quienes presentaron sobrepeso/ obesidad, y en el resto fueron los padres (13%). La madres, luego de dos meses, el IMC/kgm2 llegó a 25,3±2,3 DE y a los seis meses llego a 24,3±1,7; Los padres no fueron considerados en el seguimiento. Se apreció en el niño, que el aporte de calorías elevado reduce significativamente a las 24 semanas de seguimiento. De la misma manera los ejercicios mejoran el desarrollo psicomotor, que de 76,5% pasó a 97,78% ± 1,70, siendo estadísticamente significativo (P≤0,001); así mismo la respuesta inmunitaria de 378,3±64,9 DE a 637,7 ± 80,1 (p≤ 0,001) (Tabla 5 y 6).
Tabla 5: Recuperación nutricional de la madre y aporte energético .
n=20
Expresado en:± DE ( Desviaciones estándar) t de student para medias relacionadas: p≤0,05*;p≤0,001**; P≤0,000*** Índice de Masa corporal Kg/m2, PCT: Pliegue cutáneo tricipital; KCAL: Kilocalorías ING: ingeridas
Tabla 6: Aporte energético en el niño y recuperación del desarrollo psicomotor. n=23
Expresado en:± DS ( Desviaciones estándar) t de student para medias relacionadas: p≤0,05*;p≤0,001**; P≤0,000***
Las mejores correlaciones se obtuvieron entre: - ZIMC 2 con el uso de alimentos de acuerdo a colores del fuego, la que persiste en el tiempo con - ZIMC 3 y también el ZIMC 4 con el aporte de calorías a los seis meses r: 0,406 (p≤0,001) ; la frecuencia de la alimentación con el uso del reloj de día , la r: 0,843(p≤0,000). Las correlaciones de la realización de ejercicios con el uso de plato de payaso , la estimulación del desarrollo, los colores del fuego, se repitieron entre ellas. El ZIMC 3 con el uso del plato de payaso a las cuatro semanas r: 0,539 (p≤ 0,008) (Tabla 7).
Tabla 7: Principales correlaciones de los niños –niñas con la estrategia CHANCE DE VIDA n=23
Tabla 8: Correlaciones madre- niño en la recuperación nutricional de niños con sobrepeso/obesidad con la estrategia CHANCE DE VIDA
Correlación de Pearson *p≤0,05;**p≤0,001**;p≤0,000)*** IMCMA: Índice de Masa corporal de la madre, PLTMA:Pliegue cutáneo tricipital de la madre: PCT: Pliegue cutáneo tricipital del niño, DES.PSM: Desarrollo psicomotor del niño. 1: Visita 1; 2, 3
Discusión
Los articulos recientes sobre obesidad ponen enfásis en la recuperacion oportuna, la misma que no siempre es posible. En el trabajo se aprecian dos aspectos, primero que existieron bastantes niños que no entraron al estudio, de 48 niños detectados, menos de la mitad siguieron en el estudio, hecho que pone en duda la real participación, responsabilidad y concientización de padres y/o apoderados; además permitió detectar niños con deficiencia de hormona tiroidea, cuya magnitud en este estudio no fueron valorados.
Sin embargo la estrategia personalizada denominada “CHANCE DE VIDA”, permitió concatenar aspectos relevantes que influyen en el sobrepeso/obesidad en los primeros años de vida y reorientarlos. El trabajo remarca un entorno inadadecuado, desequilibiro alimentario y sedentarismo permisible al exceso de peso. Factor coadyuvante para la obesidad de los niños fue la presencia de madres con sobrepeso u obesidad en un 86%19 y el 13% fueron los padres, estos últimos no fueron seguidos para el análisis del estudio. Estos resultados permiten considerar en todo tratamiento a los padres y a la familia en general, aspectos dificílmente abordables por los diferentes estudios.
La orientacion a los padres sobre las práctica alimentaria: ¿qué?, ¿Cuándo?, ¿cómo? y ¿Dónde? alimentar al niño o niña, uso de la comida para saciar “buena masticación”, y no siempre para satisfacer “por placer”. El recurrir a juegos infantiles en la prevención permitió tener buenos resultados19 mas no se pudo cuantificar el gasto energético.
]]> El instrumento “Abaco IMC” fue de buena utilidad. Las correlaciones obtenidas con los datos antropométricos, laboratorio , ingesta de alimentos, respuesta inmunitaria de los niños, estado nutricional de las madres estuvieron relacionados entre si en diferentes etapas de la investigación, lo que permite dar valor a la estrategia utilizada, considerando implícitamente la posibilidad de un reordenamiento molecular.Las correlaciones del consumo de calorías de la madre-niño, niveles de glicemia son relevantes de esta continuidad transgeneracional e inclina necesariamente a recurrir a estudios de genética y epigenética precisos, la misma que podría en el futuro permitir a temprana edad evitar la obesidad, personalizar el tratamiento y alimentación.
El estudio determina que la obesidad es una patología que se puede frenar tempranamente y su manejo es perfectible tendiente a evitar rebotes de tejido graso, el dominio del ambiente, entorno del niño o niña, la busqueda de un mejor aporte alimentario y adecuado a la madre durante el embarazo, mencionado también por otros autores21 aporte suficiente de fibra alimentaria22 no medido en el trabajo, permitiría lograr mejor abordaje de la obesidad. Estudios comparativos son necesarios para confirmar el valor de la estrategia presentada.
Conflictos de interés: los autores declaramos que no existe conflicto de intereses.
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