Risk factors associated to Acinetobacter baumannii in a PICU
Raul Rafael Copana Olmos1, Gustavo Guzman Rivera2
1Residente de Terapia Intensiva Pediatrica HNMAV, 2Jefe del servicio de UTIP, HNMAV
*Correspondencia a: Raul Copana Olmos, Correo electrónico:dr_copana_raul@yahoo.coM
Recibido el 27 de abril de 2016.
]]> Aceptado el 13 de mayo de 2016.
Resumen
El Acinetobacter baumannii (Ab) es un germen nosocomial, multiresistente, afecta especialmente a pacientes críticamente enfermos, contribuyendo en la mortalidad; su impacto en nuestro medio es desconocido.
Objetivos: el presente estudio pretende determinar la incidencia de infección por Ab y los principales factores de riesgo asociados.
Métodos: se realizó un estudio observacional, de tipo caso y control en 257 niños internados en la UTIP del Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel.
Resultados: encontrándose 4 brotes a lo largo del año y una incidencia de 7,8/100 internados; el germen fue aislado en superficies inanimadas, no así en el personal. Se evidenciaron los siguientes factores de riesgo tras 10 días de exposición: Días de internación en UTIP (OR=10,09; p=0,000), uso de ventilador mecánico (OR=15,75; p=0,000), intubación endotraqueal (OR=17,09; p=0,000), catéter urinario (OR=11,9; p=0,000), catéter venoso central (OR=12,9; p=0,000), catéter venoso periférico (OR=14,2; p=0,000), sonda naso u orogástrico (OR=13; p=0,000). La mortalidad observada no varía significativamente de la mortalidad general.
Conclusiones: concluimos que el Ab es el principal agente bacteriano nosocomial en la UTIP, la estancia prolongada en el servicio, y los días de invasividad aumentan el riesgo de adquirir este germen; se requieren medidas de control de los brotes para disminuir su incidencia.
Palabras claves: Acinetobacter baumannii, incidencia, factores de riesgo, ventilación mecánica, estancia en UTIP.
Acinetobacter baumannii (Ab) is a nosocomial, multiresistent pathogen, affecting especially critically ill patients, leading to mortality; is unknown its impact in our hospital.
Objectives: this study pretends to determinate infection incidence of Ab and its risk factors associated.
Methods: it was performed an observational, case and control study, in 257 children admitted to Manuel Ascencio Villarroel Children Hospital; we found 4 spreads in a year, the incidence was 7,8/100 of admitted patients. Ab was isolated in environmental cultures, but was not found in personal cultures.
Results: we found following risk factors after 10 days exposure: PICU days internship (OR=10,09; p=0,000), mechanical ventilation (OR=15,75; p=0,000), endothacheal tube (OR=17,09; p=0,000), urinary catheter (OR=11,9; p=0,000), central venous catheter (OR=12,9; p=0,000), peripherical venous catheter (OR=14,2; p=0,000), oro or nasogastric catheter (OR=13; p=0,000); mortality found associated to Ab was similar to the found in the control group
Conclusions: we concluded that Ab is the most frequent pathogen isolated in our PICU, prolonged stay and invasive methods increase risk to be infected by this pathogen; control measures are necessary to decrease its incidence.
Keywords: Acinetobacter baumannii, incidence, risk factors, mechanical ventilation, PICU stay.
El brote de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), se constituye en un problema de salud pública, cuya incidencia es especialmente alta en países en desarrollo y experimenta un incremento en los últimos años1; los pacientes ingresados en las unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIP) tienen mayor riesgo de infectarse, lo que incrementa la mortalidad2.
]]> Aunque con una incidencia baja (3% de las IAAS en UTIPs), destaca el Acinetobacter baumannii(Ab), germen multiresistente, que se presenta generalmente como agente infeccioso nosocomial en pacientes críticamente enfermos.Inicialmente forma parte de la flora normal del personal (superficies animadas), a partir de ello, coloniza los sistemas de corrugados del ventilador y del tubo endotraqueal (superficies inanimadas), y pasa a infectar los tejidos2,3. Varios factores contribuyen para adquirir el Ab; dentro de los cuales destaca la severidad de la enfermedad de base, el uso de dispositivos invasivos y el uso de antibióticos4-13.
Se ha identificado un incremento de la presentación de casos en el servicio; por lo que el presente estudio pretende determinar la incidencia de infección por Ab y los principales factores de riesgo asociados.
Se realizó un estudio de tipo observacional, longitudinal y de tipo casos y controles. Definiendo caso como: paciente con aislamiento de Acinetobacter baumannii expuesto a los factores de riesgo; y como control a: Paciente que no se le aíslo Acinetobacter baumannii. Se asignaron los sujetos cuidando que sean grupos comparables con las mismas características.
El estudio se llevo a cabo en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Manuel Ascencio Villarroel, hospital de tercer nivel de referencia a nivel departamental, desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del año 2015.
Los sujetos fueron seleccionados de forma sistemática; considerando los siguientes criterios: pacientes mayores de 28 días de vida y menores de 15 años, hospitalizados en la UTIP al menos 48 horas, que porten algún dispositivo invasivo (tubo endotraqueal o via central o línea arterial u otro dispositivo). Se excluyeron del presente estudio: pacientes transferidos de otros servicios hospitalarios de tercer nivel.
Las muestras fueron colectadas de rutina al ingreso, a las 48 horas y posteriormente cada dos a tres dias: dos hemocultivos y un cultivo de aspirado de tubo endotraqueal con el uso de técnica estéril, se realizó, posteriormente el etiquetado y el transporte posterior a los 30 minutos, siguiendo una cadena de frío, dichas muestras recolectadas fueron inmediatamente sembradas en agar de sal manitol e incubadas a 37,2°C en una incubadora, por personal del laboratorio de bacteriología del HNMAV.
Las placas fueron revisadas e informadas los días 1, 2, 4 y 5. Se considera como cultivos positivos al crecimiento de más de 105 unidades formadoras de colonias. Se analizaron los datos con el programa SPSS v20.5 (IBM statistics), para determinar los cofactores asociados, de manera independiente se utilizó estadígrafos inferenciales y se calculó el Odds Ratio (OR) con una confiabilidad de 95%, considerando significantes cuando el valor de p sea menor de 0,05.
El año 2015 se internaron en el servicio de UTIP 257 pacientes, de los cuales se excluyeron 26 (19 no contaban con cultivos, 7 fallecieron durante el 1er día) quedando 231 incluidos para el análisis; se aisló Acinetobacter baumannii en 18 pacientes (17 pacientes con el germen en el aspirado traqueal, uno en líquido cefalorraquídeo y por último uno en líquido pleural) (ver flujograma, Figura 3).
]]> Figura 3 . Flujograma de admisión de los pacientes sujetos del estudio
Figura 1. Incidencia de Acinetobacter baumannii en niños críticamente enfermos en la UTIP – HNMAV el año 2015
La incidencia de infección por Acinetobacter baumannii fue de 7,8 pacientes de cada 100 internados (Figura 1); con la característica de presentarse en brotes, se identificaron cuatro brotes a lo largo del año (Tabla 1), con una mayor incidencia en los meses de enero a abril (verano – otoño).
Tabla 1. Presentación del Acinetobacter baumannii por brotes y de manera discontinua.
Se realizaron tres series de cultivos ambientales de superficies animadas e inanimadas en la terapia intensiva, en busca de superficies colonizadas por Acinetobacter baumannii; encontrando colonización en la pantalla de un ventilador. No se rescato el germen en el personal de salud del servicio.
Valorando los factores de riesgo tras 10 días de exposición, los se asocian a infección por Acinetobacter baumannii se pueden observar la Tabla 2.
Tabla 2. Factores de riesgo asociados a infeccion por Acinetobacter baumannii
Así mismo se observa un patrón multiresistente, con sensibilidad solo al colistin y minociclina; y de forma intermedia a la amikacina, ciprofloxacina e imipenem (Figura 2).
Figura 2. Patron de sensibilidad y resistencia antibiótica en los cultivos rescatados con Acinetobacter baumannii
El Acinetobacter baumannii, un cocobacilo gram negativo no fermentador, fue convirtiéndose en una bacteria frecuentemente relacionada con brotes epidémicos en el ambiente hospitalario, principalmente en las unidades de cuidados intensivos.
En nuestro servicio se observa una incidencia de 8 por cada 100 pacientes; lo que se asemeja a lo reportado por Antonio Martínez-Pellús (España)14 que reporta que 30% de los pacientes fueron colonizados durante su estancia, siendo las localizaciones más frecuentes la traqueal (43%), rectal (31%) y cutánea (35%).
En el 92% de los casos la colonización se estableció en los primeros 9 días de estancia. Los factores de riesgo significativos fueron la ventilación mecánica y el uso previo de antibióticos.
]]> El microorganismo se aisló en termómetros (35%), mandos de los respiradores (43%) y superficies húmedas (54%). El 8% de pacientes se infectaron, todos ellos previamente colonizados. Posiblemente los resultados hallados por dicho estudio amplia mucho mas la capacidad de detectar colonizaciones; vale mencionar que nuestro estudio 17 de los 18 pacientes tenía una infección por Acinetobacter, y colonización solo un paciente.Acevedo et al19 en su tesis doctoral describe un número de aislamientos y su mortalidad atribuible del 21,43%, mucho menor que lo reportado en otras series. Sunenshine R, y col diferenció la mortalidad de las cepas multiresistentes 26%, de las susceptibles 17%. Las cepas encontradas en la investigación, fueron en el 93% de los casos multiresistentes (por lo menos a cuatro grupos de antibióticos).
Brahmi y col en el 2007 en Tunes, reportó una mortalidad de 67,5% en pacientes infectados por cepas multiresistentes. Falagas M y col. en el 2006 intentó determinar la mortalidad atribuible por A. baumannii a través de una revisión sistemática, encontrando grandes diferencias entre mortalidad hospitalaria (7,8%-23%) y en UCI (10%-43%)15-17.
Mucho se puede hacer buscando reducir esta mortalidad atribuible, lo primero es la prevención e identificación de los factores de riesgo. Nuestro estudio demuestra algo ya conocido; tanto los procedimientos invasivos, como la estancia prolongada en UTIP, son factores de riesgo; otra gran preocupación sigue siendo la capacidad del Acinetobacter baumannii para desarrollar múltiples mecanismos de resistencia antimicrobiana en períodos muy cortos de tiempo.
La mayoría de cepas aisladas fueron multiresistentes y el 90% de ellas presentaban resistencia a carbapenemicos, cefalosporinas de tercera y de cuarta generación17.
Habitualmente se describen múltiples factores de riesgo asociados a la colonización o infección por Acinetobacter baumannii, y las medidas descritas en las guías son suficientes para implementar programas de erradicación del germen.
Concluimos que la estancia prolongada en el servicio, y los días de invasividad aumentan 10 veces el riesgo de adquirir este germen, así como también el uso irracional de antibióticos. El Acinetobacter tiene una mortalidad atribuible independiente de la patología de base y genera costos al hospital, por lo que se requiere de intervención para disminuir la incidencia.
Al observar el comportamiento que tiene este microorganismo dentro de la UTIP en brotes, las medidas de control deben orientarse al control una vez identificado el primer caso; se planteo al servicio una estrategia basada en los resultados del estudio, en vías de implementación.
Conflictos de interés: los autores declaramos que no existe conflicto de intereses.
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