Eficacia del agregado del zinc al suero de hidratación oral versus hidratación oral clásica sobre el estado clínico nutricional e inmunitario en el tratamiento de niños con diarrea aguda

Effectiveness of the addition of Zinc in hydration serum versus oral hydration classic on growth and immune response in the treatment of children with acute diarrhea

Sevilla Paz Soldán R.¹; Erostegui C.¹; Zalles Cueto L²; Sevilla Encinas G³

¹Instituto de Investigaciónes Biomédicas (IIBISMED) Facultad de Medicina, UMSS, Cochabamba, Bolivia. ²Laboratorio de Investigación Médica (LABIMED) Facultad de Medicina, UMSS. ³Universidad Privada del Valle, Cochabamba, Bolivia. ^aMédico pediatra-nutriólogo, ^bDocente Investigador ,^cBioquímica, ^dAuxiliar de investigación; ^cMédico. *Correspodencia a: Ricardo Sevilla Paz Soldán. Correo electrónico: rsevillap55@hotmail.com

Recibido el 7 de mayo de 2014.

Resumen

Objetivo: determinar la eficacia del agregado del zinc en la preparación de suero de hidratación oral versus administración clásica de hidratación y su efecto en el crecimiento, estado clínico nutricional e inmunitario de niños con diarrea aguda menores de 5 años.

Métodos: estudio experimental aleatorizado realizado en el Hospital del Nin@ Manuel Ascencio Villarroel. De 700 niños con diarrea aguda 117 ingresaron al estudio previo consentimiento de padres: 31 conformaron el grupo estudio, 42 fueron controles (44 abandonaron); con criterios de inclusión, exclusión. El GTROCRIN (SRO+ZINC) recibió zinc 20mg/1000cc en la misma preparación del suero y el GSROH (SRO) solución hidratante oral hipo-osmolar aparte zinc 2mg/Kg. Se realizaron: Examen clínico, tomas de muestras para hemograma, orina, heces además de antropometría, cuantificación de aporte calórico, tolerancia oral, gasto fecal y respuesta inmunitaria por ecografía de timo repetidos a diez días. Los datos fueron procesados SPSS 19, p< 0,05; IC: 95%.

Resultados: al ingreso ningún niño presentó deshi-dratación grave ni complicaciones severas, copro-parasitológicos fueron negativos 51,61% (16) GTROCRIN, 35,71 % (15) GSROH. AMEBAS: GTROCRIN: 32,25%(10); GSROH: 50%(21).GIARDIA: GTROCRIN: 12,90%(4); GSROH: 14,28%(6). AMBOS PARÁSITOS: GTROCRIN: 3,22% (1). Al concluir el estudio GTROCRIN: P/TZ, T/EZ, P/EZ, IMC/Z,MM,MG,SOM mejoraron (p<0,0001). Diarrea duró 4,16±1,55 (GTROCRIN) vs7, 80±1,1 días (GSROH). GTROCRIN recibió mayor aporte calórico (P<0,0001), tolero mejor, tuvo menor gasto fecal, la diarrea cedió 81,64% (25). (p<0,001), mejoró la superficie, espesor del timo 617,52±111; 24,44±3,85vs GSROH: 453,46±74,82; 19,80±1,61 (p<<0,001) en este grupo la evolución fue tórpida en 11,9% (5) niños.

Conclusiones: el estudio muestra mayor eficacia en el tratamiento de la diarrea aguda con el agregado del zinc en suero de hidratación oral que sin el, en la mejoría clínico-nutricional e inmunitaria.

Palabras claves: diarrea aguda, SRO, zinc, clínica, inmunidad, nutrición.

Abstract

Methods: experimental randomized study of the Children's Hospital Manuel Ascencio Villarroel. From seven hundred children with acute diarrhea 117 were studied prior consent of parents. 31 formed the study group, 42 were controls (44 abandoned ). The GTROCRIN group (SRO + ZINC ) received zinc 20mg/1000cc in the same preparation of oral serum, and GSROH group (GSROH ) received oral hypo-osmolar hydrating solution with zinc 2mg/Kg apart. It were performed clinical examination, samples for blood count, urine, feces plus anthropometry, quantification of caloric intake, oral tolerance, fecal output and immune response of thymus repeated ultrasound to ten days. Data were processed SPSS 19, p < 0.05; IC: 95 %.

Results: on admission no child had severe dehydration or severe complications were negative copro-parasitological 51.61 % (16) GTROCRIN, 35.71 % (15) GSROH. AMOEBAE: GTROCRIN: 32.25% (10); GSROH: 50 % (21). GIARDIA: GTROCRIN: 12.90% (4); GSROH: 14.28% (6 ) . BOTH PARASITES: GTROCRIN: 3.22 % (1). At the conclusion of the study GTROCRIN: P/T, T/EZ, P/EZ, IMC/ Z, MM, MG, SOM improved (p < 0.0001). Diarrhea lasted 4.16 ± 1.55 (GTROCRIN) vs. 7,80 ± 1.1 days ( GSROH ) . GTROCRIN received increased energy intake (P < 0.0001), I tolerate better, had less stool output, diarrhea yielded 81.64 % (25), (p < 0.001), improved surface thickness thymus 617.52 ± 111; 24.44 ± 3.85 vs. GSROH: 453.46 ± 74.82; 19.80 ± 1.61 (p < < 0.001) in this group evolution was torpid in 11.9 % (5) children.

Conclusions: The study shows greater efficacy in the treatment of acute diarrhea with the addition of zinc in serum without oral hydration in clinical nutrition and immune improvement.

Keywords: acute diarrhea, ORS, zinc, clinic, immunity, nutrition.

Los niños menores de 3 años de los países en desarrollo presentan una media de tres episodios diarreicos por añol. La diarrea es una enfermedad de la pobreza, y Bolivia no está lejos de esta realidad, en Cochabamba, de 44 municipios que integran el departamento, 10 presentan un índice superior al 98% de población que vive en condiciones de pobreza². Aunque según datos del Banco Mundial presentados en mayo de 2 014 la pobreza se redujo en lo últimos diez años en 20%.

Después de 22 años de investigación en el área de hidrata-ción oral para tratamiento de deshidratación particularmente en diarrea, se han desarrollado varias fórmulas del suero de rehidratación oral (SRO)³. En los últimos años la atención se ha centrado en disminuir las pérdidas de materia fecal (gasto fecal), por lo cual se incluyeron la adición de otras sustancias como aminoácidos (glicina, alanina, glutamina) o la sustitución de la glucosa por carbohidratos complejos^8,9,10,11, que aparentemente mejoran el cotransporte de sodio en el intestino. También se utilizaron SRO con prebióticos y probióticos con Zn. La asociación de estos ha resultado ser mejor que el uso de SRO solo^12-18. Específicamente, los suplementos de Zn

son parte de una estrategia que promete resultados buenos. La OMS promocionó el uso de Zn dentro de un complejo de vitaminas y minerales¹⁹, que al parecer tiene una buena respuesta, pero lamentablemente es inaccesible por su costo, es inexistente en mercados locales y tampoco existen estudios que avalen sus beneficios en niños con desnutrición y deshi-dratación leve.

Material y métodos

Ingresaron al estudio 117 niños de 6 meses y 5 años de edad seleccionados aleatoriamente de una población de 700, con diagnóstico de diarrea aguda (definida para el estudio como la disminución de consistencia y aumento en frecuencia de las deposiciones respecto a lo habitual), bajo los siguientes criterios: diarrea aguda con más de tres deposiciones por día por un tiempo no mayor a 14 días, sin complicaciones, sin deshi-dratación grave, sin desnutrición severa (sea por clínica o por indicador antropométrico P/T), y sin anemia.

A cada paciente se realizó un examen clínico detallado. Se excluyeron niños con diarrea prolongada, con más de dos focos infecciosos, o rechazo de parte de los padres a la intervención.

Antes de iniciar el tratamiento se valoró la osmolalidad, pH, homogeneidad del SRO y de la preparación (SRO+Zn). La estabilidad de la solución se probó con diferentes compuestos, vehículos, y formas de presentación. Con el uso de tabletas se encontró precipitación, por el contrario con el jarabe se apreció una distribución homogénea, no se encontró alteración alguna en el preparado y la aceptación fue mejor en las pruebas de degustación, motivo por el cual se eligió esta última forma de presentación para el tratamiento. Para cada

paciente se solicitó la aceptación y comprensión de los padres o apoderados para aplicar el tratamiento con la SRO, en su forma clásica o con el añadido de 5 ml de sulfato de Zn por litro. Este consentimiento fue firmado delante testigo.

Los pacientes se dividieron en dos grupos, el grupo estudio (GTROCRIN) y grupos control (GSROH), escogidos al azar por orden alterno, uno para cada grupo.

El grupo GTROCRIN comprendía a niños que recibieron SRO hipoosmolar mezclado con 5 cc de sulfato de Zn (20 mgr) en 1 000 cc del preparado con SRO, cuya composición quedó como sigue: Na: 62 meq/L; K: 20 meq/L; CL: 65 meq/ L; ZnSO4:0,2 mmol/L; glucosa: 75 mmol/L; citrato: 10 mmol/L; pH: 6; osmolalidad, 240 mosmol/l. Esta solución se administró después de cada episodio diarreico a tolerancia. El grupo GSROH recibió: Na:75 mmol/L; CL:65 mmol/L; glucosa: 75 mmol/L; potasio: 20 mmol/L;citrato: 10 mmol/L; osmolari-dad:245 mmol/L. Mas el sulfato de Zn se administró aparte en una sola toma a hrs. 10:00 am.

Para ambos grupos el tratamiento fue ambulatorio. A cada una de las madres se le dotó de dos sobres SRO y un jarabe de sulfato de zinc de 20 mg/5 cc y se repitió el suministro de acuerdo a necesidad y como mínimo pasado un día. En los dos grupos se tomó una muestra sanguínea para descartar cuadros infecciosos severos, anemia; se realizó coproparasi-tológicos y parcial de orina. Se valoró la antropometría general, se calculó el compartimiento graso y magro, de acuerdo a técnicas estandarizadas²⁵. A demas de las condiciones clínicas, tolerancia alimentaria (apetito), el gasto fecal (cantidad, frecuencia de deposiciones), días de tratamiento, aporte calórico recibido. También se valoró la respuesta inmunitaria por ecografía de timo al inicio del estudio y a los diez días de tratamiento, midiéndose tanto la superficie como el espesor según técnicas probadas³⁴. Estos datos se recolectaron mediante un formulario de preguntas a profundidad, repetidas reiteradamente (cinco diferentes formas de interrogatorio), para asegurar el aporte continuo del TROCRIN o del SROH sobre la administración, tolerancia, gasto fecal.

Los datos fueron comparados con las curvas antropométricas de la OMS 2006, se utilizó el paquete estadístico SPSS 19. Para ver la significancia de los resultados se utilizó la prueba de t de Student y la de Chi cuadrado. Los resultados se expresan con umbrales de significancia de p<0,05, e intervalo de confianza al 95%.

De 700 niños con diarrea aguda valorados en consulta externa por el servicio de nutrición, 117 ingresaron al estudio, 31 conformaron el grupo GTROCRIN y 42 el grupo GSROH, 44 niños fueron excluidos del trabajo por no volver al control, y/o por no haber cumplido las indicaciones efectuadas para el tratamiento. El promedio de edad fue de 22,5 ±13,7 meses para el GTROCRIN y 18,9±8,7 meses para el GSROH.

La frecuencia de deposiciones fue similar en ambos grupos (más de 10 al ingreso). Las características generales y los indicadores antropométricos de cada grupo expresados en Z score se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Características generales al ingreso de los grupos de estudio n=73

La evolución de los parámetros al egreso del tratamiento mostró que el GTROCRIN mantuvo el crecimiento significativamente, lo que se ve en los indicadores antropométricos expresados en Z score (Tabla 1). La superficie óseo muscular braquial (SOMBZ), al ingreso en el GTROCRIN fue de 16,32±2,26 y al egreso de17,39±2,3; en el GSROH al ingreso fue de 15,18±1,18 y el egreso fue de 14,89±1,30(p<0,001) (IC:3,35;1,64). La MG (masa grasa) al ingreso en el GTRO-CRIN fue de:4,84±0,94 y al egreso de 5,23±0,78. En el GSROH al ingreso fue de: 4,42±0,71 y al egreso 4,55±0,68 (p<0,001) (IC: 1,02-0,33). La masa magra (MM) en el GTROCRIN al ingreso fue de 11,31±1,65 y al egreso de 12,16±1,88 vs. GSROH al ingreso de 10,47±0,89 y al egreso de 10,22±1,00 (p<0,01) (IC: 2,62-1).

Pero para los indicadores perímetro cefálico (PCZ) y pliegue cutáneo tricipital (PCTZ) resultaron ser no significativos. La mayoría de los resultados se muestran en Tabla 1.

En la Fig. 1 se expresa la evolución durante el tratamiento (expresados en porcentaje de incremento a los diez días de tratamiento) de la talla, el peso, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro braquial total (PBT) y el pliegue cutáneo tricipital (PCT).

Los exámenes coproparasitológicos fueron negativos en la mitad de los niños del grupo GTROCRIN y en un tercio del grupo GRSOH. La etiología más frecuente fue la parasitosis por E. Histolyticay G. Lamblia. Los niños del GTROCRIN recibieron mayor aporte calórico (p<0,05). El periodo más largo de diarreas fue en el grupo GSROH y el estado clínico general fue mejor en los niños del GTROCRIN (Tabla 2).

Tabla 2. Comparación de la etiología de la diarrea en ambos grupos y evaluación clínico-nutricional

La respuesta inmunitaria medida por la superficie del timo al ingreso fue en el GTROCRIN fue de 488,33±121 mm2, y en el grupo GSROH de 441,±43,03 mm2. El espesor del timo en GTROCRIN fue de 19,72±4,38 mm, y en el GSROH de 19,78±1,38 mm. Al egreso la superficie del timo fue de 617,52±111,77 en el grupo estudio y en el grupo control, 453,46±74,82. La diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001). El espesor del timo fue de 24,44±3,85 en el GTRO-CRIN, y en el GSROH de 19,80±3, También la diferencia fue significativa (p<0,001). Expresado en porcentaje de incremento se aprecia en la Fig. 2.

Figura 2. Porcentaje de incremento en la superficie y el espesor del timo medidos al ingreso y egreso en los grupos 1: GTROCRIN (SRO+ZINC); y 2: SROH: SRO (SRO sin ZINC). Los valores de superficie y espesor son mayores en el grupo que recibió SRO+ZINC, mientras que en el otro grupo los parámetros de egreso son casi similares al del ingreso.

En cuanto a la tolerancia, ésta fue mejor en el GTROCRIN, y la tolerancia fue menor en el otro grupo (Fig. 3).

Figura 3. Respuesta de los niños al aporte de SRO. En el grupo GTROCRIN (SRO +Zinc) la tolerancia es mucho mayor que en el grupo SROH sin Zn.

Finalmente el gasto fecal fue menor en este grupo, y en el grupo GSROH, después de 10 días de seguimiento, la frecuencia fue de más de 5 deposiciones/día, además el tiempo de duración de la diarrea se acortó significativamente en el

Comparados al ingreso y egreso. Note que en casi todos los parámetros del grupo GTROCRIN son mayores al egreso que los del otro grupo. Aunque los incrementos son pequeños, son significativos para el desarrollo y crecimiento de un niño de esa edad.

Tolerancia a la hidratación gtrocrin vs. gsroh n=73 grupo GTROCRIN. (Fig. 4 y 5).

Figura 4. El gráfico muestra la diferencia de la cantidad fecal al ingreso y al egreso en los dos grupos. Véase que en el grupo GTROCRIN (SRO+ZINC) la
cantidad fecal disminuye sustancialmente de la que tenia al ingreso poca, regular y bastante cantidad, HACIENDOSE NULA. En cambio en el grupo
GSROH (SRO sin ZINC) todavía presenta deposiciones.

Discusión

A pesar de existir tratamientos eficaces para la diarrea, esta seguirá siendo una patología prevalente por la falta de cuidados básicos de salud. En los países en vías de desarrollo se insiste en programas de atención de salud superficiales, a veces poco coherentes y sin participación activa de la comunidad. La mentalidad del profesional en salud al parecer no mide la dimensión que tiene la diarrea, empero no es una patología banal, es causa, todavía, de alta mortalidad y deja secuelas de crecimiento, y desarrollo, puede dañar líneas celulares como las programadas genéticamente para crecimiento, la respuesta inmunitaria³⁶, por tanto es necesario preservar. Depende de ello las enfermedades crónicas que se presentan en edad adulta. Investigaciones realizadas por otros autores^25,26 encontraron que el SRO administrado en su forma clásica controla la diarrea en 9 días como promedio, con soluciones hipoosmolares en 7 días³⁵ y menos dias el resomal, ya que con este último, no se reportan estudios en niños no desnutridos. El simple añadido de Zn en el SRO, al que llamamos TROCRIN, originado de la necesidad de mantener una adecuada respuesta inmunitaria y beneficios del Zn de acuerdo a estudios previos realizados por nosotros^25-28, acorta el tiempo de duración de la diarrea hasta menos de tres días. La presencia de parasitosis más frecuente en el grupo control podía ser un factor de confusión que debe considerar en la evolución, sin embargo, los niños fueron escogidos en los grupos al azar, de manera que la incidencia de la parasitosis tiene la misma probabilidad de tener uno u otro parásito.

En el grupo estudio el añadido del Zn permitió aparentemente una mejor absorción de los nutrientes, ya que se observó una mejoría en el peso y en el apetito, mientras que en el grupo control, estos parámetros no se modificaron, hecho que muestra que el Zn administrado continuamente, mantiene el crecimiento. En este trabajo no se realizó la medición de nutrientes en plasma, orina o heces, lo que posiblemente hubiera dado más precisión al respecto.

El trabajo también muestra que las deposiciones son menores en frecuencia y en cantidad en el grupo con Zn. El interrogatorio utilizado como parte de la metodología del estudio podría estar sesgado, más el examen clínico y nutricional verifica nuestros resultados.

En el GTROCRIN se verificó buena respuesta inmunita-ria timo dependiente, demostrada por el aumento del tamaño del timo. El posible mecanismo de esto, es al parecer que la administración simultánea de Zn con el SRO logra que el Zn ingrese a nivel celular con mayor facilidad y estimule la reepi-telización intestinal por una parte, y por otra sea transportado hasta el plasma y timo para cumplir una de las funciones principales que tiene, de activar las hormonas tímicas y por tanto, permitir una adecuada respuesta inmunitaria como se evidencia en este estudio.

Es importante continuar con esta línea de trabajo para llegar a una verdadera solución a enfermedades prevalentes como la diarrea y evitar consecuencias oportunamente en poblaciones vulnerables como la boliviana, con inadecuada alimentación complementaria y condiciones precarias de vida³⁴. Una terapia de hidratación oral ideal para el tratamiento de la diarrea debería ser la que permita que el apetito no esté afectado, frene la secreción de cloro y bicarbonato, disminuya la motilidad intestinal, regenere rápidamente el epitelio intestinal afectado, restablezca la absorción y mantenga el sistema inmunitario con sus potencialidades defensivas. El Zn agregado al SRO tiene todas estas bondades. Hoy en día existen supersoluciones de hidratación oral en la que se adicionaron 8,7 ml/L de Zn, que no afecta el co-trasportador sodio-glucosa en el enterocito ni la osmolaridad de SRO, aspecto que avala el objetivo de nuestro estudio³⁵. Pero al parecer no existen estudios comparativos como este trabajo. Este estudio muestra que el Zn utilizado en el SRO, llamado TRO CRIN está cerca de estas cualidades y nos permite sugerir el uso en su forma más simple como es el de agregar 5ml de Zn en un litro de suero de hidratación hipoosmolar. Contrariamente a lo que esperaba, la monoterapia con este mineral sería suficientemente complementada con la buena alimentación y principalmente con medidas preventivas (cuidados básicos de salud y del medio ambiente)³⁶, para la diarrea.

Como conclusiones el presente estudio muestra que la adición de Zn al suero de hidratación oral en comparación con la hidratación clásica, mejora la eficacia y efectividad del tratamiento de la diarrea, además de mantener o mejorar el estado nutricional, disminuir el tiempo de diarrea, conforta el sistema inmunitario en proceso de debilitamiento que se presenta en niños con diarrea aguda.

Conflictos de interés: los autores declaramos que no existe conflicto de intereses.

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