Clinical and laboratory characteristics of HIV-AIDS and meningeal cryptococcosis coinfection in the Hospital ClínicoViedma in Cochabamba, Bolivia
María del Rosario Castro Soto1,2,a, Hebe Córdova Arancibia1,b
1Hospital Clínico Viedma; 2Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simon,Cochabamba-Bolivia.
aMedica infectologa.bResidente III de Medicina Interna.*Correspodencia a: Rosario Castro
Correo electrónico: rossycastrosoto@hotmail.com
]]> Recibido el 1 de septiembre de 2014.
Aceptado el 22 septiembre de 2014.
Objetivo. determinar las características clínicas y laboratoriales de la coinfección del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y criptococosis meníngea en pacientes internados en el Hospital Clínico Viedma de la ciudad de Cochabamba, Bolivia durante el periodo septiembre de 2005 a julio 2014.
Métodos: se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de pacientes hospitalizados con VIH-SIDA en el Hospital Clínico Viedma que cursaron con infección criptococócica en el periodo comprendido entre 2 005 a 2 014. El enfoque para el análisis del estudio fue de tipo cuantitativo.
Resultados: el 83% de los pacientes con criptococosis meníngea cursaron con una in-munosupresión severa, con un recuento de CD4 inferior a 100 mm3. La alteración de conciencia se presentó en el 50% de los pacientes, cefalea en 23%, signos meníngeos en el 20%. En el examen cito químico de líquido cefalorraquídeo destaca la escasa celularidad con solo 40% del total.
Palabras claves: VIH-SIDA, meningoencefalitis, criptococosis coinfección, anfotericina.
Objective. determine the Clinical and Laboratory Correlation co-infected patients Acquired Immunodeficiency Syndrome and crypto-coccal meningitis in patients admitted to the Hospital Viedma in Cochabamba, Bolivia during the period September 2 005 to July 2 014.
Material and methods: a retrospective descriptive study of patients hospitalized with HIV-AIDS in the Hospital Viedma who studied with cryptococcal infection in the period between 2005 to 2014 approach to the analysis of the study was quantitative was performed.
]]> Results: 83% of patients with cryptococcal meningitis were enrolled with severe immunosuppression with CD4 counts below 100 mm3. The alteration of consciousness present in 50% of patients, headache in 23%, meningeal signs by 20%. The review cyto chemical cerebrospinal fluid (CSF) emphasizes the low cellularity only 40% of the total.Keywords: HIV-AIDS, meningoencephalitis, cryptococcosis coinfection, amphotericin.
La criptococosis es una enfermedad micótica, oportunista, grave causada por un hongo levaduriforme y encapsulado denominado Cryptococcus neoformans. Sus dos variedades; Cryptococcus neoformans variedad neoformans (serotipos A y D) y Cryptococcus neoformans variedadgattii (serotipos B y C) son responsables de enfermedad en el hombre1.
La meningitis criptococócica afecta a pacientes inmuno-comprometidos2 y entre los factores de riesgo se encuentran: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), neoplasias como linfomas y diabetes.
Esta afección se presenta en cinco por cada millón de per-sonas3. En Bolivia no existen estudios previos sobre la incidencia y prevalencia de esta patología que afecta particularmente a pacientes con inmunosupresión severa.
De los pacientes con SIDA, alrededor de entre 5 al 10% se infectan con Cryptococcus, de éstos el 90% desarrollan meningitis por Cryptococcus1 particularmente cuando el recuento de CD4 es menor a 100 células/mm319. Es más frecuente en varones que en mujeres con una relación de 4:1, tal vez debido a la mayor exposición de los hombres a este microorganismo.
Este hongo genera la infección oportunista de inicio en más de 50% de todos los enfermos con SIDA4.
Mueve a la preocupación que los pacientes con HIV-SIDA y criptococosis meníngea presenten una tasa de mortalidad del 6 al 25% durante las dos primeras semanas de tratamiento y del 40 al 70% a los 12 meses17. En pacientes HIV negativos sin enfermedades subyacentes, el tratamiento adecuado cura casi la totalidad de los casos; sin tratamiento la mortalidad es de un 100%18.
]]> Las forma clínica de presentación generalmente tiene una evolución subaguda o crónicas se caracteriza por cefalea, fiebre y malestar general, posteriormente puede observarse síndrome de hipertensión endocraneana, edema de papila, diplopía, nauseas, vómitos. Al evolucionar la enfermedad presenta rigidez de nuca, hipersensibilidad del cuello. En individuos inmunocompetentes la infección es autolimitada y poco sin-tomática1.Respecto al agente etiológico Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme que se reproduce por medio de yemas y puede crecer a 37°C, e hidroliza la urea en el medio de agar de Christensen5. Para el diagnóstico actualmente se dispone de sondas moleculares de DNA para la hibridación con el RNA de la levadura el cual es un método sensible y específico, y a futuro podría reemplazar a los de identificación bioquímica6. La prueba de aglutinación del látex permite reconocer la presencia del antígeno capsular en el líquido cefalorraquídeo (LCR)7, y cuando se puede obtener material de biopsias la criptococosis se diagnostica por histopatología, el cultivo de LCR es positivo en 90% de los casos1.
La punción lumbar (PL) debe realizarse para el diagnóstico definitivo de criptococosis9. El examen directo (LCR) con tinta china permiten concluir el diagnóstico en la mayoría de los casos10.
Las células del líquido cefalorraquídeo (LCR) están característicamente bajas en las infecciones asociadas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (0-50 células/mm3)11-12 y en pacientes sin síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) están elevadas a 20-200 células /mm3 13.
En el tratamiento para la criptococosis meníngea debemos considerar la diferencia entre los pacientes VIH positivos y pacientes sin infección por VIH14-15. Para los pacientes VIH positivos se instaura un régimen de inducción y consolidación consistente en anfotericina B, dexocicolato de 0,7 a 1,0 mg/ kg/día por EV, además de fluocitosina a 100 mg/kg/día por VO en cuatro dosis divididas, durante dos semanas, a continuación iniciar la consolidación con fluconazol a 400 mg (6 mg/kg/día) VO durante un mínimo de 8 semanas. La terapia de mantenimiento con fluconazol 200 mg/día, mayor a 1 año.
Como régimen alternativo de inducción y consolidación se tiene la anfotericina B, el dexocicolato a 0,7 mg/kg/dia por via EV y fluconazol a 800 mg/día por VO durante dos semanas, a continuación iniciar la consolidación de fluconazol a 800 mg/ dia por VO durante un mínimo de 8 semanas2. La terapia de mantenimiento con fluconazol a 200 mg/dia mayor a 1 año (AI)2.
En pacientes VIH negativo el esquema consiste en an-fotericina B y dexocicolato a 0,7-1,0 mg/kg/dia por via EV, además de fluocitosina a 100 mg/kg/dia por VO en 4 dosis divididas, durante 4 semanas, a continuación iniciar la consolidación con fluconazol a 400 mg/dia por VO durante 8 semanas. La terapia de mantenimiento comprende fluconazol a 200 mg/día durante 6 a 12 meses.
La criptococosis meníngea es la infección micótica que afecta con mayor frecuencia en pacientes con infección por VIH. Un diagnóstico clínico y laboratorial de esta infección, permitiría un tratamiento oportuno lo que disminuiría la mortalidad en esta coinfección. Por lo que surge el interés de conocer la prevalencia de la criptococosis en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en el Hospital Clínico Viedma (HCV) de Cochabamba, Bolivia.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo en el que se revisaron los historiales médicos de 469 pacientes con infección por VIH - SIDA, hospitalizados en la unidad de In-fectología del HCV de la ciudad de Cochabamba, Bolivia, de los cuales se encontraron 31 pacientes con HIV-SIDA y crip-tococosis meníngea, diagnosticado por examen directo con tinción de tinta china, que recibieron tratamiento con anfo-tericina B, en el período comprendido entre septiembre 2 005 a julio 2 014.
Se excluyeron expedientes clínicos incompletos y pacientes con SIDA sin compromiso neurológico. El análisis estadístico se realizó con el programa Excel®.
Figura 1. Pacientes con infección por VIH-SIDA que presentaron Criptococosis meníngea.
P: De los 469 pacientes con infección por VIH-SIDA solo el 8% presentaron criptococosis meníngea.
N: 438 pacientes con infección por VIH-SIDA no presentaron criptococosis meníngea.
Figura 2. Clínica en pacientes con infección por VIH-SIDA y Criptococis meningea.
Figura 3. Valor de CD4 en pacientes con infección por VIH-SIDA y Cripto-cocsis meningea.
El estudio citoquímico del LCR respecto al recuento de leucocitos mostró un 40% con recuento menor de 5 leucocitos/ mm3; 27% entre 6 a 50 leucocitos/mm3; 17% de 51 a 100 leu-cocitos/mm3; 10% de 101 a 200 leucocitos/mm3 y 6% mayor a 200 leucocitos/mm3 (Fig. 4).
]]> Figura 4. Recuento de leucocitos en líquido cefalorraquídeo de pacientes con VIH-SIDA y criptococosis meningea.
La concentración de proteínas aumentadas y glucosa disminuida en líquido cefalorraquídeo se presenta en 83% del total de pacientes y solo 17% se encuentra en la normalidad.
Las reacciones adversas que se presentaron durante el tratamiento con anfotericina B fueron: 53% hipokalemia, 20% nefrotoxicidad, 17% hepatotoxicidad y 10% no presentaron reacciones adversas. La mortalidad fue 67% del total, correspondiendo solo a sobrevida del 33% del total de pacientes estudiados.
Figura 5-6. Relación clínico laboratorial en pacientes con infección por VIH-SIDA y criptococis meningea
Discusión
La criptococosis meníngea es la infección micotica más frecuente en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida en el Hospital Clínico Viedma, es responsable de 7% de infecciones oportunistas. Estos resultados coinciden con lo que menciona Vázquez Tsuji O y col1.
En el presente estudio se evidencio que esta infección se presenta en pacientes con inmunosupresión severa, generalmente con recuento de CD4 menor de 100/mm3 19.
Las manifestaciones clínica fueron variables, desde pacientes que presentaban fiebre como única manifestación hasta diversos grados de afectación neurológica entre las más destacadas deterioro del sensorio, déficit motor. Respecto al diagnóstico el recuento celular de leucocitos en el LCR menor a 50/mm3, llama la atención de los pacientes asintomáticos con un recuento inferior a 5/mm3.
]]> La prevalencia de criptococosis meníngea podría ser más alta si consideramos que la sensibilidad de tinción tinta china para el diagnóstico de criptococosis es del 40 a 60%.Como resultado de esta investigación surge la necesidad incorporar a la criptococosis en el diagnóstico diferencial de pacientes con compromiso neurológico especialmente en el grupo de individuos portadores de inmunodepresión particularmente pacientes con infección por VIH, pacientes trasplantados, uso crónico de corticoides, pacientes con cola-genopatias además de pacientes tratados con fármacos inmu-nosupresores.
Es importante incorporar nuevas técnicas para el diagnóstico de patologías hasta ahora poco diagnosticadas en nuestro medio como la criptococosis meníngea. La tinción de tinta china es una técnica sencilla, económica y debería realizarse rutinariamente especialmente en aquellas instituciones de salud en las que se atienden pacientes inmunodeprimidos.
Debe considerarse la incorporación otras técnicas para el diagnóstico de criptococosis como la aglutinación en Latex cuya sensibilidad es del 90% y puede realizarse en diferentes fluidos con lo que mejoraríamos nuestra capacidad de diagnóstico de esta patología. Además de cultivos micológicos, debe realizarse la capacitación al personal de laboratorio en técnicas para el diagnóstico de esta patología cuya incidencia se encuentra en incremento.
Los laboratorios se constituyen fundamentales en el diagnóstico de las infecciones fúngicas invasoras, el mejoramiento de los métodos y nuevas técnicas contribuirán no solo al diagnóstico además a la evaluación y estandarización de los métodos existentes.
Conflictos de interés: los autores declaramos que no existe conflicto de intereses.
1. Vázquez O, Martínez I, Campos T. Criptococosis: historia natural y estado actual del tratamiento. Acta Pediatr Mex. 2005; 26: 18-28.
2 Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases. 2010; 50(3): 291-322.
3. Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical mycology. Revista do Instituto de Medicina Tropical de Säo Paulo. 1992; 34(6): 504.
4. Staib F, Seibold M, Antweiler E, Fröhlich B, Weber S, Blisse A. The brown colour effect (BCE) of Cryptococcus neoformans in the diagnosis, control and epidemiology of C. neoformans infections in AIDS patients. Zentralblatt für Bakteriologie, Mikrobiologie und Hygiene Series A: Medical Microbiology, Infectious Diseases, Virology, Parasitology. 1987; 266(1): 167-77.
]]> 5. Staib F, Seeliger H. A new selective medium for the isolation of C. neoformans from fecal material and from soil. Annales de l’Institut Pasteur; 1966; 1966. p. 792.6. Kwon-Chung K. A new species of Filobasidie-lla, the sexual state of Cryptococcus neoformans B and C serotypes. Mycologia. 1976: 942-6.
7. Shih CC, Chen YC, Chang SC, Luh KT, Hsieh WC. Cryptococcal meningitis in non-HIV-infected patients. QJM. 2000; 93(4): 245-51.
8. Yao Z, Liao W, Chen R. Management of cryptococcosis in non-HIV-related patients. Medical Mycology. 2005; 43(3): 245-51.
9. Corral I, Quereda C, Navas E, Martin-Davila P, Pérez-Elías M-J, Casado J-L, et al. Adenosine deaminase activity in cerebrospinal fluid of HIV-infected patients: limited value for diagnosis of tuberculous meningitis. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2004; 23(6): 471-6.
10. Bennett JE, Kwon-Chung K, HOWARD DH. Epidemiologic differences among serotypes of Cryptococcus neoformans. American journal of epidemiology. 1977; 105(6): 582-6.
11. Buchanan KL, Murphy JW. What makes Cryptococcus neoformans a pathogen? Emerging infectious diseases. 1998; 4(1): 71-83.
12. Bravo TC. Criptococosis en la era del SIDA. Rev Mex Patol Clin. 2003; 50(1): 33-40.péuticos. RevMed IMSS (Mex) 2006; 27:175-179.
13. Barriga-Angulo G, Castillo-Torres N, Rojas-Molina LM. etiología de 2,121 casos confirmados bacteriológicamente. Rev Mex Patol Clin. 1998;
45(1): 67.
]]> 14. López Martínez R. Las micosis en la época del sida (editorial). Rev méd IMSS. 2000; 38(6): 4213.15. Botero JC, Muñoz JR, Molina SM. Criptococo-sis en una paciente inmunocompetente. Informe de un caso. CES Medicina. 2003; 17(1): 51-6.
16. Samuelson J, Von Lichtenberg E Enfermedades infecciosas. Cotran RS, Kumar V, Collins T Robbins Patología Estructural y Funcional. 2000; 6: 356.
17. Speed B, Dunt D. Clinical and host differences between infections with the two varieties of Cryptococcus neoformans. Clinical infectious diseases. 1995; 21(1): 28-36.
18. Kiertiburanakul S, Wirojtananugoon S, Pra-charktam R, Sungkanuparph S. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients. International journal of infectious diseases. 2006; 10(1): 72-8.
19. Hanson DL, Chu SY, Farizo KM, Ward JW. Distribution of CD4+ T Lymphocytes at Diagnosis of Acquired Immunodeficiency Syndrome— Defining and Other Human Immunodeficiency Virus—Related Illnesses. Archives of Internal Medicine. 1995; 155(14): 1537-42.
]]>