Evidencia actual sobre el uso de soluciones coloides versus cristaloides durante la reanimación del paciente con shock

Current evidence onthe use of solutions colloids versus crystalloids during the reanimation patient-with shock

Freddy Miguel Ortiz Aparicio^{1, a}, José Pablo Hasbun Velasco^{1, b}, Daniela Laura Granado Rocha^1,a

¹Unidad de cuidados intensivos, Clínica Los Olivos. Cochabamba Bolivia.^aMédico; ^bMédico Internista e Intensivista.*Correspodencia a: Freddy Miguel Ortiz Aparicio.Correo electrónico: dr.freddyortiz@yahoo.com

Recibido el 01 de octubre de 2012.

Resumen

La administración de fluidos intravenosos, es uno de los pilares de la reanimación del paciente en shock y su beneficio es mayor cuanto antes se inicie. Los fluidos más utilizados para tal objeto son las soluciones cristaloides (solución salina y Ringer Lactato) y los coloides (albumina, gel, dextrán y almidones). Estudios fisiológicos y clínicos han demostrado que los coloides y los cristaloides tienen diferentes efectos y perfiles de seguridad. Por otra parte, ambos tipos de fluidos administrados en exceso o a destiempo pueden tener efectos perjudiciales. Estudios clínicos recientes parecen coincidir que, en general, los coloides no ofrecen mayor beneficio clínico que los cristaloides y se asocian a mayor tasa de eventos adversos. Por tanto, el presente artículo pretende describir las ventajas y limitaciones de los tipos de soluciones que se utilizan para la reanimación de los pacientes críticos en base a literatura más reciente.

Palabras claves: soluciones; cristaloides; Coloides; Choque; fluidoterapia; reanimación.

Abstract

The administration of intravenous fluids, is a mainstay of patient resuscitation in shock and your benefit is greater the earlier it starts. The fluids commonly used for this purpose are crystalloid solutions (saline and Ringer Lactate) and colloids (albumin, gel, dextran and starch). Physiological and clinical studies have shown that colloids and crystalloids have different effects and safety profiles. Moreover, both ty-pes of fluids administered in excess or untimely can have detrimental effects. Recent clinical studies seem to agree that, in general, colloids offer no greater clinical benefit than crystalloids and are associated with increased rate of adverse events. Therefore, this article aims to describe the advantages and limitations of the types of solutions used for resuscitation of critically ill patients based on recent literature.

Keywords: solutions; crystalloids; colloids; shock; fluidtherapy; resuscitation.

El shock es un estado de hipoperfusión tisular y orgánico, que alcanza la disfunción y muerte. Dicho estado se acompaña con disminución del volumen circulante, disminución del volumen sistólico y vasodilatación. La sintomatología incluye estado neurológico alterado, taquicardia, hipotensión y oliguria. las causas del shock se pueden clasificarse en distributivas, obstructivas, hipovolémicas y cardiogénicas^1,2.

la rapidez e idoneidad en la elección de una solución durante la reanimación inicial del shock, cualquiera sea su etiología, tiene un gran impacto positivo en el resultado final.

Los fluidos más utilizados en la practica clínica para la reanimación del shock son los cristaloides (solución salina y Ringer Lactato) y los coloides (albumina, gel, dextrán y almidones). Los coloides son capaces de incrementar el volumen plasmático y la presión oncótica de manera inmediata después de la administración, por lo que aparentemente serían superiores al uso de cristaloides. Sin embargo, las soluciones cristaloides, a pesar de poseer una corta duración, se relacionan con menores efectos adversos y costo bajo^2,3.

La administración de fluidos, en este cuadro clínico, tiene como objetivo final mejorar el gasto cardiaco a través del aumento del retorno venoso, sin embargo, el sobreaporte de volumen asociado al aumento de la permeabilidad, comúnmente presente en algunos varios tipos de shock, puede generar edema y contribuir a la disfunción de órganos.

Por todo esto, la elección de un tipo de fluido en pacientes en estado crítico ha sido un tema de constante debate durante muchos años, sin embargo, todavía existe insuficiente evidencia para apoyar una solución sobre otra, aunque es demostrable que cada solución tiene un efecto adverso específico, y en exceso ambas resultan ser perjudiciales.

Por tanto, esta revisión pretende proporcionar información en base a un número de ensayos clínicos aleatorios (ECA) y revisiones internacionales, que el uso de soluciones cristaloides resulta igualmente eficaz que las soluciones coloides durante la reanimación de pacientes con shock^1,4.

Características generales de fluidos cristaloides y coloides

Las soluciones cristaloides, están compuestas por pequeñas partículas disueltas en agua, las mismas que pasan fácilmente a través de la barrera endotelial, poseen corto tiempo intra-vascular (tabla 1). Son fluidos altamente disponibles, de bajo costo y bien toleradas^2,4. Los más utilizados en shock son:

Solución salina 0,9%. Ligeramente hipertónico con respecto al plasma. Contiene Na 154 mEq/L; Cl 154 mEq/L; sin cantidades de K o Ca. La infusión de grandes volúmenes podría resultar en hipernatremia e hipercloremia¹.

No se recomienda utilizar soluciones claramente hipotóni-cas como la dextrosa al 5% o el suero salino al 0,45%, por su escaso poder expansor, acompañado de la dilución de proteínas y factores de coagulación².

Tabla 1. Características generales de las soluciones en shock. Adaptado de Hartog CS et al¹³.

Las soluciones coloides producen mayor expansión plasmática que los cristaloides. Se obtienen los objetivos de la resucitación en menor tiempo y con menor volumen. Aparentemente, aumentan la presión oncótica, la microcirculación y la oferta de oxígeno en comparación con Ringer lactato u otros cristaloides^2,4,5.

Albúmina (coloide natural). responsable del 80% de la presión oncótica del plasma. Las soluciones de albúmina al 5% poseen Na=130 a 160 mEq/l; Cl 130 a 160 mEq/l, sin K o Ca. Determina una osmolaridad de 310 mosm/l, y generando una presión oncótica aproximada de 20 mmHg.

El uso durante la reanimación es controvertido, además de tener indicaciones específicas como la hipoalbuminemia. Es cara y no se descarta la transmisión de enfermedades por priones.

Dextranos. Se componen de Na 154 mEq/l; Cl 154 mEq/l; osmolaridad de 310 mosm/l; generando una presión 60 mmHg. Se utilizan poco debido a sus efectos secundarios, fundamentalmente sobre coagulación, disminuyendo la agregación plaquetaria, riesgo de shock anafiláctico y falla renal.

Gelatinas y coloides sintéticos. Posee compuestos hidroli-zados o succinilizados de tejido conectivo de origen animal. Con peso molecular alto, pero menor que la albúmina, tiene consistencia viscosa. Tiene efectos oncóticos limitados y una persistencia intravascular moderada (dos a tres horas)^4,7.Con-tiene gelatina fluida modificada con peso molecular promedio 30 a 35 kDa, Cloruro de Sodio 0,701 g; Hidróxido de Sodio 0,136 g; Na 154 mEq/l; Cl 120 mEq/l; pH de 7,1 a 7,7 y una

Tabla 2. Potenciales efectos adversos de los fluidos intravenosos. Adaptado de Vicent JL⁴.

osmolaridad de 274 mosm/l. Esta solución puede producir reacciones anafilácticas y efectos adversos renales, que fueron reportados.

Almidones. Estas moléculas se sintetizan mediante la hidrólisis parcial del maíz o almidón de patata, la amilopectina, con sustitución de los radicales hidroxilos (oH) por los radicales hidroxietilo, con el objetivo de disminuir la degradación de la molécula por la amilasa.

Aunque los más recientes tienen menores efectos secundarios, el uso de Hidroxietil-Almidón (HES) se asociado con alteraciones de coagulación dependiente de las dosis, permanecen en el sistema retículo endotelial por periodos prolongados y fallo renal agudo (tabla 2)^4,8.

Se realizó una búsqueda en Pubmed, Cochrane y Biomed Central. Tomando en cuenta sólo ensayos clínicos y revisiones sistemáticas.

No se estableció un criterio de búsqueda para un idioma definido. El intervalo de tiempo de búsqueda fue del año 2001 hasta 2012, pretendiendo revisar solo publicaciones relativamente actuales, estudios aleatorizados, doble ciego, y con adecuado números de pacientes, y revisiones sistemáticas relacionadas al tema.

Los términos de búsqueda incluyeron: “Soluciones”; “Cristaloides”; “Coloides”; “Shock”; “Fluidoterapia”; “reanimación”.

Evaluación de la evidencia actual

El estudio Australiano Safe, en el 2004⁹, ha llevado a cabo un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego para comparar el efecto de la administración de fluidos con albúmina o solución salina sobre la mortalidad en pacientes en la Unidad de cuidados intensivos (UCI). Se asignó pacientes que habían ingresado a UCI, los mismos que recibieron Albumina al 4% o solución salina normal para la reanimación en shock con flui-doterapia con seguimiento los siguientes 28 días. obteniendo los siguientes resultados: de los 6997 pacientes, 3497 fueron asignados para recibir Albumina y 3500 solución salina. Hubo 726 muertes en el grupo de albúmina, en comparación con 729 muertes en el grupo de solución salina, demostrando una tasa de muerte similar en ambos casos a los 28 días del periodo de estudio. Siendo uno de los estudios randomizados más importantes, por su población de estudio, la aleatoriedad de la muestra y el control en cada una de las variables, el mismo concluye afirmando que la albúmina y solución salina pueden considerarse tratamientos equivalentes para reposición de vo-

lumen intravascular, debido que la utilización de cualquiera de las dos soluciones muestra una tasa de muerte similar, a los 28 días del periodo de estudio.

El año 2008, los investigadores del estudio VISEP¹⁰ (Effica-cy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis) observó marcados efectos adversos del uso Hydroxyethyls-tarch (HES) en la función renal, coagulación, requerimientos de transfusión y la supervivencia en general. La capacidad de HES de interferir con la coagulación ya ha provocado etiquetas de advertencia y las limitaciones de dosis. Se encontró que las diferencias hemodinámicas entre los efectos de HES y Ringer Lactato fueron mínimas. La tasa de mortalidad a los 28 días no difirió significativamente entre el grupo HES y la del grupo Ringer Lactato. Sin embargo el HES, tuvo mayores complicaciones. La reanimación con HES al 10% es perjudicial en los pacientes con sepsis grave, ya que a dosis recomendada provocó insuficiencia renal, alteraciones en la coagulación, requerimientos de transfusión y en dosis altas afecta la supervivencia a largo plazo.

El año 2012, un estudio escandinavo, multi céntrico, de grupos paralelos, a doble ciego, asignó aleatoriamente HES o acetato de Ringer, a pacientes con sepsis grave para la reanimación con líquidos en la UCI¹¹. Con una población de 798 pacientes, a los 90 días, obtuvo los siguientes resultados: De 398 pacientes asignados a HES habían muerto 201 (51%), en comparación con 172 pacientes fallecidos de 400 pacientes (43%) asignados a Acetato de Ringer. Además, en el período de 90 días, 87 pacientes (22%) asignados al HES fueron tratados con terapia de soporte renal, en comparación a 65 pacientes (16%) asignados al acetato de Ringer. Los pacientes con sepsis severa asignados a la reanimación con líquidos con HES tienen mayor riesgo de muerte a los 90 días y son propensos a requerir terapia de reemplazo renal, en comparación con los que recibieron acetato de Ringer.

Otro estudio multicéntrico realizado en 435 pacientes con sepsis grave y shock séptico en 15 UCI’s del sur de Francia, publicado el año 2012¹². Donde durante las primeras 24 horas de la sepsis grave o shock séptico, 379 (98%) de 388 pacientes recibieron fluido administración compuesta por HES 130/0,4 (10%), cristaloides (17%), o una combinación de tanto HES 130/0,4 y cristaloides (73%). La tasa general de mortalidad fue del 32%. No se concluyó el beneficio del HES o Cristaloides, porque el 70% recibió una combinación de ambas. Sin embargo, el uso de HES no se asoció con la terapia de reemplazo renal o disfunción renal de manera directa a las 24 horas de estudio. La mortalidad se incrementó en presencia de disfunción renal (48% HES versus 24% Cristaloides).

Los coloides, principalmente el HES, a pesar de los ensayos clínicos y meta-análisis, estos muestran efectos nefrotóxi-cos, riesgo de hemorragia, y una tendencia hacia una mayor mortalidad. El uso preferido de soluciones coloidales para la reanimación de pacientes con hipovolemia aguda se basa en razones fuera de la evidencia clínica.

Existe apoyo de estudios clínicos y meta-análisis para afirmar que la reanimación con coloides o cristaloides es igualmente eficaz en pacientes en estado crítico.

El departamento de Anestesiología y Cuidados intensivos de la Universidad de Friedrich Schiller, Alemania, publicó en el año 2012, un estudio prospectivo, antes y después, comparando tres diferentes decisiones de tratamiento (Hidroxietil-Almidón, gelatina, y Cristaloides) de manera aleatoria, en una población de 1046 pacientes¹⁴. La meta principal fue el tiempo de reversión del shock (a través de el resultado de lactato sérico de <2,2 mmol/L y la suspensión de vasopresores). Los objetivos hemodinámicos fueron la presión arterial media >70 mmHg; presión venosa central >8 mmHg. Dicho estudios señala que existe una relación en el uso de fluidos cristaloides es mayor a comparación de Hidroxietil-Almidón, con una relación 1,4:1, y cristaloides-gelatina 1,1:1.

La reversión del shock es igualmente rápida con fluidos coloides o cristaloides. Pero la aparición de falla renal aguda fue mayor en el grupo de los coloides (HES y gelatinas).

El último ensayo clínico controlado CHEST¹⁵ (Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial), randomizado, multicéntri-co, publicado en octubre del presente año, compara la seguridad y efectividad del Hidroxietil-Almidón contra la solución salina 0,9% durante la reanimación en pacientes en UCI. Con una población de estudio de 7000 pacientes, mostró que no existe diferencias significativas en relación a la mortalidad entre el uso de soluciones y coloides. La terapia de reemplazo renal y falla renal aguda fue levemente mayor con el uso del HES que con soluciones cristaloides (10,4% a 9,2%). Pero se demostró mayor asociación del HES con efectos adversos en comparación a las soluciones cristaloides (5,3% a 2,4%). Por tanto, no existe diferencia significativa en la mortalidad con el uso de HES o Solución Salina. Pero el uso de del HES durante la reanimación tiende a una injuria (34,6%) e insuficiencia renal (10%) posterior a la reanimación.

Recientemente se realizó una revisión sistemática Cochra-ne con meta-análisis, que detalla los resultados de la revisión de 86 estudios desde 1986 hasta 2012, que considera a 5488 pacientes¹⁶. Se comparó solo las soluciones coloides, (Albu-mina vs HES, Albumina vs Gelatinas, Albumina vs Dextran, Gelatinas vs HES) durante la reanimación con fluidos, tomando como resultado final la muerte del paciente, reportándose muertes en 57 estudios. Luego del análisis exhaustivo, concluye exponiendo la falta de evidencia para demostrar que el uso

de un tipo de solución coloide es más seguro y efectivo que otro coloide.

Finalmente, la revisión en el registro especializado del Grupo Cochrane, en Junio 2012, se identificaron 74 ensayos de fluidoterapia de coloides comparados con cristaloides en pacientes en UCI, de los cuales 66 presentaron datos de mor-talidad¹⁷. Manifestando que, el uso de Albúmina, Hidroxietil-Almidón, gelatina modificada, o Dextran, muestran un riesgo mayor de mortalidad a comparación del uso de soluciones cristaloides.

Por tanto, no hay pruebas de ensayos clínicos aleatorizados que muestren de forma consistente que la reanimación con coloides reduzca el riesgo de muerte, comparada con la reanimación con cristaloides. Como los coloides no se asocian con una mejoría en la supervivencia, y son más costosos que los cristaloides, no se justificaría el uso contínuo de coloides en pacientes, a excepción del contexto de ensayos clínicos controlados.

La reanimación con fluidos mejora la supervivencia en pacientes con shock, pero hace falta evidencia para apoyar la elección sobre soluciones cristaloides o coloides.

A pesar de que existen ensayos clínicos aleatorios a doble ciego, como el SAFE, no hay certeza para confirmar o refutar la posibilidad de beneficio o daño evidente a partir de las soluciones coloides^9,12.

Por tanto, si la seguridad es un factor importante que debería ser considerado, además de que no se demuestra ningún beneficio mensurable, ¿por qué arriesgar al paciente a potenciales efectos nocivos? Claro ejemplo son los efectos adversos en relación a la dosis, con la solución Hidroxietil-Almidón que puede presentar efectos secundarios en pacientes críticos como coagulopatía, insuficiencia renal, y almacenamiento en tejidos¹⁶.

Los datos no sólo de meta-análisis, sino también de ensayos clínicos a gran escala, muestran que la reanimación concoloides no es más eficaz que los cristaloides en pacientes críticamente enfermos. Los efectos de soluciones coloides sobre el volumen intravascular son sólo marginalmente diferentes a los efectos de soluciones cristaloides, además son transitorios y sin efecto a largo plazo.

Quizá, los ensayos futuros deban de concentrarse en sub-grupos específicos de pacientes para identificar a las personas que pueden beneficiarse con los coloides en lugar de los cristaloides.

En conclusión, la administración de una solución debe ser considerada los riesgos y beneficios para el paciente, de forma individualizada y de acuerdo a la circunstancia¹². Cualquier solución administrada en cantidades elevadas puede tener efectos indeseables¹³. No hay evidencia significativa de que una solución es mejor que otra para la reanimación con líquidos en pacientes con shock. Sin embargo, mientras no se dispongan de evidencia mas alta, la infusión con soluciones de HES debería ser limitado^10-17.

Finalmente, no existe evidencia sugerente de que la reanimación con Soluciones Coloides en lugar de Soluciones Cristaloides, tenga mayor beneficio, mejore el pronóstico o reduzca el riesgo de muerte. Al contrario, convendría, antes evaluar el costo/beneficio y efectos adversos de los coloides antes de su utilización.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este caso.

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