Iterative cesarean sections - experiences in the Maternal and Child Hospital "German Urquidi" in Cochabamba 2006 - 2007 - 2008
* Claudia Camacho Claros,* Cristian Alexander Brañez Garcia, * Antonio Pardo Novak, ** Javier Ordoñez Maygua.
* Medico Ginecólogo - Obstetra del Hospital Materno Infantil German Urquidi. ]]> ** Medico Cirujano. Docente de la Facultad de Medicina UMSS.
Recibido: 12-04-2010; Aceptado: 07-09-2010
Sin duda que la operación cesárea ha contribuido a la disminución de la mortalidad materno perinatal. Sin embargo, no debemos desestimar el gran número de posibles complicaciones, es asi que el presente trabajo, persigue identificar la incidencia de cesáreas iterativas, como causa de morbimortalidad materna.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, tomándose como muestra a 1802 pacientes que reunían los criterios de inclusión para el estudio, del 2006 al 2008, cuyos datos se obtuvieron tras la revisión de historias clínicas, libros de pase de guardia y registros, pudiendo evidenciar aspectos ya conocidos propias de nuestra población como ser escaso numero de controles prenatales, cesárea iterativa de emergencia, etc., siendo la indicación preponderante de cesárea iterativa, los embarazos con producto grande, indicación que no concuerda con el peso de los recién nacidos; llamando la atención que todavía en un buen porcentaje se considera a la cesárea previa como indicación de cesárea de repetición, con complicaciones post cesárea, deducibles como ser infecciones, hemorragias, histerectomías obstétricas, en especial por acretismo placentario, con manejo de un buen porcentaje de pacientes con hemoderivados y de terapia intensiva materna. En cuanto a la vía de resolución del embarazo observamos, que el 34 % de las pacientes de las gestiones en estudio, culminaron su gestación por cesárea, cifra altísima si lo comparamos con otros lugares del continente, lo que debe llevar a la reflexión, con el fin de modificar conductas, para el bienestar de nuestra población.
Palabras Claves: Cesárea iterativa, HMGU.
No doubt that the cesarean operation has contributed to the decrease of maternal perinatal mortality rate; nevertheless, we should not underestimate the great number of possible complications. Therefore, the present work pursues to identify the incidence of iterative cesarean operations as a cause of maternal morbimortality.
]]> From 2006 to 2008, a descriptive, retrospective, study was carried out taking samples from 1802 patients selected according to the inclusion criteria for this study, and whose data was gathered upon revision of clinical histories, change- of-duty record books, nursing and anesthesiology logs. It was observed that there were aspects already known about our population such as low levels of prenatal controls, surgeries of emergency iterative cesarean operations, and so on, having determined as the predominant indicative such pregnancies of supposedly large products, which do not match the newborn recorded weights. It draws our attention that, even to a large extent, a prior cesarean is still considered an indicative for cesarean replication, with post-cesarean logical complications such as infections, hemorrhages, obstetric hysterectomies, especially for placental accretism, with a significant percentage of patients treated with blood products and in maternal intensive care. In regard to pregnancy resolution it was observed that 34% of the patients under study concluded their pregnancy with a cesarean. This figure is too high if compared with other locations in the continent, which should lead us to reflection with the purpose of changing conducts for the well-being of our population.Key Words: Iterative cesarean section, HMGU.
La cesárea es el parto de un feto a través de incisiones realizadas en las paredes del abdomen y del útero(1, 4, 6, 8). La operación cesárea incorporada a la práctica obstétrica con el fin de solucionar aquellos problemas que pudieran significar morbi-mortalidad para la madre y/o el niño, se ha ido incrementando en las últimas décadas particularmente a expensas de la cesárea iterativa. Su frecuencia se ha incrementado a tal punto que actualmente lo que apareció como una solución, ahora se vislumbra como un problema por la excesiva liberalización a la que ha sido conducida. A medida que los hospitales tienen más años de funcionamiento, la cesárea iterativa es más frecuente, por lo tanto se desea saber, cual la incidencia de cesáreas iterativas, sus indicaciones, complicaciones, su tendencia como vía de culminación de la gestación, además de conocer factores inherentes a la misma, de tal manera de poder hacer un análisis de sus condiciones, como causa de morbi-mortalidad materna de la población que acudió al Servicio de Obstetricia del Hospital Germán Urquidi, en los años 2006 a 2008.
La operación cesárea implica mayor peligro de morbi-mortalidad materno fetal que el parto vaginal no complicado,(2,3). En gestantes de alto riesgo, además del estado de alarma fisiológico por la cesárea, hay aumento de morbi-mortalidad de la madre y del niño en el período de recuperación, por complicaciones infecciosas, hemorrágicas y pulmonares(1,4,5). La paciente sometida a cesárea de urgencia corre el riesgo adicional de la complicación que motivó la intervención, la anestesia de urgencia y la reducida preparación preoperatorio.
Con técnica correcta, la cesárea significa menor peligro materno fetal que el parto vaginal. Sin embargo en comparación con el parto vaginal eutócico, la cesárea se acompaña de una incidencia elevada de morbimortalidad del binomio madre-niño (6, 7, 8).
Se ha comprobado que la cesárea repetida es causa importante de nacimiento pretérmino iatrogénico y sus complicaciones(9). Además, genera mayor grado de asfixia perinatal, comparado con el nacido por vía vaginal, comprobados por la puntuación de APGAR, exámenes anormales y aumento de morbi-mortalidad, perinatal y materna. Tolmos en 1975 ha demostrado que la tercera parte de los niños nacidos por cesárea electiva presentaron a los 6 y 12 años una o más alteraciones electroence- falográficas y psicológicas anormales y en dos años, todas las pruebas son patológicas (3,11). Además, han demostrado incremento del síndrome de insuficiencia respiratoria después de la cesárea y la suma de la preanestesia, anestesia, síndrome porto cava, condiciones de la madre y del feto antes de la cesárea alteran el comportamiento y estado neurológico del recién nacido durante los primeros días de la intervención (3,10).
]]> MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en el Hospital Maternológico Germán Urquidi en el periodo comprendido entre el año 2006 al 2008.
Se incluyeron para el estudio todas las pacientes, gestantes en quienes, se les realizó operación cesárea, en el tiempo seleccionado para el estudio, teniendo como antecedente de una o más cesáreas, siendo en cifras 1802 pacientes, quienes acudieron al servicio de obstetricia, y cuya culminación de la gestación, fue mediante operación cesárea, independientemente si se encontraban en trabajo de parto o no, cursando gestaciones de más de 20 semanas. Se excluyeron pacientes gestantes con edades gestacionales de menos de 20 semanas.
Los datos se obtuvieron tras la revisión de las historias clínicas de las pacientes seleccionadas para el estudio, además de los libros de pase de guardia de los años correspondientes, así como, de los registros de enfermería y de anestesiología, cuya información fue recolectada, en fichas de recolección de datos, estructurado para tal fin, en la cual se incluyó la identificación de la historia clínica, antecedentes personales y gineco-obstétricos, datos de la ultima cesárea, así como la información pertinente inherente a cada paciente.
Todos los datos son presentados en cuadros y gráficos representativos diseñados para tal fin.
El cuadro N° 1 hace referencia a la distribución por grupo etáreo en los diferentes años correspondientes al estudio, observándose que la mayoría de las pacientes corresponden al rango de edad entre 25 y 30 años (35,2 %).
El siguiente cuadro muestra que la mayoría de las pacientes realizaron por lo menos 1 control prenatal, 23,4%, sin llegar en la misma proporción a completar los 4 controles prenatales mínimos, 19,5%. Así mismo llama atención el gran porcentaje de pacientes que todavía no tienen confianza o la voluntad para acudir a los servicios de salud, reflejándose en la falta de controles prenatales, importantes en estas pacientes por considerarse de alto riesgo.
El cuadro 4, muestra que la mayoría de las pacientes presentan periodos relativamente cortos, así un 38,4% se embarazan antes de los 2 años de la última cesárea, con un porcentaje igual de aquellas que se embarazan antes de los 4 años de periodo ínter genésico.
La mayoría de las pacientes acuden al servicio por emergencia, con actividad uterina, ya sea en pródromos o en primer periodo de trabajo de parto, correspondiendo al 38,5% y 25,5% respectivamente.
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Observando el cuadro N° 6, que hace referencia al diagnóstico que motivó la cesárea iterativa se observa que en la mayoría, ésta se realizó en pacientes con una sola cesárea, en los cuales por mucho, el diagnóstico de producto grande asociada a la misma impulsó a la realización de la cesárea de repetición, seguido en este grupo con la asociación diagnóstica de DCP materna y fetal, así mismo se evidencia como causas de cesárea iterativas las 2 y más cesáreas previas en forma de frecuencia decreciente como era de esperar.
Tomando en cuenta los rangos de peso de los niños extraídos por cesáreas iterativas, se evidencia, que el mayor porcentaje corresponden a recién nacidos con pesos entre 3000 a 3599 gr. llegando a representar el 37,7%.
El siguiente cuadro muestra a las pacientes con el número de cesáreas, previas al momento del egreso del servicio; la que nos muestra que un 54,3% de las pacientes tuvo 2 cesáreas previas en su historial obstétrico, un 33,3% tres cesáreas previas, un 10% cuatro cesáreas previas, un 2% cinco cesáreas previas y por último un 0,4% con 6 cesáreas previas.
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El número de salpingoclasias realizadas junto al procedimiento quirúrgico solo llega a un 22%, de las 1802 cesáreas realizadas en el servicio en el periodo de estudio.
El cuadro 10 que se observa a continuación demuestra las complicaciones documentadas; nos muestra como las más importantes a las asociadas a hemorragias intraoperatorias, cuadros que motivaron la realización de una histerectomía obstétrica, en el mismo tiempo quirúrgico que la cesárea, resaltando dentro de esto el acretismo placentario como causa más importante, llegando a representar el 1,8% de todas las complicaciones presentadas el periodo de estudio, seguido de la ruptura uterina, con un 0,7%, causas de hemorragias muy importantes. El segundo lugar en complicaciones lo ocupan las infecciosas, como ser abscesos de pared y endometritis; 1,28% y 0,94% respectivamente. De todas las pacientes del estudio de las tres gestiones 55 pacientes ingresaron al servicio de UTI Materna por los principales cuadros de hemorragia del tercer trimestre de embarazo.
El siguiente gráfico hace referencia al número de pacientes con estudio sonográfico al momento de la cesárea, en las tres gestiones del estudio, observándose que si bien la mayoría (63,1 %), presentó ecografía convencional al momento de la cesárea, la gran mayoría, 93 % no contaba con una ecografía Doppler, de fundamental importancia en este grupo de pacientes, con el objeto de detectar además de problemas propios en el feto, la complicación, más frecuente y esperada en estas pacientes, como ser el acretismo placentario.
- Las edades de las pacientes del presente estudio en su mayoría corresponden al rango de edad de 25 a 30 años, procediendo en su mayoría del sector rural con 62,3%; explicable porque estas pacientes en su mayoría son referidas de dicha área.
- En cuanto al control prenatal se evidencia que la mayoría de las pacientes tienen algún conocimiento sobre la importancia del mismo, demostrado así, por el porcentaje mayoritario de primeros controles prenatales, sin embargo no llegando a cumplir en igual proporción los 4 controles mínimos para asegurar el bienestar materno fetal, importante por considerarse estas gestaciones como de alto riesgo. Así mismo no deja de ser indiferente y preocupante el elevado grupo poblacional que no realizo ningún control prenatal, sobre todo si consideramos que las más de las pacientes presentan periodos ínter genésicos relativamente cortos.
- Esta claro también que las pacientes acuden para la resolución de sus embarazos en su mayoría con actividad uterina, siendo muy pocas las cesáreas programadas, lo que de alguna manera aumenta el riesgo, por la premura de resolver un cuadro que se convirtió en una emergencia.
- En cuanto a la cesárea de repetición, esta es más frecuente en casos de una sola cesárea anterior, con algún factor de riesgo supuesto, que obligaría a terminar el embarazo de forma quirúrgica. Dentro de esto llama la atención el diagnóstico de producto grande, además, de las desproporciones ya sea materna o fetal, diagnóstico que en su mayoría esta poco o nada justificado en el expediente clínico, por los pesos de los recién nacidos, reportados estos, mayoritariamente con pesos normales, derivando lógicamente en pacientes egresadas con diagnósticos de 2 cesáreas previas, sometiendo la vida obstétrica posterior de estas pacientes, a embarazos de riesgo, con la necesidad de la resolución de sus embarazos mediante cesárea.
- En cuanto al acto quirúrgico, como era de esperar casi todas las cesáreas fueron segmentarías, bajo anestesia peridural, no llegando a sobrepasar el 1% las corporales, con esterilización quirúrgica asociada en ocasiones que abarca al 22%.
]]> - Si sacamos proporciones en cuanto a la vía de resolución del embarazo vemos que el 34 % de las embarazadas en las gestiones del estudio culminaron sus embarazos mediante cesárea, cifra altísima si la comparamos con otras áreas del continente(12), de esto mismo derivan complicaciones que observamos en nuestro servicio de tercer nivel y dentro de esto las hemorragias intraoperatorias sobre todo las asociadas a rotura uterina, y/o acretismo placentario, diagnosticado esten las más de las veces en el mismo acto quirúrgico debido a la falta de previsión diagnóstica demostrado así por el porcentaje minoritario de pacientes con ecografía doppler; pacientes que necesitan de medidas quirúrgicas más agresivas (histerectomía) y por ende de mayores cuidados posoperatorios, terapia intensiva, además de hemoderivados, no escapando de las complicaciones infecciosas como abscesos de pared y endometritis, lo que además de aumentar riesgos incrementa también costos.
Consideramos que a pesar de que actualmente se está recuperando la práctica del parto vaginal post- cesárea, el efecto residual de décadas de conducta obstétrica de cesárea post-cesárea tomará tiempo en ser modificada. En este proceso, tanto pacientes como médicos, necesitarán reeducación. El esfuerzo por realizar partos vaginales post cesárea ha llevado en la actualidad hasta atender partos vaginales después de 2 cesáreas previas e inclusive a inducir el parto con oxitócicos, pero es conveniente limitar las indicaciones de estimulación oxitócica al parto ya desencadenado y anestesia epidural para la etapa final del periodo de dilación y el expulsivo. Basta un accidente grave durante una inducción, para indicar una conducta restrictiva. El problema radica en disminuir las primeras cesáreas más que en intentar partos post-cesáreas en cualquier condición obstétrica.
1. Perez Sanchez. Operación Cesárea. Obstetricia. Publicaciones Técnicas Mediterráneo 1999. [ Links ]
2. R. Schwarcz, C. Duverges, y Col. Operación Cesárea. Obstetricia 6 a edición. El ateneo, 2005. [ Links ]
3. G. Cunningham, N. Gant y Col. Williams Obstetricia. Trabajo de parto. Cesárea. 22a Edición. Panamericana 2005. [ Links ]
4. S. G. Gabbe, J. R. Niebyl. y Col. Obstetricia. Cesárea. 3a Edición. Marban 2001. [ Links ]
5. R. A. Votta. Obstetricia. Operaciones Obstétricas. Cesárea. 5a Edición. Lopez Libreros. 1992. [ Links ]
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8. Luis Cabero, E. Cabrillo, E. Ebenperger, C. Beldar. Tratado de ginecología y Obstetricia. Medicina Materno Fetal. Operación Cesárea. Madrid: Editorial Panamericana. 2004. [ Links ]
9. Johns Hopkins. Parto normal, Parto Quirúrgico. Manual de ginecología y obstetricia. Marbán.2 a Edición. 2005. [ Links ]
10. Decherney A. Y Nathan L. Embarazo de riesgo. Parto Operatorio. Diagnóstico y tratamiento Gineco-Obstétricos. Editorial Manual Moderno 8 a Edición. 2004 [ Links ]
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Este artículo fué revisado bajo las Normas Internacionales de Index Médicas
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