DIAGNOSTICO DE LESIONES POLIPOIDEAS DE LA CAVIDAD UTERINA Y EXCERESIS DIRIGIDA: PAPEL DE LA HISTEROSONOGRAFIA
* Freddy Maita Quispe, ** Erwin Hochstatter Arduz, *** Rodolfo Ricaldez Muñoz, **** Teddy Flores Ynturias, ***** Oscar Niño de Guzmán Peña
* Médico Ginecólogo Obstetra - Ecografista. Hospital Obrero No.2 CNS - Cbba
** Médico Ginecólogo Obstetra- Medico de Guardia - CNS Hospital Obrero No.2 - Cbba
*** Jefe del Servicio de Imagenología - Hospital Obrero No.2 - CNS Cbba ]]>
El diagnóstico de lesiones polipoideas de la cavidad uterina ha pasado por varias etapas. Con el advenimiento de métodos mas sensibles como la histeroscopía la histerosonografía se ha constatado que la presencia de los pólipos endometriales es mucho mayor. El tratamiento también ha pasado por varias etapas, desde la dilatación y legrado biopsia a "ciegas" hasta la resectoscopía quirúrgica bajo visión directa y la polipectomía "dirigida" por una histerosonografía previa. El objetivo de este trabajo fue evaluar el papel de la histerosonografía en el diagnóstico y tratamiento de lesiones polipoideas de la cavidad uterina. El estudio se realizó en el servicio de ginecología y obstetricia del hospital obrero No. 2 de la Caja Nacional de Seguro de Cochabamba. Se realizó histerosonografía en 15 pacientes, en ninguna se presentaron complicaciones, y de la totalidad de los pacientes con sospecha de pólipo endometrial, no se tenía referencias sobre su Iocalizacion ni la naturaleza de su base de implantación.
Palabras Clave: Lesiones polipoideas, histerosonografía
The diagnose of polypoid lesions of uterine cavity has passed by different steps: With the new more sensible methods like the hysteroscopy and hysterosonography. It has been shown that the presence of endometrial polypus is higher. The treatment also has passed several steps, since dilatation and blind legrade - biopsy until surgical resectoscopy under direct view and the "driven" polypectomy by a previous hysterosonnography The aim of this work was to evaluate the role of hysterosonnography on diagnose and treatment of polypoid uterine cavity lesions. The worgik was made at gynecology and obstetrics department of Hospital Obrero No. 2 of Caja Nacional de Seguro from Cochabamba. Hysterosonnography was carried out in 15 patients. None with complications, and from all patients sus-picious of endometriai polypus no one had references of its Iocation or nature of its implantation base.
Key Words: Polypoid lesions, hysterosonography.
]]> INTRODUCCION
Los pólipos endometriales y demás lesiones ocupantes de espacio, como los miomas submucosos son causa definida de alteraciones menstruales como menorragias, metrorragias intermenstruales, infertilidad, etc(1,2,4). Su diagnóstico ha pasado por varias etapas: desde la dilatación y legrado uterino a ciegas, aproximación diagnóstica mediante los rayos X (histerosalpingografía), la ecografía, primero transabdominal, luego con la ecografía con sonda vaginal; finalmente con el advenimiento de la métodos mas sensibles como la histeroscopía y la histerosonografía se ha constatado que la presencia de los pólipos endometriales es mucho mayor y se ha demostrado también que muchos son inadvertidos en los estudios de rutina con la ecografía transvaginal o se muestran como alteraciones inespecíficas.
Su tratamiento también ha pasado por etapas, desde la dilatación y legrado biopsia a "ciegas", la histerectomía en algunos casos, llegando al desarrollo de técnicas microquirúrgicas como la resectoscopía quirúrgica bajo visión directa y la polipectomía "dirigida" por una histerosonografía previa, técnicas que nacieron a raíz del conocimiento de que la dilatación y legrado a ciegas se muestran como diagnóstico y tratamiento inadecuado en el momento actual (5).
La etiología de los pólipos endometriales así como de la leiomiomatosis es desconocida, aunque en la última década se han obtenido avances en la caracterización de su fisiopatogenia sobre todo de la miomatosis uterina como tumoración estrógeno dependiente(8).
Los pólipos endometriales, son las lesiones ocupantes mas frecuentemente encontradas en la cavidad uterina, son la principal causa orgánica, de lejos, de las metrorragias intermenstruales y menorragias; otros efectos son la infertilidad y menometrorragias. Los pólipos endometriales son en su mayoría lesiones benignas, la posibilidad de un proceso maligno en estos es muy pequeña. Los pólipos endometriales son formaciones glandulo-estromales que se originan del tercio medio y basal del endometrio, alcanzando distintos tamaños, a veces alcanzan un voluminoso tamaño que incluso puede ocupar toda la cavidad uterina y pueden estar recubiertos de endometrio funcionante (3). En la mayoría de las ocasiones tienen una base de implantación amplia (sésil), aunque también pueden ser pediculados. También existen los pólipos fibromucosos de consistencia aumentada que al examen ecográfico pueden mostrar aspecto similar a miomas submucosos hipoecogénicos. La incidencia de los pólipos es desconocida, debido a que no se realiza un diagnóstico concluyente en todos los casos utilizando métodos de estudio más sensibles como la histerosonografia o la histeroscopía. Muchas de las hemorragias uterinas profusas anormales que son sometidas, debido a la urgencia, a dilatación y legrado uterino como método terapéutico y diagnóstico(9).
Con la introducción de la ecografía transvaginal en las últimas décadas, se ha conseguido una gran precisión diagnóstica de las formaciones endouterinas, como los pólipos endometriales, miomas submucosos, etc.; por si sola, la ecografía transvaginal no es capaz de reconocer y mucho menos precisar el diagnóstico anatomopatológico, así, es imperativa la obtención de material para el estudio histopatológico, ya que es posible la existencia de un adenocarcinoma en el seno de un pólipo endometrial.
Después de la sospecha clínica, la primera aproximación diagnóstica de las lesiones en cavidad uterina es por ecografía transvaginal, la mayoría de las lesiones polipoideas se presentan con imágenes características y relativamente fáciles de diagnosticar(1); en algunos casos no es posible concluir sobre la naturaleza de la lesión (imágenes de engrosamiento endometrial heterogéneo con pérdida de la interfase endometrio-endometrial, imagen no concluyente en cavidad uterina u otro aspecto ultrasonográfico ), debido a situaciones poco claras pero que tienen un común denominador: endometrio heterogéneo engrosado con pérdida de la interfase endometrio-endometrial, debiendo recurrirse a otro método diagnóstico de la cavidad uterina como la histerosonografia o la histeroscopía para demostrar la naturaleza de la lesión ocupante. Un porcentaje no despreciable de pólipos endometriales puede no ser detectado a través de la ultrasonografía, mostrándose como un endometrio normal aún en manos experimentadas. Un estudio del año 2000 de Bradley y cois muestra retrospectivamente 201 casos de polipectomías histeroscópicas; de estos, el 85,6 % habían presentado hemorragias uterinas anormales; la sensibilidad diagnóstica pre operatoria fue del 17 % solamente para la ecografía transvaginal, 83 % para la histerosonografia, 89,5 % para la histeroscopía, y 10,8 % para la biopsia de endometrio por aspiración. Ningún caso de falso negativo para la histerosonografia ni la histeroscopía en este estudio(5).
Asimismo, a pesar de un diagnóstico confiable por ecografía transvaginal de probable pólipo endometrial, no es posible definir con exactitud por este método la localización , si esta situado en la pared anterior o posterior, ni la naturaleza de su base de implantación; la histerosonografía como método complementario se convierte, en estos casos, en una excelente herramienta diagnóstica ya que nos permite conocer la localización exacta en una de las paredes uterinas, la naturaleza del pedículo (sésil, pediculado, etc), el volumen y el número de pólipos(6,7).
Es sabido que la histeroscopía es el método "gold standar" en el diagnóstico de las alteraciones de la cavidad uterina (8), sin embargo, este no ha podido desplazar a la histerosonografía en el diagnóstico, aún en lugares donde se ha desarrollado esta técnica endoscópica, ya que la histerosonografía es una técnica sencilla, efectiva, económica, no utiliza radiación ionizante y con baja incidencia de complicaciones; tiene además la ventaja de que al utilizar ultrasonidos se puede evaluar simultáneamente la pared miometral, anexos y cavidad pélvica. La principal ventaja de la histeroscopía sobre la histerosonografía es que en el mismo acto se puede resecar el pólipo o programar en un segundo tiempo una histeroscopía operatoria bajo visión directa (6,7).
La histerosonografía es una excelente técnica de estudio para el diagnóstico de patología de la cavidad uterina en la que la infusión de una solución salina estéril en la cavidad endometrial, distiende las paredes y contornea las lesiones ocupantes de la cavidad como los pólipos endometriales, miomas submucosos, así como da información sobre defectos congénitos, adherencias (sinequias), etc. El tratamiento inicial, en el caso de los pólipos consiste todavía en la dilatación-legrado uterino "a ciegas", una técnica que esta siendo abandonada rápidamente a raíz del conocimiento de que pólipos diagnosticados por métodos sensibles son parcialmente extirpados por este método o finalmente no llegaron a ser extirpados; en lugares donde se han desarrollado las técnicas endoscópicas, se lo hace por resección histeroscópica (8) y mediante resección "dirigida" por una histerosonografía previa (7). El tratamiento de los miomas se ha modificado en la última década gracias a la introducción de: Análogos de la GnRH, Histeroscopía operatoria, Miomectomía laparoscópica y la aplicación de biólisis y embolización de arterias uterinas(8).
]]>MATERIALES Y METODOS
Histerosonografía realizada en 15 pacientes en el Hospital Obrero No 2 de la CNS entre los años 2004 a 2007. La técnica consistió en la visualización del cervix uterino mediante un espéculo vaginal, antisepsia con yodo povidona, introducción de sonda nasogástrica o sonda Foley N° 8 mediante la cual se instiló solución salina hasta lograr una distensión adecuada de la cavidad uterina. El ecógrafo utilizado fue un ecógrafo rodante marca SIEMENS SONOLINE con transductor endocavitario de 6-9 Mhz.
Se utilizó para todos los estudios profilaxis antibiótica con Azitromicina 500 mg VO una hora antes del estudio. No se necesitó anestesia local ni analgesia post procedimiento en ningún caso.Los criterios de inclusión estuvieras definidos por las indicaciones principales y secundarias (tabla 1).
| Tabla 1: Criterios de inclusión |
RESULTADOS
En los 15 pacientes con indicación de histerosonografía (100%) se logró realizar un estudio satisfactorio; no se presentó ninguna complicación durante y después del estudio en la totalidad de los pacientes. 1
En 10 (66,6%) de los 15 pacientes se tenía conocimiento previo de probable pólipo endometrial; en el restante 33,4% de los pacientes no había datos de posible pólipo endometrial por los métodos tradicionales de estudio, el estudio histerosonográfico fue realizado por otras indicaciones (Tabla 2).
| Tabla 2: Estudios realizados en el Hospital Obrero Nº 2, Servicio de Ecografía entre los años 2004 - 2007 |
En la totalidad de los pacientes con sospecha de pólipo endometrial, no se tenía referencias sobre su localización y menos en cual de las paredes se implantaba, ni la naturaleza de su base de implantación.
Una de los 15 pacientes con hallazgos compatibles con pólipo endometrial por histerosonografía resultó ser mioma submucoso por histopatología (94,4% de especificidad).
| Figura 1: Endometrio con aspecto ecográfico de normalidad, con interfases endometrio-endometrial (aposición de las dos hojas) e interfase endometrio-miometrio normal en toda su extensión |
| Figura 2: Un mioma submucoso es bastante característico a la ecografía TV, sin embargo no se puede evaluar con presición la localización exacta en cual de sus paredes ni la base de su implantación. |
Figura 3: La Histerosonografía permite definir el volúmen, localización y la base de implantación.
| Figura 4: Muchos Pólipos son inadvertidos en un estudio de rutina: Ej. Paciente joven de 27 años que consultó por infertilidad. Un estudio de rutina mostró apenas ligera alteración de la interfase endometrio-endometrial no advertida en numerosos estudios previos. |
| Figura 5: La misma paciente con histeresonografía, mostró múltiples polipos pequeños de base de implantación sésil y algunos pediculados |
| ]]> Figura 6: Ecografía ginecológica TV post dilatación-legrado uterino "a ciegas" de urgencia por diagnóstico presuntivo de aborto incompleto sangrante. La imagen es compatible con polipo endometrial, pero no se puede evaluar en que cara ni la naturaleza de su base implantación. |
| Figura 7: La histeresonografïa muestra un polipo endometrial grande localizada en cara fúndica y anterior con base de implantación sésil; esto permite planificar el tratamiento y elegir el instrumento(cureta) para un nuevo legrado uterino "dirigido". |
| Figura 8: Paciente con endometrio engrosado heterogéneo dia 6º del ciclo menstrual: sospecha de pólipo endometrial VS hiperplasia endometrial |
| Figura 9: La histeresonografía muestra un engrosamiento homogéneo y difuso de ambas hojas del endometrio, no hay pólipos. Impresión diagnóstica: hiperplasia endometrial. Es suficuente tomar una biopsia representativa en consultorio |
NOTA: el foco hiperecogénico en el fundus es un artefacto provocado por una burbuja de aire introducido accidentalmente durante el estudio.
CONCLUSIONES
La histerosonografía permite un adecuado estudio de la cavidad uterina frente a patología ocupante diagnosticada por métodos de estudio tradicionales como la ecografía; también constituye un examen complementario adecuado ante la sospecha de patología de cavidad uterina con estudios tradicionales negativos o normales (Tabla 2).
La histerosonografia de similar sensibilidad que la histeroscopía para el diagnóstico de pólipos endometriales, miomas submucosos, malformaciones uterinas, sinequias, etc., presenta ventajas importantes como el bajo costo, técnica fácil y libre de complicaciones.
La histerosonografía permite conocer la ubicación virtual de la lesión ( pólipo, mioma, etc) dentro de la cavidad uterina, un tamaño definido por las mediciones y su base de implantación, lo que nos permite elegir primero el instrumento apropiado, por ejemplo Pinza de Foester para pólipos pediculados medianos y grandes; la técnica, sea por torsión si son pediculados o directamente raspado con cureta para lesiones de base sésil; el grado de dilatación cervical con Bujías de Hegar suficiente para permitir el paso del instrumento elegido y así realizar una exceresis "dirigida" de la lesión. En última instancia descartándose presencia de pólipos con la histerosonografía, frente a un engrosa-miento endometrial difuso propio de las hiperplasias, está indicado tomar una biopsia endometrial en consultorio externo, con la seguridad de que no hay lesiones polipoideas que necesiten ser biopsiadas.
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