DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO DE ACRETISMO PLACENTARIO
* Oscar Niño de Guzman P.,** Freddy Maita,*** Carlos Gutiérrez,**** Ninoska Franco,***** Roxana Calustro,****** Oscar Niño de Guzmán Luizaga
* Jefe del Servicio de Gineco Obstetricia CNS.
** Ginecólogo Obstetra - Ecografista CNS
*** Ginecólogo Obstetra CNS
**** Ginecóloga Obstetra
***** Residente III de Gineco Obstetricia CNS
******Médico Cirujano
El acretismo placentario consiste en la adherencia anormal de la placenta a una decidua defectuosa o al miometrio, conduciendo a una demora en el alumbramiento o a la retención placentaria, asociada además a una hemorragia postparto que puede requerir o no histerectomía.
Hoy, gracias al mejor entendimiento y conocimiento de los factores de riesgo y al mejoramiento de las pruebas diagnosticas, la mayoría de los casos de placenta acreta puede y deben ser diagnosticados durante el embarazo. La valoración de la morfología y localización placentaria es parte de la evaluación ultrasonográfica obstétrica de rutina, lo cual permite el diagnóstico antenatal de la localización anómala de la placenta y su posible invasión a las demás capas de la estructura uterina.
El diagnóstico temprano, hace posible la preparación adecuada y correcta para el momento del parto y sus complicaciones.
Palabras clave: diagnóstico ecográfico transvaginal, placenta acreta, placenta increta, placenta pércreta, histopatología, hemorragia post-parto, histerectomía.-
ABSTRACT
The accreta of placenta is the anormal adherence of placenta to a deficient deciduas or to myometrum, leading to a delay in placenta expulsion or to placenta retention. It is associated to a post partum blooding which sometimes can corrected only with hysterectomy. Currently because the better understanding of risk factors and improved diagnostic tests, most of patients with placenta accreta could be diagnosticed throughout pregnancy. Evaluation of morphology and location of placenta form part of routine ecography obstetric assessment, which allow prenatal diagnostics of abnormal position of placenta and the possible invasion to other uterine layers. The early diagnostics make possible patients have an adequate and correct preparation for the partum and prevent its complications.
Key words: transvaginal ecography, placenta acreta, postpartum blooding, hysterectomy
]]> INTRODUCCION
El diagnóstico ecográfico transvaginal del acretismo placentario se ha convertido en un metodo más, para poder establecer con precisión que esta anomalía de presentación de la placenta es una de las principales causas de hemorragia uterina post-parto, que puede llegar a requerir en sus manejo una histerectomía obstétrica.
CASO CLÍNICO
Paciente de 32 años de edad con cuadro de más o menos 2 hrs. de evolución caracterizado por presentar sangrado transvaginal en moderada cantidad sin coagulos, acompañado de leve dolor en hipogastrio. Antecedentes obstétricos: Menarca a los 14 años con ciclos menstruales regulares cada 30 días durante 4 días.
FUM: 10-05-05 FPP: 20-02-06 G2 P0 A0 C2:
G1; cesárea por DCP, RN de sexo femenino, peso 2800 grs., en 2000,
G2; Cesarea, RN de sexo masculino, peso de 3500 grs, 9-12-04.
ANTECEDENTES DEL EMBARAZO: realizó controles prenatales en el Policlínico No 32 en 3 oportunidades; en el servicio de Gineco- obstetricia de C.N.S. en 4 oportunidades
EXAMEN FISICO: paciente en buen estado general, consciente; SV: PA: 110/70 mm. Hg. P: 80 x ', 36.2 Abdomen: AU= 23 cm, producto en situación longitudinal, dorso izquierdo, presentación cefálica, FCF=148x' DU = aislada.
Genitales externos: De aspecto normal.
Impresión diagnóstica. - Embarazo de 26 semanas por UPM.- Placenta previa- Amenaza de parto pre-término - cesárea iterativa
Conducta: Internación
8-11- 05 a 18-12- 05 (41 días): Presento sangrado transvaginal en forma intermitente, en cantidad variable que se controlo con reposo absoluto bromuro de hioscina, indometacina y maduración pulmonar.
Además transfusiones de sangre en varias oportunidades3; hierro por v.o. por la anemia que presento y se reserva 2 unidades de sangre.
Ex. Complementarios realizados:
Parcial de orina: dentro de parámetros
Ecografía.
Tabla 1
| ]]> Figura 1 y 2. Placenta anterior y previa oclusiva total, presencia de múltiples lagos vasculares, signos ecográficos de sugestivos de ácretismo placentario |
HEMOGRAMAS, que variaron Hb de 12 hasta 8 mg%
- 28-12-05: hrs. 2:00 paciente presenta sangrado transvaginal a momentos activo y dolor hipogástrico de tipo opresivo, se indica antiespasmódicos.
- Hrs. 8:00: se transfunde 1 unidad de sangre y se prepara para cesárea con los
- Diagnóstico de embarazo de 33 semanas, placenta previa oclusiva total sangrante, ácretismo placentario
ACTO QUIRURGICO RELACIONADO CON LOS HALLAZGOS ECOGRAFICOS
Figura 3. Segmento uterino muy vascularizado (Acretismo)
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Figura 4. Líquido amniotico claro normal
Figura 5. RN de sexo masculino peso 1990 grs
Figura 6. Extracción de placenta difícil
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Figura 7. Placenta previa anterior oclusiva total
Figura 8. Sangrado abundante
HISTERECTOMIA TOTAL OBSTETRICA
Figura 9.
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Figura 10.
Figura 11.
Figura 12.
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Figura 13.
- Conducta postoperatoria: soluciones, analgésicos, antibióticos.
- 29-12-05: hemograma de control que reporta anemia, se realiza transfusión de 1 paquete globular, y hierro por V.O.
- 2-01-06: Evolución favorable es dada de alta sin complicaciones, con antibióticos, analgésicos y hierro.
Histopatología: Útero con endometritis crónica y aguda con implantación en zona decidual profunda en zona adelgazada del segmento (acretismo); Corioamnionitis, funisitis y placentitis crónica y aguda; cambios placentarios reactivos por inflamación y por envejecimiento, datos morfológicos de sufrimiento fetal.
- RN: En buen estado de salud, actualmente con luminoterapia, internado en el servicio de Neonatología
DISCUSION Y CONCLUSIONES
El termino de placenta acreta1 se usa para describir una implantación placentaria en la que hay una adherencia anormal fuerte a la pared uterina de la gestante; esta denominación incluye tres variantes: placenta acreta en la cual, la placenta esta directamente unida al miometrio; placenta íncreta en la cual las vellosidades placentarias invaden el miometrio; placenta percreta en esta variedad, la placenta atraviesa toda la capa miometral y corresponde al mayor trastorno adherencial placentario sobre el utero, ya que en ella no solo penetra y excede el continente uterino si no que puede involucrar a los órganos y tejidos vecinos, en especial la vejiga urinaria. 2,3,4 Esta adherencia anormal de la placenta, resulta de una parcial o completa ausencia de la decidua basal y el desarrollo incompleto de la capa de fibrina, la capa de Nitabuch; de manera que la línea fisiologica de separación entre la zona esponjosa y la zona basal decidual está ausente; a raíz de esta deficiencia, la adherencia anormal puede afectar a toda la placenta, a varios cotiledones de la placenta o a un solo cotiledon de la placenta, constituyendo las placentas acreta total, acreta parcial y acreta focal respectivamente.3,5(Figura 14).
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| Figura 14. VC Vellosidades coriales |
ETIOLOGÍA: Como causa de la concreción o proliferación de las vellosidades se admite una falta o un desarrollo insuficiente de la decidua. Como factores coadyuvantes actuan todas las lesiones y cicatrices del endometrio de naturaleza mecánica o inflamatoria, los legrados repetidos o demásiados intensos, la endometritis, las cicatrices de Cesareas o miomectomía, un desprendimiento manual anterior de placenta, los miomas submucosos, etc. 6,7,8,9
DIAGNOSTICO
Diagnostico ecográfico antenatal.
Hoy, gracias al mejor entendimiento y conocimiento de los factores de riesgo y al mejoramiento de las pruebas diagnosticas, la mayoría de los casos de placenta acreta puede y deben ser diagnosticados durante el embarazo. 9,10 El diagnóstico temprano, hace posible la preparación adecuada y correcta para el momento del parto y sus complicaciones.
La valoración de la morfología y localización placentaria es parte de la evaluación ultrasonográfica obstétrica de rutina, lo cual permite el diagnóstico antenatal de localización anormal de la placenta; es aquí que, sobre todo, frente a una localización anormal (Ej. Placenta previa) o frente a factores de riesgo, se debe dirigir los métodos diagnósticos disponibles (ecografía, RMN, o ambas) para confirmar o descartar un trastorno adherencia de la placenta. 11,12,13
Finberg y Williams fueron los que formularon los criterios ultrasonográficos de placenta acreta que incluyen:
]]> 1.- Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecogénica miometral retroplacentaria normal menor a 2 mm de espesor. Véase (Figura 15).
| Figura 15. Ecografía transvaginal de paciente con placenta previa oclusiva total e historia de cesárea anterior que muestra desaparición de la zona hipoecogénica miometral retroplacentaria con disrupción de la interfase Serosa hiperecogénica entre el útero y la vejiga en el segmento uterino correspondiente a la cicatriz de la Cesárea anterior. |
2.- Adelgazamiento o disrupción de la interfase seroso hiperecogénico, entre el útero y la vejiga Fig. 16
| Figura 16. Ecografía transabdominal de una paciente con placenta previa que muestra la presencia la conservación de la Zona hipoecogénica miometral retroplacentaria e integridad de la interfase serosohiperecogénico entre la vejiga y el útero. El alumbramiento manual sin dificultad confirmo la ausencia de acretismo placentario. |
3.- Masa focal exofítica o extension de la placenta a través del miometrio, fuera del cuerpo uterino.
4.- Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de riesgo adicional para placenta acreta. Figura 17.
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| Figura 17. Ecografía transvaginal con Doppler color de una paciente con placenta previa e historia de cesárea anterior que muestra los puentes vasculares entre la placenta y el miometrio y los lagos vasculares adyacentes. La ecografía de escala de grises previa, ya habia detectado el adelgazamiento de la zona hipoecogénica miometral retroplacentaria. Se realizó la cesárea e histerectomía programada; la histopatología confirmo el diagnóstico. |
Observaciones adicionales ultrasonográficas posteriores incluyen: adelgazamiento progresivo y desaparición de la zona miometrial hipoecogénica retroplacentaria en examenes secuenciales; disminución del patrón de flujo venoso normal por estudio Doppler del margen periférico de la placenta.
Aunque los hallazgos ecográficos transabdominal y transvaginal no son definitivos, ellos son consistentes con el diagnóstico histopatológico sobre todo en la placenta percreta. 13,14,15
En casos de acretismo el Doppler color y el power Doppler muestran la marcada vascularización y vascularización anormal del sitio de implantación de la placenta, pero esto no aportaría información adicional a la confiabilidad diagnóstica hecha por un operador experimentado utilizando los criterios de Finberg y Williams.
Cuando la cicatriz uterina es en la cara posterior y la placenta se inserta sobre ella, esto es, fuera del campo visual de la ecografía transvaginal y dificultosa la evaluación ecográfica transabdominal, es mejor y mayor la información que brinda la Resonancia Magnética Nuclear. 15,16
Solamente en estos casos la RMN aporta información adicional a la obtenida con el ultrasonido; por este motivo se recomienda que en pacientes con alto riesgo de placenta acreta, el uso de resonancia magnética nuclear debe reservarse para las pacientes con inserción placentaria difícil de evaluar con ultrasonografía.
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