USO DE LA MEMBRANA AMNIÓTICA EN REPARACIÓN DE SACO ANOFTALMICO
* José Antonio Zegada,* Rosario Flores Giacoman,** Rolando Olgín Maldonado
* Docente de la Facultad de Medicina UMSS.
** Cirujano Oftalmólogo - CNS.
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RESUMEN
El presente trabajo evalúa el uso de la membrana amniótica humana en la reconstrucción quirúrgica de cavidades con sacos contracturados.
Se presentan tres casos clínicos, en los cuales la contractura ha dejado imposibilitado el uso de prótesis ocular, por la severidad de retracción.
En los tres pacientes se encontró cavidades retráctiles, con simblefarón, y extrusión de la prótesis que usaron previamente.
Se hace un análisis de la técnica quirúrgica, obtención de la membrana, su uso en la reconstrucción, recomendaciones, evaluación comparativa del resultado estético y funcional en los tres pacientes, con un seguimiento de seis meses cada uno de ellos.
Palabras Claves: cavidad anoftálmica, contractura del saco, membrana amniótica.
ABSTRACT
The present work evaluates the use of human amniotic membrane for surgical reconstruction of cavities with contractured coats.
We show three cases in which the contracture has made no possible to use ocular prosthesis, because retraction severity. In the three patients we found retractile cavities, with simblefarón, and extrusión of the previously implanted prosthesis. We do an analysis of the surgical technique, method to get membrane, its use in the reconstruction, the recommendations, the benchmark of aesthetic and functional results in the three patients with a monitoring of six months.
]]> Key words: anoftalmic cavity, contracture of the coat, amniotic membrane.
INTRODUCCION
La utilización de la membrana amniótica (MA) en cirugía, se remonta a 1910, año en el que el Dr. Davis 3 la utilizó para transplantes de piel.
En 19134, Stern y Sabella5 al aplicar MA sobre ulceraciones y quemaduras de la superficie cutánea observaron que se producía una ausencia de infección de las heridas limpias, reducción del dolor y aumento en la velocidad de reepitelización.
En 1940 De Roth6, fue el primero en plantear la idea de emplear MA como injerto en enfermedades de la superficie ocular. Se debe observar que utilizó MA fetal viva, compuesta tanto de amnios como de corion, para reconstruir la superficie conjuntival. El resultado obtenido no fue muy exitoso, tal vez por la inclusión del corion en el injerto.
Sorsby y Col 15-16 usaron la "amnioplastina," MA procesada químicamente, como recubrimiento temporal en tratamiento de quemaduras oculares. Por razones desconocidas, a pesar de los buenos resultados obtenidos decayó el interés por la membrana amniótica y no se publicaron trabajos por casi 50 años.
En 1995, Kim y Tseng1-2, comunicaron el éxito de la MA preservada como sustrato para reconstruir corneas de conejo con deficiencia de hemocitoblastos límbicos. Desde entonces, tras las mejoras en los métodos de preservación de MA, ha habido una oleada de interés por emplear la MA como una ayuda en la reconstrucción de la superficie ocular9,10.
Se ha utilizado la MA para reparar superficies oculares lesionadas por: quemaduras químicas, extracción de cicatrices y simbléfaron, tumores conjuntivales, entropion cicatrizal, complicaciones con la ampolla de filtración en cirugía de glaucoma, en pterigión, queratopatías hullosas fáquicas y pseudofáquicas, reconstrucción de fondos de saco, enfermedades mucosinequiantes.11-18
]]> Histológicamente, el amnios es una delgada membrana que junto con el corion forman las "secundinas" y contienen al producto rodeado de líquido amniótico. Está formada por una monocapa de células epitelailes que asientan sobre una membrana basal continua, que, a su vez se encuentra adherida a una fina capa de tejido conectivo subyacente.Los estudios han demostrado que la membrana basal promueve el crecimiento y la diferenciación epitelial9,10, fortalece la adherencia de las células epiteliales basales y previene la apoptosis epitelial, es decir , la muerte celular programada28; mientras que la matriz del estroma suprime las señales del factor de crecimiento tisular beta (TGF-B), la proliferación y la diferenciación de los miofibroblastos de los fibroblastos corneales y límbicos humanos normales19,22 y los fibroblastos humanos conjuntivales y del cuerpo del pterigión23,25, con lo cual inhiben la producción de cicatrización no deseada de la matriz extracelular.
El objetivo del presente trabajo fué evaluar el uso de la MA como injerto para reconstruir sacos anoftálmicos contracturados en una serie de tres pacientes, en quienes se hizo las reconstrucciones correspondientes.
TECNICA QUIRURGICA
En todos los pacientes se empleó el mismo procedimiento quirúrgico, con la diferencia que en cada uno de ellos la forma y las áreas de liberación fueron distintas, dependiendo cada caso clínico.
La técnica básicamente consiste en:
1.- Inyección (con aguja N. 27) de lidocaina y bupivacaina con epinefrina. para liberar la conjuntiva de la esclera, y facilitar la hemostasia operatoria.
2.- Incisión en conjuntiva en la dirección de la cicatriz, para empezar a liberarla, en dirección de los fondos de saco superior e inferior, la liberación es por divulsión sin cortar, tratando de cortar solamente las bridas gruesas.
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3. Una vez liberada, y habiendo formado nuevos fondos de saco, se coloca por encima de la esclerótica la membrana multicapa (al menos unco) a ser usada, para cortarla de acuerdo al tamaño requerido. Se debe tener cuidado de colocar la cara brillosa hacia arriba.
4.- Se la sutura con nylon 10-0 atravesando todas las capas con sutura continua.
Cuatro puntos se anclan en esclera, y un punto adicional al centro del injerto para darle mayor soporte, y que no quede flotando. (Recomendamos el uso de aguja redonda no cortante para evitar los desgarros de la MA)
5.- Al terminar se debe colocar la prótesis, o un conformador, tratando de adaptar el tamaño más grande posible, tallada de acuerdo a sus nuevos fondos de saco, pero que permita una adecuada oclusión palpebral.
Cabe hacer notar que en un paciente se colocó puntos de tarso a tarso (nylon 6-0) para asegurarnos una buena oclusión por 10 días, y evitar una contractura precoz. En el post operatorio se usa colirio combinado de corticoide y antibiótico, cada cuatro horas inicialmente, y luego se la va separando, además de lágrimas para lubricar las mucosas.
LOS PACIENTES
]]> Se ha empleado esta técnica de reconstrucción en tres pacientes que presentaban contractura severa del saco comprometiendo la estabilidad de la prótesis, por lo tanto con una inadecuada oclusión Se hizo un seguimiento máximo en los tres pacientes, de seis meses post quirúrgico.LA MEMBRANA
Hemos trabajado con membranas del banco de tejidos "Rosa Guerzon Chambergo" del Hospital de salud de Niño, Instituto peruano de energía nuclear, Lima Perú, que vienen esterilizadas por radiación gamma.
Dicha membrana debe ser sumergida en solución salina al menos por 10 minutos antes de su uso, y debe ser separada de la gasa a la cual viene adherida, con mucho cuidado por su fragilidad, usando pinzas sin dientes. La capa que viene hacia la gasa es la capa que debe ir sobre el lecho a ser reconstruido.
CASOS CLINICO
PACIENTE 1
Masculino de 13 años edad.
Causa de la evisceración OD probablemente traumática. Cinco años atrás.
Usaba prótesis pero tenía deficiente oclusión palpebral, secundaria a una contractura general.
]]> Se liberó fondo de saco inferior, para mejorar el tamaño del saco y se mantuvo el mismo tamaño de la prótesis.
PACIENTE 2
Eviscerada OI dos años atrás por trauma severo, usa prótesis desde entonces.
Presentaba una oclusión deficiente por contractura inferior.
Se realizó una liberación predominantemente inferior, más colocación de injerto, y se mantuvo mismo tamaño de prótesis.
PACIENTE 3
Masculino de 5 años de edad.
Eviscerado OI por retinoblastoma, dos años atrás, recibió radioterapia, presentando una contractura general, sin espacio para la prótesis por falta de cavidad.
]]> Se le realizó una liberación en forma de "H" a fin de ampliar toda la cavidad.En este paciente se dejo por 10 días suturas con nylon 6-0 de tarso superior al inferior a fin de evitar una contractura precoz.
En ninguno de los pacientes tuvimos infecciones, ni complicaciones por dolor.
El injerto fue tolerado en todos ellos como esperábamos.
Usamos lágrimas artificiales en forma rutinaria en todos ellos al menos cada 4-6 horas y cuando fuera necesario según la necesidad de cada uno.
El seguimiento que se realizo en los pacientes fue de seis meses.
COMENTARIO
La MA a diferencia de los tejidos cutáneos, mucocutáneos, mucosa labial, palatina, conjuntiva contralateral, escleras liofilizadas, fragmentos de fascia o periostio20,27 es un tejido de fácil obtención y se la puede emplear en proporciones deseables.7,8
]]> En nuestra experiencia el uso de la MA para la reconstrucción de estos sacos contracturados, no ha sido complicada técnicamente, sin embargo debe tenerse cuidado el momento de la manipulación, mientras se está remojando en la solución fisiológica, ya que es muy frágil y puede quebrarse al ser doblada, si no se la deja el tiempo suficiente para su hidratación.Al ser la membrana lo bastante extensa ha sido posible en todos los pacientes realizar una adecuada expansión, para la colocación correspondiente de la prótesis.
En todos ellos se mejoró el aspecto estético y funcional de la cavidad.
Aunque el número de pacientes es pequeño, consideramos que es una buena alternativa para pacientes en quienes se considere esta opción frente al uso de los injertos mencionados anteriormente.
Recomendamos a todos los pacientes el uso indefinido de lágrimas artificiales, a fin de mejorar la lubricación que es insuficiente en sacos contracturados, y también en pacientes que llevan las prótesis.
Actualmente contamos con membranas frescas de pacientes que cumplen los protocolos ya establecidos en su control prenatal, lo que facilita su obtención tanto en tiempo, como en tamaño, ya que en Bolivia carecemos de bancos de tejidos.
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