85 años, ASA IV-V, anestesia general, HTA y cardiopatía descontrolada. Grupo de estudio: grupo E (Etilefrina 2 mg bolo IV) y grupo N (Norepinefrina infusión 0.03 a 0.05 mcg/kg/min IV). El análisis estadístico se realizó prueba T student. Resultados: Edad media grupo E: 68 años y el grupo N 69,94 años. Presión arterial media basal (grupo E): 74,3 mmHg y (Grupo N): 72,4 mmHg, se encontró significancia estadística valor p <0,05 posterior a administración de anestésicos locales. Por su parte, la frecuencia cardiaca basal es de 73 latidos (grupo E), posterior a administración de etilefrina: 95 latidos; Grupo N: 70 basal y descenso de 10 latidos posterior a infusión de norepinefrina. Con una significancia estadística (valor p <0,05) en los tres momentos de medición (frecuencia cardiaca modificada con vasopresor, frecuencia cardiaca durante la cirugía y al finalizar la cirugía). Conclusiones: Uso de norepinefrina en infusión mantiene estabilidad hemodinámica dentro rangos normales. No hubo incidentes del uso de vasopresores por vía periférica.]]>
85 years, ASA IV-V, general anesthesia, hypertension and uncontrolled heart disease. Assigned in 2 groups:group E (Etilefrine 2 mg bolus IV) and group N (Norepinephrine infusion 0.03 to 0.05 mcg/ kg/ min IV). The statistical analysis was performed student T. Results: Age in group E: 68 years and group N 69.94 years. Mean arterial pressure baseline (group E): 74.3 mmHg, y (group N): 72.4 mmHg, Statistical significance p value <0.05 after administration of local anesthestics. In group E, the baseline heart rate is 73 beats when using ethylephrine up to 95 beats. Group N: baseline of 70 and descent of 10 beats when the norepinephrine infusion is started. The Statistical significance (p value <0.05) in three moment (heart rate with vassopresor, durant surgery and end surgery). Conclusions: Use of norepinephrine in infusion maintains hemodynamic stability within normal ranges. There were no incidents of peripheral vasopressor use.]]>
NOREPINEFRINA O ETILEFRINA EN TRATAMIENTO DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL INTRAOPERATORIA PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
NOREPINEPHRINE OR ETILEPHRINE IN THE TRATAMIENT OF INTRAOPERATIVE ARTERIAL HYPOTENSION FOR TOTAL HIP ARTHROPLASTY
Patricia Alegre Andrade1, Alexander Arnica Gamón2
1Médico Anestesiólogo Hospital Obrero N° 2 Caja Nacional de Salud.
2Médico Residente de Anestesiología. Hospital Obrero N° 2 Caja Nacional de Salud.
Procedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.
Recibido para publicación: 15 de septiembre de 2019
Aceptado para publicación: 6 de enero de 2020
Citar como: Alegre P, Arnica A. Norepinefrina o etilefrina en tratamiento de hipotensión arterial intraoperatoria para artroplastia total de cadera. Rev Cient Cienc Med 2019;22(2): 29-35
RESUMEN
]]> La complicación frecuente, posterior a anestesia raquídea en artroplastia de cadera es Hipotensión Arterial Intraoperatoria, por eso la necesidad de evaluar un vasopresor que es útil para este propósito.Objetivos: Evaluar uso de norepinefrina y etilefrina para prevención de la hipotensión intraoperatoria inducida por la anestesia espinal en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera.
Materiales y Métodos: Ensayo clínico, simple ciego, transversal y prospectivo. 38 pacientes ambos sexos, edad 60 a 85 años, ASA II-III, anestesia espinal y acepten participar del estudio. Exclusión a edad <60 y >85 años, ASA IV-V, anestesia general, HTA y cardiopatía descontrolada. Grupo de estudio: grupo E (Etilefrina 2 mg bolo IV) y grupo N (Norepinefrina infusión 0.03 a 0.05 mcg/kg/min IV). El análisis estadístico se realizó prueba T student.
Resultados: Edad media grupo E: 68 años y el grupo N 69,94 años. Presión arterial media basal (grupo E): 74,3 mmHg y (Grupo N): 72,4 mmHg, se encontró significancia estadística valor p <0,05 posterior a administración de anestésicos locales. Por su parte, la frecuencia cardiaca basal es de 73 latidos (grupo E), posterior a administración de etilefrina: 95 latidos; Grupo N: 70 basal y descenso de 10 latidos posterior a infusión de norepinefrina. Con una significancia estadística (valor p <0,05) en los tres momentos de medición (frecuencia cardiaca modificada con vasopresor, frecuencia cardiaca durante la cirugía y al finalizar la cirugía).
Conclusiones: Uso de norepinefrina en infusión mantiene estabilidad hemodinámica dentro rangos normales. No hubo incidentes del uso de vasopresores por vía periférica.
Palabras clave: Norepinefrina, Etilefrina, hipotensión, intraoperatoria.
ABSTRACT
The frequent complication, after spinal anesthesia in hip arthroplasty is Intraoperative Arterial Hypotension, so the need to evaluate a vasopressor that is useful for this purpose.
Objectives: To evaluate the use of norepinephrine and etilefrine for the prevention for intraoperative hypotension induced by spinal anesthesia in patients undergoing total hip arthroplasty.
Methods: Clinical trial, simple blind, transverse and prospective. 38 patients of both sex, age 60 to 85 years, ASA II-III, spinal anesthesia and accept to participate in the study.
]]> Exclusion criteria: age <60 and> 85 years, ASA IV-V, general anesthesia, hypertension and uncontrolled heart disease. Assigned in 2 groups:group E (Etilefrine 2 mg bolus IV) and group N (Norepinephrine infusion 0.03 to 0.05 mcg/ kg/ min IV). The statistical analysis was performed student T.Results: Age in group E: 68 years and group N 69.94 years. Mean arterial pressure baseline (group E): 74.3 mmHg, y (group N): 72.4 mmHg, Statistical significance p value <0.05 after administration of local anesthestics. In group E, the baseline heart rate is 73 beats when using ethylephrine up to 95 beats. Group N: baseline of 70 and descent of 10 beats when the norepinephrine infusion is started. The Statistical significance (p value <0.05) in three moment (heart rate with vassopresor, durant surgery and end surgery).
Conclusions: Use of norepinephrine in infusion maintains hemodynamic stability within normal ranges. There were no incidents of peripheral vasopressor use.
Keywords: Norepinephrine, Etilefrine, intraoperative, hypotension.
INTRODUCCIÓN
La complicación intraoperatoria más frecuente es la Hipotensión Arterial Intraoperatoria (HIO) en un 87% en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera bajo bloqueo neuroaxial1.
La Artroplastia Total Primaria de Cadera (ATPC) es un procedimiento ortopédico común en la práctica clínica consistente en reemplazar el componente femoral y acetabular de la articulación de la cadera, alterados por diversas patologías2.
El tratamiento quirúrgico de la fractura de cadera lleva a mayor tiempo de estadía en el hospital con una reinserción a sus actividades diarias de forma paulatina3.
]]> Las principales comorbilidades son enfermedad cardiovascular (35%), enfermedad respiratoria (14%), enfermedad cerebrovascular (13%), diabetes (9%), cáncer (8%) y enfermedad renal bajo tratamiento (3%)4.Se describen varias técnicas anestésicas para realizar la cirugía de cadera, entre los cuales, desde la anestesia general, neuroaxial, mas adición de bloqueo nervioso periférico continuo y por último, infiltración local. El tipo de anestesia depende de varios factores y comorbilidades que presente el paciente geriatra. Sin embargo, se debe realizar énfasis en la analgesia postoperatoria5.
El uso de anestesia neuroaxial ha sido asociado con riesgo de bradicardia y asistolia, así como de hipotensión4.
Sin embargo, hay que evitar los episodios de hipotensión excesiva (presión arterial sistólica < 100mmHg, disminución de más del 30% de la presión arterial preoperatoria) y prolongada (> 5-10 minutos)6.
La piedra angular del tratamiento de la HIO es el uso de fármacos vasopresores. El vasopresor ideal para el tratamiento de la HIO, debe tener un bajo costo, estar disponible rápidamente, tener un rápido inicio de acción, ser seguro y tener efectos benéficos para el paciente7.
La norepinefrina es una amina simpaticomimética potente vasoconstrictora e inotrópica positiva. Su acción directa sobre todo en los receptores adrenérgicos alfa y en menor proporción en los adrenérgicos beta-2. La elevación de la presión arterial origina una respuesta vagal refleja compensatoria que induce la disminución de la frecuencia cardiaca8.
La Etilefrina es un agente simpaticomimético de acción directa con elevada afinidad para los receptores alfa-1, beta-1 y beta-2. Por este motivo es capaz de potenciar la contractibilidad cardiaca y aumentar el gasto cardiaco elevando el volumen sistólico9, la etilefrina es el vasopresor más usado en Bolivia10.
El objetivo del estudio es evaluar el uso de norepinefrina y etilefrina en prevención de la hipotensión intraoperatoria inducida por la anestesia espinal en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera en el departamento de Anestesiología del Hospital Obrero N° 2 "Caja Nacional de Salud".
MATERIALES Y MÉTODOS
]]> Es un ensayo clínico, simple ciego, transversal y prospectivo. El presente estudio se realizó en el periodo del 2018 en el Hospital Obrero N° 2.La población total de 70 pacientes programados para prótesis de cadera, la muestra estuvo conformada de 19 pacientes por grupo, con una significancia de (α=0.05) y poder (β=0.20), sometidos a prótesis de cadera en base a los criterios de inclusión: paciente de ambos sexos, edad comprendida entre 60 a 85 años, Clasificación del Estado Físico ASA II-III, anestesia regional espinal y acepten participar del estudio. Criterios de exclusión: edad menor de 60 y mayor de 85 años, ASA IV-V, anestesia general, hipertensión y cardiopatía no controlada, deterioro cognitivo, rechacen participar en el estudio.
Los participantes fueron asignados en dos grupos: grupo E (Etilefrina) y grupo N (Norepinefrina).
La preparación de los vasopresores se realizó de la siguiente manera:
Grupo E: Etilefrina clorhidrato una ampolla de 10 mg diluida con 9 ml de agua destilada o solución fisiológica 0.9% (concentración 1mg/ ml).
Grupo N: Noradrenalina para infusión: se diluyeron una ampolla de 4mg (4 ml) de Noradrenalina en 46 ml de solución fisiológica en jeringa de 50 ml obteniendo una concentración de 0,08 mg/ml.
Técnica:
Pacientes ingresan a quirófano con dos catéteres venosos periférico de calibre #18, el sitio de punción intravenosa es más proximal posible en miembro superior (antecubital, cefálica, basílica); evitando áreas de pliegues cutáneos, asegurando su correcta permeabilidad y funcionamiento.
Ambos grupos se realizó bloqueo espinal en espacio lumbar L3 - L4 o L4 -L5 previa asepsia y antisepsia de región a puncionar con aguja Whitacre punta de lápiz N° 27 o 25, se administró 15 mg de Bupivacaina hiperbárica al 0,5% mas Fentanyl 20 mcg.
Se monitorizo frecuencia cardiaca, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso, electrocardiograma antes de iniciar procedimiento anestésico y luego cada 5 minutos posterior a la administración de los anestésicos locales. Se coloca puntas nasales a 2 litros por minuto, administración de líquidos cristaloides a razón de 15ml/kg por 8-10ml/kg.
]]> Con respecto, a la bradicardia se define frecuencia cardiaca por debajo de 45 latidos por minuto. Y fue tratado con 0.5 mg de atropina de forma intravenosa.Así mismo, para el tratamiento de la Hipotensión, la hipotensión en los pacientes fue definido por un descenso de la presión arterial sistólica debajo de 100 mmhg o del 20% del basal para que posteriormente reciban el tratamiento con los medicamentos como etilefrina o norepinefrina.
Se administró Etilefrina 2mg en bolo las veces necesarias para tratar episodios de hipotensión intraoperatoria en el grupo E y se inició infusión de norepinefrina durante la cirugía a una dosis de 0.03 a 0.05 mcg/kg/min. Se suspende en caso de presentar efectos adversos al medicamento y se retira del estudio.
Análisis Estadístico
Se estimó 19 pacientes por grupo con una significancia de (a=0.05) y poder (0=0.20). El análisis estadístico para las variables continuas se realizó la media y la desviación estándar y en el caso de las variables nominales se calculó sus frecuencias y porcentajes. Se aplicó prueba de T de Student, se consideraron estadísticamente significativos valores menores a 0,05. El análisis estadístico se realizó en SSPS versión 22.0 para Windows y la tabulación de datos en Microsoft Excel 2010.
Consideraciones éticas
Los autores declaran que no existe conflicto de interés alguno. Para realizar el estudio se envió, el protocolo del trabajo al jefe de Departamento de Anestesiología y además, la obtención del consentimiento informado por parte de los pacientes, para poder realizar el estudio.
RESULTADOS
Las características de la población de estudio demuestran que según:
]]> La edad media en el grupo Etilefrina es de 68 años ± 7,6 años. En el grupo Norepinefrina, la edad media 69,94 ± 6,6 años.En cuanto al género no hay ninguna diferencia significativa entre ambos grupos. Ver Gráfico 1.
Con respecto al diagnóstico operatorio de los pacientes, en ambos grupos como de etilefrina y noradrenalina se distribuyen con más frecuencia para el diagnóstico de fractura transtrocanterica cadera con un 79 % y 89,4 % respectivamente; y con menor frecuencia para el diagnóstico de coxartrosis 5,3 % en ambos grupos. Gráfico 2.
Se tomaron en cuenta las presiones arteriales medias (PAM), en el grupo de etilefrina: la presión arterial media es de 74,3 mmHg, antes de administrar de anestésicos locales y durante la administración de anestésicos locales es de 72,2 mmHg, posterior a la administración de los anestésicos locales se encontró un descenso marcado de 58 mmHg, cuando se administra etilefrina sube hasta 66,1 mmHg y se mantiene entre 69,1 a 70,1 mmHg.
En el grupo de norepinefrina, la presión arterial media se observa una media basal de 72,4 mmHg, posterior a la administración de anestésicos locales se observa un descenso de 6 mmHg y durante todo el procedimiento anestésico - quirúrgico se mantiene entre 73,5 a 73,3 mmHg. Ver Gráfico 3. Al realizar el análisis estadístico se encontró que el cambio significativo entre ambos grupos fue posterior a la administración de los anestésicos locales con una significancia estadística valor p <0,05.
El análisis de la frecuencia cardiaca media basal en el grupo E es de 73 latidos por minuto y 70 latidos por minuto en el grupo N. Se puede observar que posterior a la administración de etilefrina asciende hasta 95 latidos por minuto y se mantiene hasta el final mientras que en el grupo de norepinefrina basal de 70 y se observa un descenso de 10 latidos por minuto, todo lo contrario al usar etilefrina. Con una significancia estadística (valor p <0,05) en los tres momentos de medición (frecuencia cardiaca modificada con vasopresor, frecuencia cardiaca durante la cirugía y al finalizar la cirugía) Gráfico 4.
]]> La saturación de oxigeno se mantuvo entre 94 a 93 % en ambos grupos.El efecto secundario que se observó descenso en la frecuencia cardiaca pero sin repercusión en el grupo de norepinefrina.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se observa que para prevención de HIO en artroplastia de cadera se asocia mejor el manejo con noradrenalina, con mínimos cambios en la frecuencia cardiaca que no repercuten hemodinámicamente.
Es importante recalcar que la cantidad de cristaloides fueron mínimas 8-10 ml/kg, excepto en casos que el paciente este hipovolémico, porque el exceso de líquido es causa más frecuente de morbimortalidad perioperatoria y esto puede ser evitable utilizando vasopresores.
Como Robinson y col5 mencionan que la terapia dirigida por objetivo (TDO) se asocia con complicaciones reducidas en la cirugía abdominal mayor, y los estudios sugieren que también hay un papel en la cirugía ortopédica mayor electiva y Habicher - col11 reportan de pacientes sometidos a cirugía de revisión de cadera, demostró una reducción de la morbilidad postoperatoria y la duración de la estadía en pacientes que recibieron TDO. Bengoa y col12 en su artículo menciona, como indicador de normovolemia es mantener la diuresis entre 30 y 35 ml/h.
Por otra parte, Errando y col13 reporto uso de efedrina como vasopresor para disminuir la aparición de hipotensión arterial. Haberer6 menciona que la efedrina suele ser menos eficaz y por encima de los 30 mg de efedrina, se recomienda inyectar fenilefrina en bolos de 50 mcg. En el estudio se utilizó noradrenalina con mejor estabilidad hemodinámica a dosis de 0.03 a 0.05 mcg/kg/min. Hamaji y col14 usaron norepinefrina como vasopresor pero sin mencionar la dosis exacta.
Es importante mantener una presión arterial óptima (presión arterial sistólica porencima 100 mmhg), por su parte Jang y col15 concluyen que la duración de la hipotensión intraoperatoria es un factor de riesgo de lesión renal aguda, mientras que Kim y col16 concluyeron que las complicaciones cardiovasculares postoperatorias - un mayor factor de riesgo de mortalidad que se relacionaron con frecuentes episodios de hipotensión intraoperatoria. Y por último Sessler y col17 demuestran que tener presión arterial media debajo de 60 mmhg está asociado con lesión miocárdica, lesión renal aguda y muerte.
Podemos indicar que el uso de noradrenalina en infusión continua demuestra estabilidad en las presiones arteriales medias durante todo el procedimiento quirúrgico. Así Leblanc y col18 desarrollaron un Software SmarPilot® guiado, que reduce la duración de la hipotensión, las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria de los pacientes.
]]> Al usar Etilefrina vemos un ascenso de la frecuencia cardiaca es parte de la advertencia y precauciones del producto, mientras que la norepinefrina demuestra un efecto contrario manteniendo estabilidad en la frecuencia cardiaca al igual que la efedrina como demuestran Meurety col19 en su estudio.En el trabajo se encontró que el manejo de noradrenalina es mejor que uso de Etilefrina, sin embargo, Nuñez7 en su tesis reporta que la etilefrina es más efectiva que la norepinefrina para el tratamiento de la HIO en pacientes sanos en edad productiva a quienes se realizaron procedimientos ambulatorios bajo anestesia espinal. Cabe recalcar que usó la norepinefrina en bolos de 16 mcg IV.
Weinstein y col20 reportan que la hipotensión intraoperatoria controlada se ha asociado con beneficios, que incluyen disminución de pérdida de sangre, disminución de transfusión sanguínea y en el caso de las artroplastias mejor implantación con esto mejora las condiciones del campo quirúrgico. Y que para futuras investigaciones y guías clínicas debe existir una diferencia entre el termino de hipotensión inadvertida y controlada.
CONCLUSIÓN
Podemos concluir que el uso de norepinefrina en infusión continua mantiene estabilidad hemodinámica, tanto en la presión arterial como en la frecuencia cardiaca de los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera bajo anestesia raquídea comparada con etilefrina, el uso de etilefrina nos muestra una taquicardia; al empleo de vasopresores disminuyó la cantidad de cristaloides a infundir y evitar periodos prolongados de hipotensión que pueden tener repercusión a nivel renal, cardíaco y la estancia hospitalaria.
No hubo incidentes del uso de vasopresores por vía periférica.
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