Desorden Neuropsiquiátrico Pediátrico Asociado con Infecciones Estreptocócicas
Pediatric Neuropsiquiatric Dissorder Associated with Streptococca Infections
Octavio Chavez Herbas1, Karol Paola Crespo Vargas2, Rafael de Acha Torrez1, Aríane Nataly Flores Mercado1
1 Estudiantes de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba Bolivia
]]> Correspondencia a: Rafael de Acha Torrez ko2_36@hotmail.comProcedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.
Recibido para publicación: 1 de Septiembre de 2010
Aceptado para publicación: 26 de Noviembre de 2010
Citar como: Rev Cient Cienc Med 2010;13(2): 86-9
Abreviaciones y acrónimos utilizados en este artículo:
NIMH = Instituto Nacional de Salud Mental
PANDAS = Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Disorder Associated with Streptococcus [Desorden neuropsiquiátrico pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas]
SBHGA = Streptococcus Beta-hemolitico del grupo A
TOC = Trastorno obsesivo compulsivo
RESUMEN
El síndrome PANDAS pone en manifiesto la explicación para una serie de trastornos neuropsiquiátricos, basándose en un modelo de afección autoinmune explicando como un agente causal de un cuadro infeccioso como es el estreptococo beta hemolítico del grupo A, aunque se consideran a otros agentes posibles causantes, sea el desencadenante de una reacción con serias consecuencias en el desenvolver de la persona.Viendo un nuevo enfoque de ciertas afecciones neuropsiquiátricas como el trastorno de déficit de atención por hiperactividad o el trastorno autista. Siendo un modelo de posibilidades innumerables para futuros estudios.
Palabras claves: Desórdenes neuropsiquiátricos, Pediátrico, Streptococcus, Autoinmune.
ABSTRACT
PANDAS syndrome puts on a attend explanation for a sort of neuropsiquiatric affections, based on an autoimmune model affection explaining how a casual agent like Streptococci B-Hemolitic of the A group, or others infection possibilities, being the triggering factor of some serious consequences in persons development. Showing a new perspective of some neuropsiquiatric illness such as the attention déficit by hyperactivity or the autism disorder. Being a model of countless searches possibilities in the future.
Keywords: Neuropsychiatric disorders, Pediatric, Streptocco-cus, Autoimmune.
]]> INTRODUCCIÓN
Los trastornos neuropsiquiátricos compulsivos son frecuentes en la infancia, un ejemplo claro es el síndrome de Gilíes de la Tourette. Pero además una serie de afecciones han encontrado una mayor significancia desde hace más de una década. Es en 1998 cuando el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos define los criterios de diagnóstico para los trastornos neuropsiquiátricos asociados a infecciones por estreptococo beta hemolítico del grupo A1. A partir del cual se desglosa una serie de cuestiones en tanto a los modelos y conocimientos de la autoinmunidad mediada por estos microorganismos, es amplia la lista de afecciones de interés relacionadas a éste, entre las que destacan trastorno obsesivo compulsivo, corea de Sydenham y con menor evidencia el trastorno de hiperactividad con déficit de atención, trastorno autista y anorexia nerviosa. Siendo un amplio campo de investigación psiquiátrica, neurológica, pedagógica y psicológica el que abre este síndrome denominado bajo el acrónimo PANDAS (Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Disorder Associated with Streptococcus).
El PANDAS es un síndrome el cual es precedido por un cuadro de infección por Streptococcus Beta-hemolitico del grupo A (SBHGA). Generalmente el cuadro empieza con una infección estreptocócica "fuerte" como la faringitis estreptocócica o la escarlatina. Es en los trabajos de Sir William Osler donde se evidencia por primera vez, se notifica una serie de comportamientos perseverantes en pacientes con Corea de Sydenham la manifestación neuropsiquiátrica por excelencia de la fiebre reumática2. Es en posteriores trabajos con el paso del tiempo que se denota una mayor relación de TOC y tics post infecciones del tipo estreptocócica, de referencia sobretodo en los trabajos de Kiessling2. Es hasta el advenimiento de los estudios de Susan Swedo que se plantean los cinco criterios del NIMH de Estados Unidos (tabla 1).
El primer estudio clínicamente determinativo del síndrome cumplió con criterios de observación retrospectiva de 50 niños con diagnósticos de tics y TOC, bajo los cinco preceptos planteados por el NIMH. Donde los resultados demostraron que los niños desarrollaban de forma aguda los síntomas tras una infección, por agentes estreptocócicos, auna temprana edad. La aparición de síntomas asociados a la infección por SBHGA se presentó en menos del 50% de los pacientes, presentando de los 50 niños en total unos 144 cuadros de exacerbaciones. Dentro de estas se incluían otros trastornos como el trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad por separación, trastorno oposicional desafiante, y trastorno de déficit de atención con hiperactividad3.
DESARROLLO
Fisiopatología
La fisiopatología de la afección es planteada según el mismo modelo considerado para la corea de Sydenham, explicando la presencia de una susceptibilidad genética al problema, el que se desencadena tras la acción de un "evento gatillo".
]]> Respecto a la susceptibilidad se consideraba como un evento autosómico dominante con penetrancia incompleta según los criterios de Pauls et al4. Los trabajos de Chapman et al, destacan la función del antígeno D8/17 linfocitario en la detección laboratorial del espectro PANDAS, mencionando la citometría de flujo, la microscopia por inmunoflurecencia y los métodos con anticuerpos monodonales como métodos de diagnósticos5. Es en los experimentos de Taylor et al, que se cuantifica una relación entre la afección y la presencia del antígeno D8/176.El componente infeccioso aplicado a los estudios fueron los estreptococos, analizando muchos de sus múltiples componentes antigénicos. Estudios experimentales sobre las proteínas M5, 6, 19 y 24, cepas reconocidas como reumatogénicas, están implicadas en la aparición de sintomatología neurológica debido a reacción cruzada con el tejido cerebral. Esto en postulados de Bronze y Dale7. Otros estudios demostraron mayor reacción con los elementos M12 y 19 con los ganglios básales, actualmente considerados como los de mayor afección por el síndrome. Demostraciones de Muller et al8 y Peterson et al9. Ubican a anticuerpos antiestreptolisina O y anticuerpos antiDNAsa B como los principales en valores séricos, sin embargo esto es dependiendo la evolución natural del proceso. Debido a la existencia de un período de tiempo natural entre la infección y elevación de títulos, a diferencia de la abrupta presencia de estos en las exacerbaciones.
Estos factores juegan un papel en la errada formación de autoanticuerpos contra células de los ganglios básales, al parecer elementos de la proteína M presentan una mimética reconocible con elementos estructurales como la miosina, la troponina o partes del esqueleto celular de las neuronas de esta región así como de ciertas regiones corticales. La hipótesis inmunitaria encuentra justificación en las alteraciones cuantitativas séricas del Factor de Necrosis Tumoral Alfa), Interleucinas 1 y 6. Estudios ecotomográficos valvulares no encuentran o definen el paralelismo entre las afecciones de espectro PANDA y de la Corea de Sydenham. Sin embargo al parecer no solo los agentes estreptocócicos son causales del Síndrome PANDA también se han aislado agentes bacterianos como la Borrelia Burgdorferi y ciertos Mycoplasmas10.
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones todavía no se encuentran englobadas en categorías distintivas como otros trastornos por el sistema del DSM, sin embargo las manifestaciones notariadas dentro del Síndrome PANDA son:
El trastorno de la Tourette caracterizado por la presencia de rápidos, súbitos estereotipados y arrítmicos movimientos o vocalizaciones con complejidad variable, dentro de este se encuentra también la relación con el trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Imágenes obtenidas mediante resonancia nuclear magnética encontraron aumento de tamaño del núcleo caudado, putamen y globus pallidus, demostrando la parte auto inmune11.
Trastornos obsesivos compulsivos refiriéndose la aparición de obsesiones y compulsiones que causan gran discapacidad en los pacientes debido a su absorción temporal, no hay forma correcta de diagnosis diferencia entre pacientes PANDA y no PANDA con TOC salvo quizás la aparición abrupta y la edad menor en tres años para el paciente PANDAS.
Trastorno de déficit de atención e hiperactividad denotando hiperactividad, falta de concentración de atención e impulsividad, aun la prematuridad de su inserción dentro el espectro PANDAS es notoria.
Corea de Sydenham es el modelo de mayor asociación entre trastornos neuropsiquiátricos e infecciones por agentes estreptococos B-hemolíticos del grupo A.
Anorexía nerviosa, con características notables de dimorfismo corporal, trabajos de Sokol y Gray plantearon la existencia de grupos afectados por anorexia nerviosa relacionados con el fenómeno PANDA, debido a la observación de grupos que tras infecciones estreptocócicas por B-hemolíticos grupo A demostraban desarrollo de anorexia y TOC en quienes además se observo niveles séricos elevados de ASOs y antiDNAsa B12.
]]> Además están destacados dentro el espectro pandas el trastorno autista y un sinfín de posibilidades neuropsiquiátricas.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SÍNDROME DE PANDAS
En el paradigma del tratamiento de esta amplia diversidad de problemas relacionados se plantean una serie de medidas, el empleo de antimicrobianos para las afecciones muestran presentar variantes notorias, tomando en cuenta que solo está indicado para el tratamiento de las infecciones agudas por agentes infecciosos, la eficacia sobre la signo sintomatología neuropsiquiátrica no está evidenciada. Estudios de Murphy demostraron la reducción de la sintomatología o duración de esta mediante el empleo de una serie de antimicrobianos13. El manejo de síntomas neuropsiquiátricos se inicia con terapias psicológicas y fármacos asociados en base a las complicaciones experimentadas.
Dentro las formas de manejo de las exacerbaciones mediante la terapéutica inmunomoduladora sea por la administración de inmunoglobulinas intravenosa o por plasmaferésis (reemplazo de de la fracción soluble del plasma por una isotónica carente de elementos formes inmunitarios)14. Los estudios de Perlmutter determinaron la supremacía del tratamiento con plasmaferésis por encima de los otros tratamientos inmuno moduladores.
La sociedad americana de Aféresis recomienda el empleo de la plasmaferésis como segunda opción terapéutica15. Generalmente la terapia inmunomoduladora se recomienda para terapia aguda en casos severos.
Con respecto a la amigdalectomía como medida profiláctica no se reporto ninguna información por de mas comprobada. Existiendo dos reportes de eficacia de empleo de esta cirugía como tratamiento16.
Aspectos a Futuro de las investigaciones y aplicaciones en el campo productivo
El espectro de los trastornos autoinmunes y el conocimiento de sus mecanismos, acciones, evolución y repercusiones es una creciente carrera en el campo de la investigación génica y molecular. Parece contradictorio que avances en materia de técnicas moleculares emprendan búsquedas a la solución de una serie de trastornos "convencionales " hoy en día, presentes. Por esto sale a destacar la labor en el mapeo de Genes relacionados con afecciones conducíales como lo retrata el trabajo de Fisher et al17.
Es un gran campo innovador el de detectar formas de estudiar el comportamiento de la susceptibilidad implicada en el campo de la autoinmunidad en los trastornos de la atención. Son recientes las evidencias de susceptibilidad genética a modificaciones del metabolismo de glucosa cerebral, las que abren las puertas a un universo de posibilidades18.
]]> Pero existen ciertos impedimentos pertinentes en toda investigación, el hecho de que los métodos de estudio incluyen procedimientos no aplicables por ética en niños, por el empleo de dosis de radiación no recomendables, dificulta la comprensión de la población mas afectada por los trastornos18, es el síndrome de déficit de atención con o sin asociación a hiperactividad una de las principales causas que hasta hace poco pasaba desapercibida de mal rendimiento académico, "de acuerdo con las estadísticas oficiales, en México el trastorno por déficit de atención afecta a 1,5 millones de niños de entre 6 y 12 años, aunque la cifra se podría elevar hasta 5 millones, señaló Adriana Legaspi, presidenta de la Asociación Mexicana de Déficit de Atención." "Según el neurólogo Dr. Baughman, se diagnosticaron 500 000 niños en Estados Unidos con Déficit de Atención en 1985. Hoy hay entre 5 a 7 millones con el problema.Estos números también crecen aceleradamente en Inglaterra y Australia." Lo que es mas alarmante aun estas cifras no presentan una relación de decremento con nuevas medidas para el tratamiento. La relación con los modelos de autoinmunidad crea cada vez mas conciencia en nuevas medidas y programas de salud.
Además las nuevas teorías que remueven ciertos conceptos actualmente adoptados, como la posibilidad de que el PANDAS transgreda a una afección física con síntomas mentales.
CONCLUSIONES
El conjunto de trastornos compulsivos dentro del espectro del síndrome PANDAS, incluye una serie de trastornos actualmente de interés para la comunidad debido a las complicaciones de inserción del individuo en la sociedad, las complicaciones y el desenvolver de la enfermedad, los conocimientos de modelos autoinmunitarios todavía pese a su larga data desde su planteamiento siguen innovando acerca de las posibilidades diagnosticas y en tratamiento. Muchas de las falencias neuropsiquiátricas antes de causa inaparente actualmente pueden hallar respuesta en el porvenir de la investigación de estas.
REFERENCIAS
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