TAQUICARDIA VENTRICULAR FASCICULAR IZQUIERDA POR AUTOMATISMO ANORMAL

FASCICULAR LEFT VENTRICULAR TACHYCARDIA BY ABNORMAL AUTOMATISM

Dr. William Tarifa Baldiviezo*, Dra. Gloria Effén Aguilar*, Dr. Omar Candia Campos*

* Cardiólogos Caja Nacional de Salud

Corresponde a: Dr. William Tarifa Baldiviezo. ]]> Email: william_tarifa@hotmail.com

RECIBIDO: 09/04/2014
ACEPTADO: 21/05/2014

RESUMEN:

Se presenta el caso clínico de un paciente de sexo masculino de 32 años de edad con una taquicardia ventricular con imagen de bloqueo de rama derecha y eje superior, sin compromiso hemodinámico ni cardiopatía estructural en el que se intentó sin respuesta, cardioversión farmacológica con amiodarona y adenosina, posteriormente cardioversión eléctrica que solo disminuyo la frecuencia de la taquicardia sin modificar la morfología de la misma acelerándose posteriormente. Finalmente se administró verapamilo con lo cual se consiguió su reversión a ritmo sinusal. Fue sometido a estudio electrofisiológico sin poderse reproducir mediante sobreestimulación auricular y ventricular asociado a isoproterenol. Por las características se concluye que se trata de una taquicardia fascicular inferior izquierda cuyo mecanismo es el automatismo anormal con respuesta al verapamilo asociado posiblemente a esfuerzo físico.

Palabras clave: Taquicardia ventricular fascicular. Automatismo.

ABSTRACT

We present the case of a male patient 32 years old with a ventricular tachycardia with image of right bundle branch block and superior axis, without hemodynamic compromise or structural heart disease in which pharmacological cardioversion with amiodarone and adenosine was attempted, afterwards electrical cardioversion that only decreased the tachycardia frequency without changing the morphology subsequently accelerating it. Finally verapamil was administered so that its reversion to sinus rhythm was achieved. He underwent electrophysiological study without being able to produce the tachycardia with atrial and ventricular overdrive associated with isoproterenol. By characteristics we conclude that it's an inferior left fascicular tachycardia whose mechanism is abnormal automatism with response to verapamil and possibly associated with physical exertion.

INTRODUCCIÓN

La taquicardia fascicular (TF) es un tipo de taquicardia ventricular idiopática, que junto a la taquicardia del tracto de salida de ventrículo derecho e izquierdo, se presentan generalmente en corazones estructuralmente normales. La forma más frecuente es la (TF) sensible al verapamilo, que se origina en la zona del fascículo inferior izquierdo. Presenta característicamente una morfología de bloqueo de rama derecha, con eje superior izquierdo. Es más frecuente en varones entre los 15 y 40 años de edad. Descrito el año 1979 por Zipes et al.(1) se observó posteriormente que la administración de verapamilo no solo interrumpía la taquicardia sino que disminuía el número de recurrencias (2), caracterizada farmacológicamente por Takeshi et al. por un incremento en el ciclo de la taquicardia tras la administración de verapamilo(3).

Se acepta que su mecanismo es un circuito de macrorreentrada en que participan fibras de respuesta lentas dependientes del calcio que pertenecen a la red de Purkinje ventricular (por lo que característicamente se interrumpen con verapamilo), también se ha descrito como mecanismo la actividad gatillada y en pocos casos el automatismo anormal.

CASO CLÍNICO

Describimos el caso de un paciente de sexo masculino de 32 años de edad, de ocupación policía. Entre sus antecedentes personales y patológicos, destaca hábitos enólicos y tabáquicos ocasionales, consumo de bebidas con elevado contenido de cafeína hasta hace 1 año previo al episodio de la taquicardia.

Acudió al servicio de emergencias con historia de palpitaciones de 4 horas de evolución, que se iniciaron luego de jugar un partido de futbol. Al examen físico de ingreso se encontraba consciente y disneico. PA 110/80 mmHg, FC 200 lpm, FR 28 /min. Ruidos cardiacos regulares taquicárdicos, sin soplos. Neurológico integro. En los exámenes complementarios se observó un hemograma y química sanguínea normales. El electrocardiograma de ingreso mostraba una taquicardia regular con QRS ancho con imagen de bloqueo de rama derecha y eje superior izquierdo, con una frecuencia ventricular de 214 lpm (figura 1).

Ecocardiograma transtorácico: insuficiencia tricuspídea leve, cavidades de dimensiones normales, función sistólica de ventrículo izquierdo y derecho normal.

Se intentó realizar cardioversión farmacológica con amiodarona con dosis estándares establecidas, con respuesta negativa, posteriormente se administró Adenosina 6 mg EV en bolo sin ninguna respuesta.

Ante la persistencia de la taquicardia se decidió realizar cardioversión eléctrica sin éxito, disminuyendo solo la frecuencia de la taquicardia. El electrocardiograma mostraba persistencia de una taquicardia con QRS ancho con la misma morfología y una frecuencia ventricular de 115 lpm. (Figura N° 2).

Posteriormente la frecuencia fue acelerándose nuevamente siendo medicado con verapamilo, consiguiéndose la reversión a ritmo sinusal (figura 3).

DISCUSIÓN

El mecanismo que se postuló inicialmente fue el de la actividad gatillada(1) y posteriormente otros estudios mostraron que la taquicardia tenía un circuito de re-entrada (4,5,6) en el cual el brazo retrogrado lo constituía el fascículo inferior del haz de his y el brazo anterógrado la región medio apical del septo interventricular, inducible por estimulación programada en aurícula o ventrículo.

En el presente caso existe el antecedente de consumo de bebidas con alta concentración de cafeína, la misma que abandono un año previo a la TF por lo que su referencia lejana hace improbable su asociación a la misma. Se ha observado también su inducción en pruebas de esfuerzo (7), lo que podría asociar a la TF a actividades físicas intensas de tipo competitivo en algunos casos.

La variabilidad de la frecuencia cardiaca (fenómeno de calentamiento) y la falta de inducción con la sobreestimulación auriculary ventricular, son características del automatismo, lo que nos hace pensar que este es el mecanismo en este caso. Destaca también el hecho de la respuesta al verapamilo como en los mecanismos por reentrada.

A pesar de la abrumadora evidencia del mecanismo de reentrada (4,5,6,8) se deben considerar que varios mecanismos pueden estar asociados a la TF.

REFERENCIAS

1. Zipes DP, Foster PR, Troup PJ, Pedersen DH. A trial induction of ventricular tachycardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol.1979 Jul; 44(1):1-8.        [ Links ]

2. Bernard B, Heschi HR, Sholomo L. Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J 1981; 46: 679-82        [ Links ]

3. Takeshi T, Ken O, Toshihiro H, Atsushi I, Keiichi A. Effects of Verapamil and Lidocaine on Two Components of the Re-entry Circuit of Verapamil Sensitive Idiopathic Left Ventricular Tachycardia. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1415-21        [ Links ]

4. H Nakagawa, KJ Beckman, J H McClelland, X Wang, M Arruda, I Santoro, et al. Purkinje potential. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation. 1993; 88: 2607-2617.

5. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Mechanisms of idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997; 8(5):571-83.        [ Links ]

6. Okumura K, Yamabe H, Tsuchiya T, Tabuchi T, Iwasa A, Yasue H. Characteristics of slow conduction zone demonstrated during entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin. Am J Cardiol. 1996; 77(5):379-83.        [ Links ]

7. Kamal K, Manoharan S, Jagdish C.M., Gupta MP. Verapamil in idiopatic ventricular tachycardia of right bundle branch block morphology: Observations during electrophysiologic and exercise testing. PACE.1986; 9 (1): 8-16        [ Links ]

8. Gonzales RP, Scheinman MM, Lesh MD, Helmy I, Torres V, Van Hare GF. Clinical and electrophysiologic spectrum of fascicular tachycardias. Am Heart J. 1994; 128 (1): 147-156        [ Links ]