OMALGIA ASOCIADA A NEUMOPERITONEO A BAJA PRESIÓN VS PRESIÓN ESTÁNDAR DURANTE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
SHOULDER PAIN ASSOCIATED WITH LOW PRESSURE PNEUMOPERITONEUM VS. STANDARD PRESSURE DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECOMY
Dr. Nataniel Claros*, Dr. Israel Fuentes*, Dr. Alfredo Cari**, Dr. Roger Laguna***
* Cirujano General y Laparoscopista Hospital Obrero N° 1.
Residente de III Nivel Hospital Obrero N° 1 ]]>
*** Jefe de Servicio de Cirugía Hospital Obrero N° 1
Responsable: Dr. Nataniel Claros, E-Mail: nclaros@gmail.com
Recibido 20/06/2011
Aceptado: 20/07/2011
RESUMEN
Objetivo: Determinar la fuerza de asociación de omalgia en ambos grupos en forma comparativa.
Diseño: Estudio de cohorte prospectivo.
Estimación del tamaño de la muestra: Se estimó una muestra de 120 pacientes, divididos en dos grupos: Grupo I de neumoperitoneo a baja presión y Grupo II neumoperitoneo a presión estandar.
]]> Resultados: Se analizaron 138 pacientes divididos en 2 grupos: Grupo 1 de neumoperitoneo a baja presión (12 mmHg.) con 64 pacientes (46,4%) y el Grupo 2 a presión estándar (15 mmHg.) con 74 pacientes (53,6%).La edad promedio de ambos grupos fue de 42,75 años; con predominio del género femenino en ambos grupos (67,95%). No existieron diferencias en los valores antropométricos de ambos grupos, ni en el tiempo quirúrgico ni en las variables hemodinamicas.
La omalgia se presentó en 55 pacientes de ambos grupos (39,9% del total de sujetos) distribuidos en el grupo I de neumoperitoneo bajo con 13 pacientes (20,3%) y en el grupo II, 42 pacientes (56,8%). Valor de p = 0001. Odds Ratio (OR) de 0,19 (IC 95% 0,07-0,75).
Conclusión: La colecistectomía a baja presión se asocia a menor omalgia comparado con la insuflación a presión estándar.
Palabras clave: "colecistectomia laparoscópica", neumo-peritoneo.
ABSTRACT
Objetive: Determine the strength of association of shoulder pain in both groups in comparative.
Methodological Design: Prospective Cohort.
Stimation of sample size: We estimated a sample of 120 patients divided into two groups: Group I of low pressure pneumoperitoneum and Group II standard pressure.
Results: We analyzed 138 patients divided into 2 groups: Group 1 low pressure pneumoperitoneum (12 mmHg.) with 64 patients (46.4%) and Group 2 standard pressure (15 mmHg.) with 74 patients (53.6%).
]]> The average age of both groups was 42.75 years, with female predominance in both groups (67.95%). No differences in anthropometric values of both groups, or in surgical time or hemodynamic variables.The shoulder pain was present in 55 patients in both groups (39.9% of subjects) divided in Group I of pneumoperitoneum in 13 patients (20.3%) and group II, 42 patients (56.8%) P = 0001. Odds Ratio (OR) of0.19 (95% CI 0.07 to 0.75).
Conclusions: Low pressure cholecystectomy is associated with less shoulder pain compared with standard pressurized insufflation.
Key words: "cholecystectomy, laparoscopic", pneumoperitoneum.
INTRODUCCIÓN
Luego de la introducción de la colecistectomía laparoscópica como procedimiento para el manejo de la litiasis vesicular, ésta fue rápidamente aceptada, tanto así que luego de su publicación en 19881 se a convertido en el método de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular sintomatica2.
Pese a que se han probado varios gases inertes para la insuflación, es el CO2 el mas utilizado fundamentalmente por las ventajas que presenta como ausencia de combustión y su alto coeficiente de difusión. La insuflación conlleva cambios y alteraciones desde el equilibrio acido base hasta las características inmunológicas y físicas de la cavidad peritoneal3. Este hecho de insuflación diferencia a la cirugía abierta de la laparoscópica, por ende se ven efectos adversos nuevos como el dolor en el hombro generalmente derecho (omalgia).
La omalgia es un evento adverso postoperatorio frecuente que se presenta entre el 35 al 63% de los casos, suele ser de corta duración y de baja intensidad con un pico de entre 24-48 horas tras la colecistectomía laparoscópica.
]]> Algunos estudios han demostrado que la insuflación a baja presión presenta mayores ventajas especialmente hemodinamicas4 y existen algunas Asociaciones Quirúrgicas5 que han establecido que la presión de cirugía debe ser la mas baja posible como para poder exponer adecuadamente el campo operatorio. Por otro lado no existe hasta el momento un dispositivo sin gas que sea usado en forma sistemática que ofrezca ventaja clínica comparado con el neumoperitoneo4.La pregunta de investigación de este estudio es ¿Cual es la diferencia en relación a la omalgia postoperatoria comparando el neumoperitoneo a presión estándar (15 mmHg) con el neumoperitoneo a baja presión (12 mmHg) en paciente sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital Obrero N° 1 de la Caja Nacional de Salud La Paz - Bolivia en el período comprendido entre octubre y diciembre del 2010?
El objetivo general de este estudio es determinar la fuerza de asociación de omalgia en ambos grupos en forma comparativa.
Los objetivos específicos son caracterizar la población de pacientes con omalgia en ambos grupos, determinar cambios hemodinámicos y pulmonares asociados al neumoperitoneo en ambos grupos.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño: Estudio de cohorte prospectivo.
Población: Pacientes mayores de 18 años, sin exclusión de género, con patología litiásica vesicular aguda o crónica diagnosticada mediante ecografía hepato bilio pancreática, sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital Obrero N° 1 de la Caja Nacional de Salud La Paz -Bolivia en el período comprendido entre el 1 de octubre al 31 de diciembre del 2010.
Hipótesis Alterna: Los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con neumoperitoneo de 12 mmHg tienen menor incidencia de omalgia postoperatoria que los operados con presión estándar (15 mmHg).
Estimación del tamaño de la muestra: Asumiendo un nivel de confianza de 95%, un poder de 80% y una diferencia de efectos de 15%, se estimó una muestra de 120 pacientes.
]]> Neumoperitoneo a baja presión: Colecistectomía laparoscópica realizada con 12 mmHg de presión máxima.Neumoperitoneo a presión estándar: Procedimiento realizado a 15 mmHg.
Criterios de Inclusión: Todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por enfermedad litiásica vesicular aguda o crónica con un tiempo menor a 90 minutos y sin historia de cirugía abdominal previa.
Criterios de exclusión: Pacientes que reciben analgésica perioperatoria por alguna otra comorbilidad o con antecedentes psiquiátricos
Recolección de datos: Todos los pacientes considerados en el periodo de estudio sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hosital Obrero N 1 fueron reclutados y sus datos incluidos en una base de datos creada para el efecto en SPSS 11.5, registrándose las variables biodemograficas, clínicas, de laboratorio, ultrasonográficas y quirúrgicas.
Plan de análisis: Se realizó un análisis exploratorio de los datos; se aplicó estadística descriptiva, con cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión (promedios y desviación estándar (DE), y valores extremos). Se aplicó estadística analítica para estudiar asociación utilizándose anova y Chi cuadrado de Pearson para variables categóricas y test exacto de Fisher para variables continuas. También se calculó fuerza de asociación para las variables respuesta.
RESULTADOS
Se analizaron 138 pacientes divididos en 2 grupos: Grupo 1 de neumoperitoneo a baja presión (12 mmHg) con 64 pacientes (46,4%) y el Grupo 2 a presión estándar (15 mmHg) con 74 pacientes (53,6%).
La edad promedio de ambos grupos fue de 42,75; distribuido en 42,39 en el grupo 1 años (rango de 20 a 76 y DE± 11,286) y 43,12 (rango de 17 a 76 y DE± 13,921) en el grupo 2 (Cuadro N° 1).
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En ambos grupos existió un predominio del género femenino con un total de 94 pacientes (67,95%) (Cuadro N° 2).
Las variables antropométricos, así como estancia hospitalaria no mostraron diferencia entre los grupos.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 40,8 minutos con una distribución similar en ambos grupos, así en el grupo 1 fue de 40,83 min. y de 40,88 min. en el grupo 2, ambos sin diferencia estadísticamente significativa. Otras variables como estancia hospitalaria e IMC fueron similares en ambos grupos. Cuando se analizan variables como la frecuencia cardiaca (FC) en el grupo I ésta fue significativamente inferior al igual que la presión arterial media transoperatoria (PAM). La saturación de Oxígeno fue similar en ambos grupos. (Cuadro N° 1).
El dolor de hombro (omalgia) se presentó en 55 pacientes de ambos grupos (39,9% del total de sujetos) distribuidos en el grupo I de neumoperitoneo bajo con 13 pacientes (20,3%) y en el grupo II, 42 pacientes (56,8%). (Cuadro N° 3)
Por lo tanto en forma comparativa es 4 veces mas probable que existe omalgia si la presión del neumoperitoneo es de 15 mmHg que si solo es de 12 mmHg.
En un análisis de regresión multivariable la presión de neumoperitoneo de15 mmHg, se asocia a omalgia. Por el contrario el IMC es un factor de protección para la omalgia ( p= 0,0662, RR = -0,09273; IC 95%: -0,1956 - 0,00373), al igual que el tiempo quirúrgico (p=0.1856; RR= -0,0134; IC 95%: -0,0315 - 0,00573). (Cuadro N° 4)
DISCUSIÓN
La colecistectomía laparoscópica desde su aparición1 ha reemplazado muy de lejos la forma de abordaje para el tratamiento de la enfermedad litiásica vesicular, constituyéndose en el estándar de oro para su manejo2. Este tipo de cirugía condiciona la creación de un espacio virtual en real gracias a la insuflación de un gas, generalmente CO2, características exclusivas de los procedimientos laparoscópicos y cuyos efectos obviamente no fueron descritos en cirugía abierta5.
Si bien se han realizado intentos para la insuflación con otros gases como el helio y el oxido nítrico5, es la insuflación con CO2 la forma "ideal" para la creación del neumoperitoneo.
La presión de insuflación estándar es de 15 mmHg, evento que se asocia a la aparición de efectos adversos como nauseas, vómitos y fundamentalmente la omalgia, por ende el estudio de la causa efecto tuvo como primer objetivo el análisis de dicha insuflación. Aunque la presión con la que puede realizarse una cirugía laparoscópica oscila entre 10 a 15 mmHg se dice que la presión ideal es la que proporciona suficiente espacio y campo como para no interferir con el acto operatorio4,6-7.
]]> Al ser un procedimiento minimamente invasivo, de por si el trauma y la noxa al paciente son mucho menores, y por ende el dolor postoperatorio también, pero una de las características de los procedimientos laparoscópicos es la omalgia, asociada al dolor de la propia cirugía. Está claro que dicho dolor no solo obedece a la inserción de los trocares (incisional), sino al procedimiento en si (visceral) y también a la insuflación (omalgia) que ocasiona distensión de la cavidad peritoneal8, por lo tanto debe valorarse no solo la presión final de insuflación, sino también la velocidad de las misma y el volumen total usado en la cirugía9-10.La omalgia no es un evento aislado, sino que se presenta entre el 30 al 50% de los sujetos. De etiología multifactorial, probablemente los mecanismos sean:
1) Sobre distensión diafragmática,
2) Irritación de las terminaciones diafragmáticas del nervio frénico por acción directa (química) del CO2,
3) Activación del sistema nervioso simpático derivado de la hipercápnea que conduce a la amplificación de la respuesta inflamatoria tisular local, así como la isquemia de la mucosa esplácnica y
4) Irritación de los drenajes5,8-10.
Existen varios estudios que corroboran que la presión final de insuflación se correlacionan directamente con omalgia7,9,10-12. En este trabajo, se determinó la influencia del neumoperitoneo en la colecistectomía laparoscópica, comparando dos grupos, uno que utilizó neumoperitoneo con presión "baja" de 12 mmHg, comparado con otro grupo que usó presión "estándar", de 15 mmHg, presión utilizada en la mayoría de los procedimientos en nuestro servicio. Uno de los inconvenientes para el uso de bajas presiones de insuflación sería el hecho de que no proporciona suficiente campo quirúrgico ósea mala exposición del campo operatorio. Por otro lado existe un grupo de pacientes en quienes se inicia el procedimiento a baja presión y pueden requerir subirla, así ocurrió en 2 de 70 casos de pacientes fundamentalmente obesos9. En contraposición existe un ensayo clínico con asignación aleatoria que no encuentra diferencia entre ambos grupos10.
Sobre el requerimiento de analgésicos, ambos tipos de neumoperitoneo requirieron igual analgesia postoperatoria, por ende la presión de insuflación podría ser solo un parámetro para disminuir la omalgia9.
Otro beneficio potencial de usar el neumoperitoneo a baja presión es reducir las complicaciones cardiopulmonares. Sin embargo, no se encontró ninguna complicación cardiopulmonar en este estudio. En el análisis de otras variables, se cita la mejor tolerancia anestesiológica en pacientes con bajo neumoperitoneo13.
Cuando se analizaron otras variables como la duración de la cirugía o la estancia hospitalaria, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos comparados, por ende parece ser que el beneficio principal de la presión baja es la disminución de la omalgia. Una variable que si mostró tener asociación con omalgia es el IMC, es decir a menor IMC menor omalgia.
]]> De cualquier manera si bien existe suficiente evidencia médica de muy buen nivel, el hecho de normar la presión a la que se debe operar es muy personal y subjetiva, hecho este que limita el uso amplio de presiones bajas y la literatura médica aún no se ha puesto de acuerdo10.
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