Enseñanza de la ética y bioética basadas en competencias en el pregrado de las facultades de medicina

Teaching of ethics and bioethics based on competencies in undergraduate

Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*
*Profesor Emérito de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina-Universidad Mayor de San Andrés UMSA).
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva ]]> Miembro del Comité de Ética e Investigación de la UMSA
Correspondencia: oscar4762@yahoo.es

INTRODUCCIÓN

La Ética médica "Es el conjunto de normas o deberes particulares a los que el médico debe ajustar sus actos durante el ejercicio de su profesión". Son los deberes del médico para normar su conducta con relación a sus pacientes, otros médicos, personal paramédico, personas en general, su propia familia, la comunidad, la sociedad, etc.

La Bioética es un término recientemente acuñado para definir las relaciones entre lo ético y lo biológico; designa a una disciplina de estatuto aún no bien definido, puesto que su concepción es más amplia que la propia ética, abarcándola, pero no limitándose a ella. Esta disciplina (con desarrollo, desde el año de 1970) representa una forma de impartir mayor racionalidad ética a las decisiones sobre la vida en general, incluyendo la salud. Comprende todos los aspectos éticos relacionados entre sí con injerencia en la biología.

Incluye las normas incidentes en la buena conservación biológica, que a partir del hombre y su propio ambiente, se extiende a toda la escala biológica y, en especial, al ambiente que propicia su óptima existencia.

En 1999, la Asociación Médica Mundial, en su 51^a Asamblea, recomendó que la ética médica y los derechos humanos sean incluidos como cursos obligatorios en los currículos de las facultades o escuelas de medicina. Un año antes, el Consejo Británico de Medicina General inició una radical reforma en la educación médica, introduciendo los temas éticos y legales como un componente nuclear de los currículos.

El término bioética, utilizado por primera vez por el Dr. Van Rensselaer Potter en Wisconsin en la década de los setenta, tiene origen griego: Bios y Ethos "ética de la vida", la ética aplicada a la vida humana y no humana (animales, naturaleza). Es una rama de la ética general que estudia sistemáticamente la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud sobre la base de valores morales. Los valores comunes de la Bioética son la Autodeterminación del paciente (autonomía), el Servir bien a los pacientes (beneficencia), el No dañar (no-maleficencia) y Ser justo cuando provee recursos de salud (justicia). Todo esto nos señala que la calidad asistencial comprende: prácticas profesionales con calidad científica, técnica y humana, uso de recursos con eficiencia, minimización o ausencia del riesgo del paciente a lesión o enfermedad asociada a los servicios prestados y satisfacción del paciente con los servicios prestados.

La ética y la bioética se entrecruzan constantemente con el profesionalismo; todo este proceso ha sufrido cambios dependiendo del devenir histórico de nuestra sociedad, es por ello que en los últimos años existe una gran preocupación por el introducir la ética en el currículo de las escuelas de medicina, por la necesidad de impedir la inercia de nuestra sociedad, en donde los valores son relegados por una sociedad más agresiva e individualista. En consecuencia, el enseñar bioética en las escuelas de medicina es una necesidad perentoria, en diversos niveles, ya que es en el inicio del desarrollo en cualquier proceso del ser humano en este caso la enseñanza de la medicina, cuando existen mejores oportunidades para establecer una adecuada relación en los diversos procesos de la salud, para el estudiante de medicina.

Principios ético-médicos pragmáticos

En medicina existen algunos principios básicos de Bioética Médica que deben ser inviolables e inalterables mientras existan médicos y pacientes; éstos, por ser universales, pueden adaptarse a cualquier caso en particular (Gispert Cruells Jorge, 2005):

Prioridad: el enfermo es la razón de ser del médico y, por tanto, debe darle trato preferente por encima de cualquier consideración de índole personal, administrativa, económica, política, cultural, racial o legal.

Beneficencia: el médico debe hacer el bien como cuestión inherente a su profesión. Proporcionará la óptima atención que requiera el paciente, la que ofrezca máximas garantías de curación y laque más pueda beneficiarlo en la recuperación de su salud, asignándole el mejor cuidado en oportunidad, calidad y calidez.

Humanitarismo: el trato debe ser fundamental para contrarrestar la tendencia de la actual sociedad de consumo caracterizada por el énfasis cada vez mayor hacia la tecnología, que desplaza al hombre y sus sentimientos, convirtiéndolo en datos de computadora, de laboratorio y gabinete; y este cambio, mientras más acelerado y patente se haga, deteriorará en razón directa la relación del médico con el paciente.

Autonomía: en su quehacer profesional, esto es, no aceptar presiones externas (posiblemente interesadas) en la toma de decisiones médicas, especialmente cuando considere que no proporcionarán beneficio para el paciente. Por su parte, el paciente debe conocer su enfermedad y conversar con el médico sobre su tratamiento y probable evolución. Con base en el consentimiento ampliamente informado, el paciente determinará con autonomía su proceder. Jamás inducir al paciente a actuar en forma que él considere anormal, respecto a sus convicciones, deseos y creencias, cualesquiera que éstas sean.

Autodeterminación: el médico siempre debe respetar cualquier resolución o elección que tome el paciente, tratándose desde luego, de un individuo mentalmente competente y siempre que no afecte las normas de ética profesional.

Consentimiento informado: con base en explicación amplia, comprensible y veraz, el paciente tiene el derecho de ejercer su autodeterminación. Para ello, el médico deberá informar ampliamente al paciente o sus representantes, la evolución del padecimiento de acuerdo con la historia natural de la enfermedad, los riesgos y posibles beneficios del tratamiento planteado, sea médico o quirúrgico, y el paciente podrá determinar en consecuencia.

Confidencialidad: debe salvaguardarse el "secreto médico". Puede compartirse con otros profesionales de la medicina, que a su vez tendrán también la obligación de no difundirlo. En ocasiones debe compartirse con otros médicos o instituciones, especialmente en caso de padecimientos infectocontagiosos. En estos casos no se pierde la confidencialidad, se comparte.

Veracidad: información proporcionada directamente o requerida, que además debe ser amplia, auténtica y sustentada en bases científicas (medicina basada en evidencias y de predicción).

Justicia: implica trato con equidad para toda persona, cualquiera que sea su condición social, raza, religión, sexo o ideas políticas.

Cómo enseñar la bioética

La mayoría de los autores consideran que la bioética debe enseñarse en todos los años de la carrera de medicina. Miles y col. considera que la educación ética debe ser conceptualmente coherente, integrada vertical y horizontalmente a través de un entrenamiento preclínico y clínico multidisciplinario, demostrando los valores humanos en la práctica clínica". Wear apoya la posición de que la bioética debe ser enseñada fundamentalmente a lado de la cama del paciente, la gran mayoría de los eticistas no tiene experiencia con el trato de pacientes y sus conceptos aunque ciertos, son eminentemente teóricos y los alumnos pueden no dar la importancia que el tema merece.

El aprendizaje de la ética debe facilitar al educando de tener la capacidad de reflexionar con principios teóricos, las diferentes situaciones a que se presenta en el ejercicio de la profesión, con un aprendizaje basado en problemas. Fundamentalmente cuando se miden competencias transversales.

Las actuales demandas de la sociedad en la formación de sus profesionales intentan ser satisfechas por un nuevo paradigma: el de la Educación Basada en Competencias. La competencia determina el grado de capacidad operativa de un individuo de un entorno determinado. En este enfoque educativo, las decisiones sobre el currículum, incluida la evaluación, se toman de acuerdo con los resultados que los estudiantes deben demostrar al final de la carrera.

Se distinguen dos tipos de competencias, las específicas que caracterizan una profesión y la distinguen de otras, y genéricas o transversales, que engloban habilidades necesarias para ejercer cualquier profesión. Habilidades transversales como la resolución de problemas, el trabajo en equipo, la adaptación a nuevas situaciones, la capacidad de comunicación o el compromiso ético, son fundamentales para cualquier profesión, y sin duda también para el médico. Pero todo ello no se obtiene sino a través de las competencias específicas para cada disciplina y cada profesión. En este ámbito de la bioética se confunden de manera continua las competencias específicas con las transversales.

En este contexto, los conocimientos, habilidades y actitudes son los tres componentes claves de todo proceso de aprendizaje. Por lo tanto, la enseñanza de la bioética a los estudiantes de medicina no puede ser ajena ni al paradigma educativo de las competencias, ni al desarrollo de sus elementos.

En lo que respecta a las tres competencias, el estudiante y el profesional en salud "Tiene que saber", "Tiene que saber hacer" y "Tiene que saber ser". En estos tres apartados, al menos en teoría, se podrán encontrar el conjunto de competencias relacionadas con aspectos de conocimientos, habilidades y de actitudes.

- Competencias transversales/genéricas:

son la que rebasan los límites de una disciplina para desarrollarse potencialmente en todas ellas. No es frecuente que se consideren de forma explícita en una asignatura determinada como las que mencionan a continuación

•   Conocer los principios éticos esenciales de la profesión médica.

•   Comprender la importancia de tales principios para el beneficio del paciente, de la sociedad y de la profesión, con especial atención al secreto profesional.

•   Saber aplicar el principio de justicia social a la práctica profesional y comprender las implicaciones éticas de la salud en un contexto mundial en transformación.

]]> •   Desarrollar la práctica profesional con respeto a la autonomía del paciente, a sus creencias y a su cultura.

•   Reconocer las propias limitaciones y la necesidad de mantener y actualizar su competencia profesional.

•   Desarrollar la práctica profesional con respeto a otros profesionales de la salud, adquiriendo habilidades de trabajo en equipo.

•   Conocer, valorar críticamente y saber utilizar las fuentes de información clínica y biomédica para obtener, organizar, interpretar y comunicar la información científica y sanitaria.

•   Saber utilizar las tecnologías de la información y la comunicación en las actividades clínicas, terapéuticas, preventivas y de investigación.

•   Mantener y utilizar los registros con información del paciente para su posterior análisis, preservando la confidencialidad de los datos.

•   Tener, en la actividad profesional, un punto de vista crítico y creativo.

•   Comprender la importancia y las limitaciones del pensamiento científico en el estudio, la prevención y el manejo de las enfermedades.

- Competencias sobre valores profesionales:

actitud profesional y actitud ética

•   Actitud profesional: ser capaz de: a) Con respecto a los PACIENTES, identificarse delantedel paciente, desarrollaruna relación de confianza y respeto mutuos, transmitir la información teniendo en cuenta la voluntad del paciente y sus características, informar de manera comprensible sobre su patología, informar de la voluntariedad de las decisiones y del consentimiento por escrito, informar de los derechos del paciente y de sus obligaciones, respetar las decisiones de los pacientes sobre lo que le afecte, respetar la voluntad del paciente a terceros en materia que le afecte, poner a disposición del paciente cualquier dato de su enfermedad, si lo solicita, informar al paciente de la posibilidad de una segunda opinión. b) con respecto a los FAMILIARES (informar del derecho del paciente a decidir el acceso a su información, y al contenido de la misma; informarles sobre todo lo que pueda mejorar el entorno del paciente; identificar las relaciones poco adecuadas entre familiares y paciente que produzcan interferencia; c) Con respecto a los COLEGAS: mantener una actitud de confianza y respeto, con predisposición a la colaboración; colaborar en protocolos diagnósticos y terapéuticos.

•   Aspectos éticos: ser capaz de, tener presente la importancia y la existencia de los aspectos éticos; comprender lo que es y significa una relación asistencial de colaboración no coactiva; comprender los deberes básicos de la medicina: el deber de respetar la autonomía del paciente; comprender los deberes básicos de la medicina: el deber de procurar beneficios y evitar daños; comprender los deberes básicos de la medicina: el deber de buscar la máxima equidad de los recursos; conocer y saber utilizar un método correcto en la resolución de conflictos éticos; comprender la importancia del derecho a la confidencialidad e intimidad, y el deber de respetarlos; comprender la importancia y necesidad del consentimiento informado; aceptar el derecho del paciente a rechazar tratamientos o actuaciones médicas, incluso vitales; informar sobre un paciente, respetando la debida confidencialidad; conocer los documentos de voluntades anticipadas y ayudar a las personas que deseen utilizarlos; comprender como médico que la muerte debe acontecer de acuerdo con los valores personales; utilizar la documentación clínica; facilitar un consejo genético; actuar correctamente cuando se conoce un error médico propio o ajeno; acceder y analizar los principales textos y fuentes de información de ética biomédica

- Competencias parael desarrollo profesional

Autocrítica y autoevaluación profesional:

ser capaz de: comportarse de forma reflexiva y responsable, sometiéndose a crítica y evaluaciones; autoevaluar sus competencias y su eficacia profesional.

El médico como profesional tiene el imperioso deber de cumplir sus funciones con base en sus competencias derivadas de sus conocimientos científicos y verdades actualizadas, aplicándolas con calidad, responsabilidad (trabaja sobre humanos), con experiencia (para actuar cada vez mejor) y aplicando otras virtudes humanísticas que lo comprometen al buen hacer, con prudencia (primero no hacer daño), con sabiduría (para utilizar los recursos que favorezcan sus acciones) y con discernimiento (que la práctica médica permite conocer lo útil, bueno y apropiado parar recuperar la salud y bienestar de los pacientes)

La calidad de formación profesional no puede ser separada de los intereses y valores que regulan la actuación profesional. Con estos argumentos, se considera que el diseño actual del plan de estudios de las carreras de Medicina, no aprovecha el sistema educacional como el espacio ideal, de extraordinaria riqueza, para el cultivo temprano de los mejores valores que necesita incorporar el egresado y para el ejercicio bioético sistemático y bien dirigido; lo cual coincide con autores como Hodelin Tablada, quien argumenta que "...es, pues, evidente que muy poco pueden desarrollar los profesores que imparten estos temas para que el estudiante de pregrado se motive de verdad a estudiar y aprender Bioética".

En este contexto, se han propuesto diversas competencias bioéticas específicas como la que se presenta a continuación, con la que pretende lograr en los estudiantes del pregrado de la Carrera de Medicina las siguientes competencias:

]]> 1.   Demuestra en los análisis y en las decisiones médicas la inclusión de aspectos éticos tales como los valores del paciente y su familia, y otros significativos, los principios vigentes en la sociedad, los deberes de la profesión médica y los derechos de las personas.

2.   Utiliza la metodología de análisis ético clínico en forma precisa, completa y pertinente tanto en situaciones simuladas como en su práctica clínica.

3.   Entrega información relevante y útil para la toma de decisiones respecto a su salud

4.   Favorece la participación del paciente en el proceso de toma de decisiones respecto a su salud.

5.   Utiliza en su práctica clínica y en el análisis de situaciones simuladas el consentimiento informado.

6.   Demuestra en su práctica clínica y en el análisis de situaciones simuladas resguardarel derecho de los pacientes a la confidencialidad e intimidad.

7.   Demuestra en su práctica clínica y en el análisis de situaciones simuladas la consideración y la adhesión a los principios de beneficencia y no maleficencia.

8.   Toma decisiones que evidencian la consideración del cuidado global del enfermo y el alivio del sufrimiento.

9.   Demuestra respeto frente a las decisiones de los pacientes aun cuando éstas sean opuestas a los propios valores.

10. Acepta el derecho del paciente a rechazar tratamientos o actuaciones médicas, incluso vitales.

]]> 11. Demuestra en la definición del tratamiento médico, proporcionalidad a las circunstancias del caso, evidenciando la consideración en sus decisiones de los fines de la medicina.

12. Demuestra en sus decisiones médicas reales y virtuales respeto al proceso de muerte de los pacientes de acuerdo a sus valores, con independencia de que éstos sean opuestos a los propios.

13. Demuestra en su práctica clínica y en el análisis de situaciones simuladas la inclusión del criterio de máxima equidad en el uso de los recursos.

14. Demuestra conocimiento de los objetivos y atribuciones de los comités de ética y de las circunstancias que ameritan llevar un caso a este comité.

15. Demuestra en sus trabajos de investigación la utilización del formulario de consentimiento informado.

16. Demuestra conocer la normativa sobre el derecho de los pacientes y muestra consideración de esta normativa en su toma de decisiones médicas.

Por otro lado, en Europa la "European Higher Education Area" (EHEA) ha establecido las siguientes destrezas como prioridad en la enseñanza de la bioética:

1.   Conocimiento del trato de cualquier forma de vida, con la responsabilidad de la humanidad de la protección de la biodiversidad y la biósfera.

2.   Reconocer la prioridad de las personas sobre el interés de la Ciencia y de la sociedad.

]]> 3.   No discriminar a cualquier persona independientemente del género, estatus social, raza sin estigmatización de un individuo o un grupo.

4.   La información libre del consentimiento informado, razonado para cualquier acción clínica o de investigación científica y para cualquier tratamiento o diagnóstico en un ser humano.

5.   Independencia en la evaluación de los proyectos de investigación, de cualquier decisión con preceptos bioéticos, tomando en cuenta las diferencias socioculturales, religiosas y contenidos filosóficos.

Metodología de enseñanza aprendizaje

Se tiene como sugerencias, propiciar el trabajo en equipo, la integración básico-clínica y teórico-práctica, las actividades de autoaprendizaje, el manejo de latecnología informática, la comprensión de textos en inglés, y las actividades de juicio crítico e investigación. Puede utilizarse algunas de las siguientes estrategias didácticas para lograr aprendizajes más relevantes, particularmente hacia el desarrollo de competencias profesionales:

-    Aprendizaje basado en problemas

-    Aprendizaje basado en casos

-    Elaboración de proyectos

-    Investigación bibliográfica

]]> -    Elaboración de mapas conceptuales y mentales

-    Lecturas y comentarios de texto

-    Ensayos críticos

-    Seminarios teórico prácticos en aula con exposición principal del profesor y participación de los alumnos por grupos y tutelados.

-    Análisis de supuestos prácticos dirigidos a que los alumnos sean capaces de reconocer y considerar los valores y los deseos de los pacientes en la toma de decisiones así como de proporcionar la información necesaria para que el paciente pueda expresarse libremente.

-    Exposición de seminarios teóricos sobre cuestiones bioéticas de interés social dirigidos a que los estudiantes puedan manifestar ideas, opiniones y conceptos éticos con el necesario rigor científico.

Los profesores responsables de la asignatura proporcionarán al principio del curso un listado de actividades y facilitarán los recursos para su ejecución.

Actividades de autoaprendizaje

Los estudiantes podrán trabajar con instrumentos pedagógicos electrónicos de acuerdo a sus necesidades de analizar mayor cantidad de información mediante herramientas virtuales: foros, videos y grabaciones realizados por sus profesores, software de diversas índoles. Esto permite el análisis de aquellos aspectos que constituyen intereses de estudiantes particulares pero que por la profundidad y la jerarquización no se manejen completamente como actividades generales.

Evaluación de los estudiantes

La evaluación debe estar integrada al proceso de enseñanza aprendizaje, por ende, debe servir para modificar aspectos relacionados con el mismo. La evaluación no debe centrarse en los resultados finales, sino que debe proporcionar información sobre qué iniciativas deben tomar ambos (profesor - alumno) para modificar su trabajo y su práctica.

Esta evaluación puede realizarse en tres momentos:

1.   Diagnóstica: debe aplicarse al inicio del curso, su finalidad es identificar previamente las expectativas y los saberes con los que el alumno se acercará a los objetivos. Se evaluará el grado de conocimiento que los alumnos tienen acerca de los conceptos básicos a tratar en cada unidad. La evaluación puede hacerse escrita, mediante ejercicio de lluvia de ideas, exposición de experiencia o por interrogatorio directo. Las respuestas deben concentrarse en hojas de registro.

2.   Formativa: Tiene por objeto determinar el progreso del estudiante durante el proceso de enseñanza y de aprendizaje. Con este tipo de evaluación se pretende:

a)  Identificar en el estudiante logros y deficiencias durante el desarrollo de una unidad, contenido o bloque de objetivos de los cursos, las fases y las actividades de extensión acreditables.

b)  Obtener evidencias parciales de la efectividad de los elementos que intervienen en el proceso de enseñanza y de aprendizaje: el docente, el estudiante, el programa instruccional, las estrategias didácticas, las estrategias y actividades de evaluación, entre otras.

c) Suministrar, tanto al docente como al estudiante, información oportuna sobre su actuación académica.

Los resultados servirán para:

1.    Planificar actividades individuales, grupales o ambas, que permitan al estudiante, cuando así se requiera, superar sus dificultades.

2.    Modificar o mejorar las estrategias didácticas y de evaluación empleadas.

3.    Comprometer al estudiante para que optimice o genere sus procesos de aprendizaje.

3. Sumativa: Tiene por finalidad valorar y registrar cuantitativa y cualitativamente el nivel de logro parcial o final, o ambos, alcanzado por el estudiante durante el desarrollo del proceso de enseñanza y de aprendizaje. Será requisito indispensable que toda evaluación sumativa sea precedida de otra de carácter formativa. Al final del proceso instruccional de un curso, fase o actividad de extensión acreditables, los docentes y estudiantes deberán emitir una opinión razonada sobre la efectividad de dicho proceso con el propósito de retro-alimentarlo.

Los resultados de este tipo de Evaluación servirán para:

-   Asignar una calificación parcial o final de la actuación académica del estudiante.

-   Tomar decisiones que se consideren pertinentes a los resultados de un curso, fase o actividad de extensión acreditable, insertos en el currículum de la Carrera de Medicina.

-   Aportar información útil sobre la efectividad general de los elementos que intervienen en el proceso de enseñanza y de aprendizaje.

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