Avances en la Reanimación Cardiopulmonar

Advances in Cardiopulmonar resuscitation

Oscar Vera-Carrasco^1,2, Roberto Elías Gutiérrez-Dorado²

1. Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrés. La Paz, Bolivia;
2. Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax (INT).

Autor para correspondencia: Oscar Vera Carrasco, oscar4762@yahoo.es

PALABRAS CLAVE: Reanimación cardiopulmonar

Cómo citar este artículo: Vera-Carrasco O, Gutiérrez-Dorado RE. Avances en la Reanimación Cardiopulmonar. Cuad Hosp Clín 2009;54:60-70

En las últimas décadas, la reanimación cardiopulmonar (RCP) surge como una "ciencia joven", la cual ha ameritado publicaciones en diferentes revistas relevantes y por disciplinas médicas que están vinculadas a la asistencia de los pacientes en paro cardiorespiratorio (PCR). Es interesante observar está historia evolutiva,1,2 de la cual realizamos un resumen cronológico en la Tabla 1. Consideramos que esta recopilación actualizada de una serie de conocimientos y recomendaciones obtenidas de publicaciones científicas más relevantes de los últimos años - fruto de la medicina basada en la evidencia -, pretende dar una visión complementaria sobre este importante y apasionante tema.
Al mismo tiempo, esta revisión que es un resumen de una larga experiencia que, expresa a través de varias décadas, concluye con la identificación de criterios y de propósitos; además, en concordancia con las recomendaciones, se intenta también ofrecer a los que enfrentamos un proceso de reanimación, una valoración y pronóstico adecuado del accidente ocurrido, tratando de señalar las posibilidades de su recuperación total o sus posibles secuelas.

El PCR puede presentar fuera del ámbito hospitalario (con carácter excepcional), pero es mucho más frecuente en pacientes internados, motivo más suficiente para realizar una adecuada revisión de la RCP.

La parada cardiaca intrahospitalaria (PCR-IH), duplica a la extra hospitalaria, estando asociadas a un peor pronóstico y peores porcentajes de supervivencia.²³ La incidencia del PCR en adultos se encuentra en un 0,17 por cama hospitalaria y año, dato obtenido sobre la base de los datos aportados por 303 hospitales al Registro Nacional de RCP (NRCPR) sobre un total de 21.748 eventos,24 así como por otras revisiones.²⁵

Esto ha llevado a establecer recomendaciones específicas para el tratamiento del PCR ocurrido en el hospital.²⁶

Cuando el paro cardiaco se debe a taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (TV/FV), la desfibrilación precoz es el principal determinante de la supervivencia, y las recomendaciones actuales en el medio hospitalario refieren que la desfibrilación debe llevarse a cabo en los tres primeros minutos desde la detección del paro.²⁷

Paul S. Chan y col.²⁸ Analizaron los datos de un registro prospectivo de RCP²⁴ con el objetivo de determinar la supervivencia hospitalaria, procedente de 369 hospitales de Estados Unidos, correspondiente a PCR-IH, debidos a TV/FV.

Se incluyeron 14.190 casos de PCR-IH debidos a TV/FV. Siendo finalmente analizados 6.789 pacientes, divididos entre desfibrilación precoz y tardía (menor y mayor a 2 minutos respectivamente). La supervivencia fue para la desfibrilación precoz de 39%, y la tardía de 22% (OR ajustada 0,48; IC 95% 0,42-0,54; p < 0,001). Cada minuto de retraso en la desfibrilación produjo un aumento en la mortalidad (P < 0,001)
Este estudio confirma que la desfibrilación tardía en hospitales es frecuente, y confirmando que "el tiempo de retraso en la desfibrilación tiene una influencia

importante en la supervivencia del paro cardiaco intrahospitalario por TV/FV", junto a otros, como el tipo de paciente²³ y las características del hospital.²⁹

Es por estas razones que el problema del PCR-IH, debe enfrentarse con una rápida aplicación de medidas de RCP y desfibrilación temprana, con el objetivo puesto en una mejora de la supervivencia.²³

Sin dejar de lado las medidas de prevención y el establecimiento de procedimientos que faciliten la detección precoz de los pacientes en riesgo, corresponde admitir las serias dificultades en la RCP-IH de nuestro país en lo que corresponde a la aplicación de la denominada "cadena de supervivencia". La supervivencia depende de una secuencia de acciones críticas que si es descuidada u olvidada afectará la supervivencia ante un PCR. Esta fue esbozada por primera vez por Peter Safar en 1968, quien es considerado el pionero de la RCP. Dicha cadena de supervivencia se compone de varios eslabones (Figura 1) que deben de ser tomados en cuenta por igual. Si algún eslabón de la cadena se rompe, es decir se olvida, la tasa de supervivencia será muy baja o nula. En consecuencia, esta cadena se ha considerado el patrón de oro para evaluar la eficiencia del manejo del PCR.

Iwami T. et al. han demostrado un aumentó de la supervivencia global del 5% (31/591) al 12% (146/1197) (p < 0,001), y la supervivencia de los casos de FV aumentó del 15% (14/96) al 31% (92/297) (p < 0,001), en el paro cardiaco extrahospitalario (PCR-EH), mediante la aplicación de los eslabones de la cadena de supervivencia antes indicada.³⁰

En los sistemas de atención hospitalaria, no se tiene definido la manera de activación del sistema para la RCP, de la alerta temprana, y los carros de paro en los servicios hospitalarios de nuestro país es casi virtual, por la ausencia o deficiencia de equipamiento localizado en lugares apropiados y/o desconoce el personal de su funcionamiento; además, la formación del personal de salud y en formación, en RCP, es deficiente e incluso ausente, lo que implica una mala respuesta de los mismos ante un PCR a nivel intrahospitalario.

En una revisión de la supervivencia después de la RCP en el PCR-IH presente durante las noches y los fines de semana, con datos de un registro americano, en el que se analizó 58.593 casos, se evidencio que la mortalidad era mayor durante las noches y en los fines de semana, siendo el ritmo cardiaco más frecuente la asistolia.^31,32

Los factores determinantes del descenso de la supervivencia es multifactorial, entre los que se incluye aquellos de formación del personal sanitario. Estos resultados sugieren la necesidad de la realización de cambios en la atención del PCR-IH. El análisis de tales datos de ese estudio, muestra que si la atención durante la noche fuese similar a la del día, se salvarían 2 vidas por hospital y año.³¹

En esta comunicación se informa de la creación de equipos de emergencia médica intra hospitalarios con los que se logra evitar un 50% de las paradas cardiacas junto a la colaboración de todo el personal hospitalario.

La optimización del sistema de atención del paciente en riesgo de PCR-IH a través de sistemas de alarma, y ejecutado por equipos de emergencia, fue también evaluado por Smith GB. et al. en un hospital australiano, donde indica que dichos sistemas son de utilidad si contienen suficientes parámetros fisiológicos (frecuencia cardiaca y respiratoria) para detectar a los pacientes en riesgo.³⁴

En otro estudio realizado en el mismo país por Young L. et al.,³⁵ muestran la comparación de un hospital de tercer nivel y otro comunitario, en la atención de la RCP, donde indican la mayor actividad de estos equipos de emergencia intrahospitalarios, además el mismo se centra en pacientes graves, añosos y del ambiente quirúrgico.

El estudio "HOTEL" (Hipotensión, Oxigen saturaction, low temperatura, ECG changes and loss of independence)³⁶ demostró la utilidad de una sencilla escala para la detección precoz de complicaciones graves o PCR³⁷ basada únicamente en la detección de hipotensión arterial, desaturación arterial de oxigeno, tendencia a la hipotermia, cambios en el electrocardiograma y movilidad disminuida del paciente.

La RCP mínimamente interrumpida, también llamada "resucitación cardio-cerebral", es un enfoque diferente a la resucitación del paro cardiorrespiratorio extrahopitalario (PCR-EH). Este modo prioriza la perfusión miocárdica y cerebral, con minimización de las interrupciones de las compresiones torácicas, proporcionando compresiones torácicas precoces previas a la desfibrilación en casos de FV prolongada, retrasar la intubación traqueal, minimizar las ventilaciones con presión positiva e incluso reduciendo el intervalo de la administración de adrenalina.³⁸

En la evolución de la RCP, cabe también resaltar la aplicación de descargas tempranas y frecuentes a una secuencia de compresiones de alta calidad en la RCP-EH³⁸ y la RCP-IH.⁴⁰

En otra publicación similar, la American Heart Association (AHA) recomienda la realización de compresiones torácicas sin ventilaciones tanto para ciudadanos legos como para los profesionales de los servicios de emergencia.⁴¹

Otra recomendación de la European Resuscitation Council (ERC) indica efectivizar compresiones torácicas mínimamente interrumpidas y de alta calidad, además remarca que "la realización únicamente de compresiones torácicas es mucho más adecuada que no realizar ninguna maniobra de RCP".⁴²

En cuanto a los fármacos en la RCP algunos autores sugieren cierto beneficio de la asociación vasopresina adrenalina para la RCP avanzada. El estudio de Gueugniaud P-Y et al. analiza 2.894 pacientes con PCR extrahospitalario, los que luego de una distribución aleatorizada recibieron inyecciones sucesivas de 1 mg de adrenalina junto con 40 unidades Internacionales de vasopresina o placebo.43

Aunque no existen criterios claros para identificar a los candidatos a esta técnica, las recomendaciones del 2005 de la AHA consideran que el SVEC puede ser considerado en pacientes con PCR hospitalario con una duración breve y en la que las causas que producen dicho PCR son reversibles, con un nivel de recomendación IIb.⁴⁵

Chen y col. estudiaron durante 3 años en un centro con un equipo médico especialmente preparado para la aplicación de esta técnica, donde se comparó el uso de RCP con SVEC frente a la RCP convencional. Con este estudio se pudo evidenciar lo siguiente: el retorno a la circulación espontánea con SVEC en un 91,3%, y con la RCP convencional en un 52,2% (p < 0,001). Además las diferencias fueron significativas en la supervivencia, tanto al alta hospitalaria (razón de riesgo [HR] 0,51; p < 0,0001), como a los 30 días, (HR 0,47; p = 0,042), y al año, (HR 0,53; p = 0,003).⁴⁶

En el reporte post reanimación existe la evidencia del beneficio que presenta la hipotermia terapéutica (HT) en la recuperación de pacientes post-PCR. Varios estudios sugieren la reducción del daño neurológico después de la anoxia grave cuando se aplica HT. Stephen Bernard et al. desarrolló un estudio en cuatro departamentos de emergencia en Melbourne-Australia, donde demostró un buen resultado neurológico (entendida por los autores como el alta para el hogar y la rehabilitación física), 49% y 26% para el grupo de hipotermia y normo termia respectivamente.⁴⁷

En otra revisión sistemática de 4 estudios publicados sobre la aplicación de hipotermia a pacientes reanimados de una PCR, Cheung KW y col. mostraron una disminución significativa de la mortalidad (RR 0,75; IC 95: 0,62-0,92) y reducción de la probabilidad de quedar con secuelas neurológicas graves (RR 0,74; IC 95: 0,62-0,84).⁴⁸

Por último, señalaremos la utilización doméstica de la desfibrilación externa semiautomática (DESA), considerando que el 75% de los PCR se presentan en el Hogar.⁴⁹

Gust H. Bardy y col. en el estudio "HAT", mostraron que la DESA en el hogar no reduce la mortalidad en personas con riesgo (pacientes con Infarto agudo de miocardio).

Contrariamente a los estudios alentadores de DESA en lugares públicos como aviones, casinos y aeropuertos, donde se han observado mejores resultados.

Al respecto el siguiente signo es utilizado como una señalización universal que indica la presencia de un Desfibrilador Externo, el mismo aprobado por el Comité Internacional de Enlace sobre Resucitation (ILCOR) en septiembre de 2008.

Como colofón, debemos reiterar que esta revisiónacerca los "AVANCES EN LA REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR", sustentada en la medicina basada en la evidencia y la documentación de la literatura científica médica relevante, tiene como objetivo el ofrecer una serie de conocimientos actuales, para enfrentar el correcto manejo de los pacientes que, como consecuencia de un trastorno cardiorrespiratorio agudo, se encuentran en riesgo inminente de muerte. En otras palabras, se trata de identificar la secuencia y prioridades de los pasos de la RCP y cerebral que brinden el mayor potencial en supervivencia del PCR con la mayor eficacia y seguridad.

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