El Virus Linfotrópico HTLV-1:
Un problema emergente en Bolivia
The Lymphotropic HTLV-1 Virus:
An emergent problem in Bolivia
Rose Mary Rocha Brun, Elvin Mollinedo Pérez
Instituto de Genética Humana, Departamento Facultativo de Medicina y Salud Mental,
Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia
Autor para correspondencia: Rose Mary Rocha Brun, Av. Sanchez Lima 2512, Edificio Melissa Piso 1. Fono / Fax: 2421074, 2420931, rosmery_r@hotmail.com
]]>PALABRAS CLAVE / KEYWORDS: HTLV-1, Bolivia
Cómo citar este artículo: Rocha RM, Mollinedo E. El Virus Linfotrópico HTLV-1: Un problema emergente en Bolivia. Cuad Hosp Clín 2009;54:53-59
INTRODUCCIÓN
En los últimos años nos hemos venido preguntando, ¿existen nuevas enfermedades o simplemente estamos redescubriendo algunas? Esto lleva a la necesidad de generar el término de Enfermedades Emergentes, refiriéndonos a aquellas enfermedades nuevas o previamente descritas que se hacen importantes por su incidencia creciente.1
Tajima y Sonoda, han planteado un nuevo enfoque en el conocimiento de ciertas enfermedades que han afectado al ser humano desde épocas antiguas, denominando a esta disciplina etnoepidemiología.2,3 Una entidad digna de estos estudios es el Virus Linfotrófico Humano Tipo 1 (HTLV-1), ya que su descubrimiento en varias partes del mundo, apoya la hipótesis de la migración de los pueblos, portadores de este virus, a través del Estrecho de Bering, llegando hasta las más remotas regiones del sur del continente americano, sin descartar la posibilidad de otras migraciones posteriores por vía marítima.2
El HTLV-1, agente etiológico de la leucemia/linfoma de células T (ATLL) y de la mielopatía asociada o paraparesia espástica tropical (PET) es conocido desde hace varios años, y se presenta en Sudamérica en forma endémica, con una restricción étnica/geográfica en Colombia, Perú, Venezuela, Bolivia y Argentina.4 En el Perú el primer caso fue comunicado en 1952 por Magno Rodríguez en forma de Paresia Espástica Tropical (PET); en 1988 Johnson y un grupo de investigadores peruanos encuentran 5 pacientes con la misma patología y serología positiva para HTLV-1, y posteriormente, en 1991 Gotuzzo y colaboradores incorporan a su cargo un importante número de pacientes con PET, logrando definir poblaciones de alto riesgo para la infección HTLV- 1, encontrando en sus familias algunos niños con cuadros eccematosos en cuero cabelludo, a partir de lo cual se incluye el estudio de la asociación de HTLV-1 y enfermedad dermatológica.1
En 1998, Cuba describe dos pacientes con manifestaciones eccematosas infectados con HTLV- 1, aunque sin precisar aún el término de "dermatitis infectiva", acuñado para describir un proceso eccematoso crónico con compromiso de cuero cabelludo, cara y zonas de intertrigo que afecta predominantemente a población infantil.1 El HTLV-1 se descubrió en 1980, siendo el primer retrovirus identificado.5-7 Las primeras entidades clínicas asociadas a esta infección fueron la PET8 y ATLL,9 a la fecha se han incluido enfermedades inflamatorias como el síndrome de Sjogren y la uveítis10 e infecciones oportunistas como la sarna noruega,11 híperinfestación por Strongyliodes stercoralis12 y una susceptibilidad
aumentada a desarrollar infección tuberculosa.13 El objetivo de este trabajo es brindar a la comunidad médica una actualización con los datos más relevantes del HTLV-1, destacando los aspectos étnico-geográficos y clínicos para crear la necesidad de estudios epidemiológicos de este virus, que en nuestro país potencialmente es endémico, existiendo datos previos de poblaciones aymaras y quechuas portadoras de HTLV-1, lo que llevaría a la necesidad de la toma de medidas estratégicas para evitar la infección y las enfermedades asociadas a HTLV-1.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos (PubMed, LILACS, HINARI, SciELO), en Mayo de 2009, utilizando como palabra clave HTLV-1. Toda esta información fue estudiada y se extractaron aspectos relevantes que permitan entender los aspectos étnicos y geográficos de HTLV-1, además de la infección, las enfermedades asociadas, las vías de transmisión y los grupos de riesgo para HTLV-1, buscando la relación de estos aspectos en la población boliviana.
]]> VIROLOGÍAEl HTLV-1 es un retrovirus que pertenece a la subfamilia Oncoviridae, cuya partícula viral esta formada por una nucleocápside icosaédrica que contiene el genoma viral formado por una cadena sencilla de RNA, existiendo dos copias por partícula viral14 y que ataca principalmente al linfocito T CD4, induciendo una proliferación aberrante.15,16 El genoma pro viral contiene los genes estructurales gag, pol y env, los genes reguladores tax y rex y los "long terminal repeat" (LTR).13 Aunque el HTLV-1 tiene un alto grado de conservación de secuencia de nucleótidos, se ha demostrado la existencia de varios subtipos moleculares (genotipos), aparentemente en relación al origen geográfico de las poblaciones afectadas y no con el tipo de enfermedad asociada.17
EPIDEMIOLOGÍA
La infección por HTLV-1 se ha descrito en muchas regiones como Japón,18 África,19 Oceanía,20 el Caribe21 y América del Sur,22 siendo incluidas poblaciones altas de Brasil, Colombia, Perú, Chile, Bolivia y Argentina,23 con prevalencia entre el 2 y 10% en personas descendientes de africanos y otros grupos étnicos, como los quechuas.24,25 Varios autores plantean que el HTLV-1 estuvo presente en América desde tiempos precolombinos.
Algunos estudios realizados en Bolivia, particularmente por investigadores japoneses (Sonoda) identificaron manifestaciones clínicas de PET en 30 casos, especialmente mestizos, así como de portadores sanos en diferentes poblaciones del altiplano boliviano, existiendo focos de mayor prevalencia en el grupo aymara de la región de Huachacalla,26 siendo lo más relevante de estos estudios la identificación de ADN proviral de HTLV-1 en una muestra de médula ósea de una momia de 1500 años de antigüedad, perteneciente al Museo de San Pedro de Atacama y focos endémicos para HTLV-1 en pueblos nativos de los Andes.2,27-29 Se tendrían entonces evidencias de la presencia de HTLV-1 en aymaras, careciéndose de datos en Chipayas y en Quechuas.30
Otros estudios filogenéticos mas bien constituyen evidencia de la introducción postcolombina de HTLV1 en América Latina y sobre todo en el Perú.31,32
Estudios moleculares de aislamientos provenientes de estas áreas, han detectado la circulación del Subtipo Cosmopolita, Subgrupo A (distribuido mundialmente), el Subgrupo B en Perú y Brasil, y el E en Perú. En Argentina el HTLV-1 se encuentra en grupos de riesgo y en Aymaras de la Puna jujeña.4
El pueblo aymara es una etnia auténtica de los Andes, que comprende al Norte de la Argentina, Bolivia y Sur del Perú. Esta etnia tiene rasgos antropomórficos mongoloides, con mucha similitud con las razas asiáticas, de la cual se cree emigraron por vía transpacífica, transportando además al HTLV-1. En el Perú se encuentran diferentes poblaciones endémicas, con un 1,3% de casos positivos en Huanta (ciudad andina habitada por indígenas quechuas), 3,8% en El Carmen (ciudad costera afro-americana), 3,8% en Lima (ciudad mestiza).23
En Argentina, la prevalencia de HTLV-1 en bancos de sangre es de 0,9%, sin embargo en ciertas áreas geográficas, como en Jujuy (norte de Argentina), la prevalencia es mucho mayor; en los bancos de sangre es del 2%, en las embarazadas de 3,5% y 5% en sujetos portadores de ETS.30 En Bolivia, entre los años 2005 y 2008, se ha realizado la evaluación serológica de Anticuerpos anti HTLV-1/2 en 11.051 donantes que acudieron al Banco de Sangre de la ciudad de El Alto, Departamento de La Paz, habiéndose encontrado una prevalencia de 0,61% (Fuente: Programa Nacional de Sangre del Ministerio Salud); es importante destacar que este trabajo no contemplo la discriminación entre los dos tipos de virus HTLV.
Se considera zona endémica a toda aquella donde se encuentra prevalencia de 2 al 10% de la población sana infectada con el HTLV-1.4,33,34 Las regioneshiperendémicas corresponden a Japón, África y Caribe con incidencia de 16, 14 y 10% respectivamente.2,16,30,35
]]> TRANSMISIÓNLa transmisión de HTLV-1 es por tres vías: sexual, madre-niño y transfusión sanguínea;22 las dos primeras explican el riesgo intrafamiliar de infección.36
Transmisión madre-niño
Esta vía ocurre particularmente con la lactancia materna37 con una tasa de transmisión de 5,7 y 37,5%, dependiendo de factores como edad materna, duración de la lactancia, carga pro viral materna38-40 y probablemente también la enfermedad asociada a HTLV1 de la madre (Gotuzzo). Se ha descrito un 0,5% de prevalencia de mujeres gestantes infectadas por HTLV1, variando estas cifras de acuerdo al área geográfica, así en Inglaterra estas cifras en gestantes sanas varían de 0,05% a 0,37%,41 16,9% en el Caribe, 3,2% en África, de 3,7 a 4,3% en el Japón y Sudamérica con 2%.42,43
La asociación de diferentes enfermedades al HTLV1, como PET/HTLV-1 o strongiloidiasis/HTLV-1, puede condicionar un mayor riesgo de transmisión de HTLV1 en los hijos de madres seropositivas, en relación a la trasmisión de la infección de madres portadoras sin enfermedad asociada.44
Transmisión por transfusiones sanguíneas
El riesgo de transmisión de HTLV-1 por esta vía se ha estimado entre 50 y 60%,45 el mismo que disminuye si la sangre se mantiene almacenada en conservadores durante una semana. No se ha descrito transmisión a través de transfusión de componentes acelulares. Por la alta prevalencia de infección por HLTV-1 en poblaciones endémicas, en la actualidad debería incluirse el despistaje de HTLV-1 como parte de los procedimientos de los bancos de sangre, y es así que en 1998, el Ministerio de Salud del Perú incluye la pesquisa obligatoria de HLTV-1 en los bancos de sangre.23,46
Transmisión sexual
La infección por HTLV-1 puede ser considerada como una enfermedad de transmisión sexual (ETS),12 habiéndose aislado el virus de semen y secreciones cervicales de personas infectadas,47 y la infección sería mas frecuente en grupos de riesgo para ETS.48,49,59 La prevalencia en Brasil es baja, apenas 1%,29 a diferencia del Perú donde la infección por HTLV-1 en ETS varia desde 25% en Callao, 13,4% en Cusco, 7% en Lima y 4,2% en Iquitos,48 siendo interesante la relación tiempo-infección HTLV-1, describiéndose en el Perú prevalencia de solo 3,6 % en mujeres infectadas, cuando su oficio tiene por lo menos de 3 años, a diferencia de un 15,9% de infectadas con el HTLV-1 cuando tienen mas de 6 años de actividad.48
ENFERMEDADES ASOCIADAS CON HTLV-1
]]> En la mayoría de los casos se produce infección crónica asintomática, lo que perpetúa la infección en poblaciones endémicas.Aun no se tiene claro como la infección por HLTV1 pueda asociarse a enfermedades tan diferentes isiopatologicamente,51 pudiendo ser muchos los factores que intervengan en el desarrollo o no de las mismas, como ser la vía de infección, el tamaño del inóculo, la respuesta inmune del hospedero o su propia constitución y susceptibilidad genética.52
Leucemia/linfoma de células T del Adulto (ATLL)
Se definió la asociación entre ambas entidades al aislarse el virus en células neoplásicas.1,4,5 Clásicamente la ATLL es una forma de leucemia aguda, que afecta principalmente a varones entre 50 y 60 años;53,54 sin embargo se han descrito algunas formas menos agresivas. En áreas híperendémicas como el Japón, el riesgo de desarrollar estas enfermedades es de 2 y 4%;54 en Jamaica de 4% si se hubiese adquirido la infección antes de los 20 años.55 Se postula que todas estas diferencias podrían relacionarse a la vía de transmisión.56
Paraparesia espástica tropical
Es un cuadro neurológico, cuya etiología era desconocida hasta 1969, observándose inicialmente en área tropical y caracterizada por paraparesia crónica progresiva. En 1985 se reconoció la asociación entre dicha entidad y HTLV-1, proponiéndose una nueva denominación "mielopatía asociada a HTLV- 1/paraparesia espástica tropical".57 A diferencia de ATLL, PET afecta con mayor frecuencia a mujeres y la edad promedio de inicio de los síntomas es a los 45 años y se ha descrito una gran cantidad de pacientes
nativos de regiones andinas.58-61
En pacientes con HTLV-1 el riesgo estimado para el desarrollo de PET fluctúa ente 1 y 4%,61-63 y este riesgo es mayor en América Latina que en Japón,64- 66 lo que se explicaría por la presencia de distintos alelos del grupo de antígenos leucocitarios humanos (HLA) en ambas regiones.64 En Colombia la asociación de ambas entidades se da en 87% de los pacientes con PET,61 en el Perú, en 55 a 65% y en México menos de 1% (J. Sotelo).
En muy pocos casos, la clínica progresa rápidamente, aparentemente por una mayor edad del paciente al inicio de los síntomas, títulos mayores de anticuerpos contra HTLV-1 y carga viral elevada.67,68
Otras enfermedades con mecanismos autoinmunes
]]> Se describe presencia de respuesta autoinmune en pacientes con HLTL-1, en especial en pacientes co-afectados con PET, siendo las más frecuentes el síndrome de Sjogren, uveítis, artritis, enfermedad de Behcet y tiroiditis.4,23,69-71Infección por Strongyloides stercoralis
Strongyloides stercoralis es un nematodo intestinal, que se estima infecta a por lo menos 60 millones de personas en el mundo, especialmente en regiones tropicales y subtropicales.72 La diseminación masiva de larvas filariformes invasivas a partir de colon a pulmones, hígado, sistema nervioso central o riñones con frecuencia desencadena la muerte.72
Estudios en Japón y Jamaica demuestran una alta asociación entre S. stercoralis y HTLV-1;73,74 en Perú, 86% de los pacientes con híperinfección por S. stercoralis tienen infección por HTLV-1 como única condición aparente de inmunosupresión, de los cuales 50% son nativos de Los Andes.72 Las posibles secuelas clínicas asociadas a la coinfección HTLV-1 y S. stercoralis son desconocidas. Estudios japoneses y jamaiquinos describen solo un alto grado de seropositividad para Strongyloides en los pacientes HTLV-1 positivos.
Sarna noruega
Conocida también como sarna costrosa, es una infección dermatológica grave causada por la diseminación de Sarcoptes scabiei, descrita en 1844 por Danielsen y Boeck75 que se presenta en pacientes con diferentes condiciones de inmuno supresión como síndrome de Down, cáncer, SIDA, córticoterapia crónica, quimioterapia,75,76 y se caracteriza por presencia de costras y lesiones hiperqueratósicas, localizadas predominantemente en áreas de presión.75 Recientemente se ha descrito la asociación entre sarna noruega y HTLV-1, encontrándose en 6 hospitales de Lima 69% de casos de esta entidad clínica con infección por HTLV-1.23,75,77,78
Es por lo tanto importante, en todo paciente portador de sarna noruega hacer estudios de detección de HTLV-1 y entidades relacionadas al mismo como PET,14 sobre todo cuando no existen otros factores de riesgo. También se debe sospechar de infección por este retrovirus en pacientes que hacen episodios repetitivos de sarna noruega, que tienen mala respuesta a tratamiento, y que fallecen debido a una complicación por sobre infección bacteriana.75
Tuberculosis
La relación entre tuberculosis (TB) e infección por HTLV-1 es tema de actual investigación. En Brasil se demostró que pacientes con infección concomitante, tuvieron un curso clínico más grave que los no infectados con HTLV-1.79 En el Perú de 193 pacientes tuberculosos estudiados, se encontró una asociación independiente entre la infección por HTLV-1 y tuberculosis meníngea y el fallecimiento durante la hospitalización.80
Dermatitis crónica infectiva
]]> Este cuadro se caracteriza por eccemas recidivantes en niños, con lesiones simétricas en cuero cabelludo, cara, ingles y brazos, asociados a infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus o Streptococcus B hemolítico.81 La Granade describe la asociación entre HTLV-1 y la dermatitis infectiva en 1990.82Coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Es factible la infección dual por VIH y HTLV-1 en ciertos grupos de poblaciones, debido a que ambos retrovirus comparten vías de transmisión y factores de riesgo. Algunos estudios sugieren que esta infección dual confiere mayor riesgo al desarrollo del SIDA; otros mostrarían una progresión retardada al SIDA.83,84
CONCLUSIONES
La infección de HTLV-1 es endémica en diferentes regiones del mundo, siendo una de mucha importancia Sud América.
Esta es una infección que en la mayoría de los casos cursa en forma asintomática, pero también puede relacionarse a enfermedades linfoproliferativas (ATLL), enfermedades inflamatorias (PET; síndrome de Sjogren), e infecciones oportunistas (estrongiloidiasis, sarna noruega).
Por todo lo conocido hasta el momento de HTLV1, y tomando en cuenta los aspectos étnicos y geográficos que compartimos con los países endémicos de Sudamérica, la pesquisa de portadores sanos de HTLV-1 en grupos de riesgo, particularmente en bancos de sangre y mujeres embarazadas se convierte en una necesidad en nuestro país, lo mismo que la búsqueda activa de pacientes portadores de las patologías asociadas a este virus, para confirmar la co-infección, insistiendo además en la búsqueda de HTLV-1 en los familiares directos de los casos detectados, independiente de la presencia de síntomas. De esta manera, se podrán plantear medidas de prevención pertinentes.
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