Dr. Luis Tamayo Meneses* Dr. Berti Omar Moreno Lagos**

* Docente Emérito UMSA - Pediatra Hospital del Niño La Paz Bolivia.
** Médico Cirujano - Diplomado en Gestión Estratégica en Servicios de Salud Universidad Mayor de San Andrés.

La diarrea por Rotavirus, es una de las causas más importantes en la mortalidad infantil de todo el mundo y está ligada una morbilidad significativa secundaria a la malnutrición ¹.
Durante estas cuatro ultimas décadas el rotavirus ha sido reconocido como el mayor agente causal de diarrea en niños menores de 5 años, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo ². Infectando también a una tercera parte de padres con niños que tienen diarrea por Rotavirus, los mismos que presentan un cuadro asintomático. Sin embargo cuando afecta a personas ancianas o pacientes inmunodeprimidos el cuadro se hace más severo ³.
Los cuadros diarreicos agudos, causados por este virus poseen la particularidad de tener una variación estacional bien definida, con un pico epidémico en los meses de invierno ^{4, 27}; su vía principal de trasmisión es la fecal-oral, pero algunos estudios insinúan como válidos, el contacto persona a persona, y/o el contacto con superficies contaminadas e incluso la inhalación de secreciones respiratorias. La infección es especie-específica (la trasmisión de rotavirus entre el hombre y animales no ha sido documentada) pero las cepas aisladas de humanos tienen una alta homología genética con las cepas aisladas de animales ⁵.
No existe tratamiento específico y se están estudiando ciertos fármacos. Las anteriores consideraciones, alientan la necesidad de realizar la presente actualización.

El Rotavirus en humanos fué inicialmente descrito en 1973 por Ruth Bishop en Australia quién describió "partículas virales" al observar al microscopio electrónico biopsias de intestino delgado de niños con diarrea severa de origen no bacteriano ^6. En base a la morfología de estos virus, cuya apariencia al microscopio electrónico era la de una rueda de carreta antigua, estos virus fueron bautizados con el nombre de rotavirus, del latín rota, que quiere decir rueda ⁷. (Fig. Nº 1)

El Rotavirus constituye un género dentro de la familia Reoviridae, misma que tiene nueve géneros disímiles y comparte las siguientes características con los miembros de esta familia ⁸: las partículas virales tienen una geometría icosahédrica, no presentan envoltura lipídica y su genoma está compuesto por 11 segmentos de RNA bicatenario que no es infeccioso en ausencia de las proteinas virales. La partícula viral contiene todas las enzimas necesarias para la producción de sus RNA mensajeros y la replicación viral se lleva a cabo exclusivamente en el citoplasma de la célula (enterocito); este virus presenta tres tipos de partículas de distintos tamaños: partícula de triple, doble y simple, cubierta proteica en cuyo interior se halla su genoma ⁹.

Para la abreviación de las proteínas estructurales del virus, se utilizo el prefijo VP (Viral Protein). El Genoma consta de 11 segmentos que codifican las proteínas estructurales (SP) que forman parte del virus (ej. VP1) y las proteínas no estructurales (NSP) las cuales son parte de la estructura viral, pero participan en la formación de nuevos virus dentro del enterocito (ej. NSP2) (Fig. Nº 2)

En su estructura se describen tres capas:
La capa interna en su estructura presenta 60 dímeros de proteínas, dentro las cuales encontramos a la VP2 (102 kda), que encierra 11 segmentos de RNA de doble cadena y dos proteínas minoritarias, VP1 y VP3.
La capa intermedia constituida por 260 trímeros de VP6 (41 kda) ordenado como un enrejado, hace contacto con VP2 por su lado interno y con las proteínas externas VP4 y VP7. ]]> La capa externa conformada por la VP7 (37kda) conformada por 780 copias de glicoproteína y 60 picos o ganchos formados por dímeros de proteínas virales de adherencia VP4 (87kda).
En su superficie se hallan 132 canales acuosos que unen el medio externo viral con el core para la transcripción de partículas; realizada por la RNA polimerasa puede ser expulsada por estos canales.
Los Rotavirus tienen tres importantes especificidades antigénicas:
El grupo esta determinado por la proteína ubicada en la capa intermedia (VP6) con características antigénicas que permiten la clasificación del rotavirus en 7 grupos (de A hasta G) que son indistinguibles al microscopio electrónico pero se diferencian antigénicamente por la técnica de Elisa. Los grupos de rotavirus A, B y C han sido encontrados en humanos y animales; los grupos D, E, F y G infectan solamente a los animales. El grupo A es el más común y el de mayor importancia epidemiológica. ¹⁰.
El subgrupo se establece a partir de dos tipos de patrones de migración electroforética de sus genes (patrón corto y largo) confirmado por estudios de hibridación molecular de ARN¹¹. Y de acuerdo a su homología genética se clasifican en: sub-grupo I (estándar DS-1) y sub-grupo II(Wa.)
El serotipo se determina mediante la tipificación serológica de la glicoproteína de la cápside externa, VP7 que se conoce como serotipo "G" (glicoproteína), y el serotipo "P" que es una proteína de la cápside externa, VP4.
No obstante, la diversidad del rotavirus en seis continentes, reconoce más de 40 cepas según la combinación de las proteínas de superficie ^{10, 11, 12,13}.
En la capa más externa se encuentran las proteínas VP4 y VP7 que tienen actividad neutralizante y definen la clasificación binaria de los rotavirus del grupo A en serotipos y genotipos. Se han determinado 14 serotipos G y 21 genotipos P, de los cuales 10 serotipos G y 7 genotipos P son humanos ^{14, 15,16}.
Dentro el estudio genético del rotavirus la asignación genética inicial se realizo con el rotavirus de simio SA11. De los genes virales seis (genes 1, 2, 3, 4, 6, y 9) se codifican por las proteínas VP1, VP2, VP3, VP4, VP6 y VP7, respectivamente ^{17, 18,19} y los restantes cinco (5, 7, 8,10 y 11) se codifican por las seis proteínas no estructurales (NSP). Estas proteínas, que no forman parte del virión, se sintetizan en la célula (enterocito) durante el ciclo replicativo del virus ^{20, 21,22}.

En la tabla Nº 1, definimos los diferentes tipos de "casos", que son de interés epidemiológico.

En Bolivia se estima que alrededor de 12000 niños fallecen anualmente por diarrea; las EDAs se presentan en al menos el 30 % de la población total de niños menores de cinco años ²⁸.
En el Hospital Patiño de la ciudad de Cochabamba el 2001, se halló una prevalencia del 19% de infección por rotavirus en niños menores de cinco años con EDA; con frecuencias altas (24 a 34 %) entre abril y junio, con notoria disminución (8 a 15%) febrero, agosto y septiembre. Se halló coinfección con parasitosis intestinal (amebas), hecho explicado por la endemia parasitaria de la región (Romero y cols) ²⁷.

Segundo paso: Una vez dentro del citoplasma el endosoma que contiene al virus se fusiona con los lisosomas los cuales con sus enzimas proteolíticas provocan la hidrólisis de la capa proteica (VP 6), dejando libre en el citoplasma al core viral.

Tercer paso: Una vez liberado el core viral es necesario que se active el RNA polimerasa viral (Transcriptasa o VP 1 contenida en el core) que produce RNA mensajeros que realizan copias de los 11 segmentos del RNA viral; éstos contienen los genes que van a codificar cada una de las proteínas estructurales y no estructurales (NSP 1 y la NSP 3) que se acumulan en el citoesqueleto y ensamblan el precore; todo lo anterior ocurre después de ocho horas, en el citoplasma del enterocito, para formar en definitiva el viroplasma, mismo que se transforma en el ^30,31.

Cuarto paso: Posteriormente la NSP 4 provocaría cambios en la permeabilidad de la membrana del retículo endoplásmico rugoso, marcando un incremento en la permeabilidad al calcio, es así como terminaría el ciclo de replicación del virus, liberándolo al lumen intestinal por lisis celular ³².

La infección por rotavirus puede ser asintomática. La severidad de las manifestaciones clínicas dependen del serotipo o subtipo y también de la edad, siendo en los neonatos asintomáticas en general por las consideraciones ya mencionadas antes; los prematuros pueden tener cuadros severos que llegan incluso hasta le enterocolitis, asignándole hasta un 40%.
El Rotavirus tiene un periodo de incubación de uno a tres días, provocando un síndrome clínico conocido como gastroenteritis viral que varía de una diarrea leve a severa que ocasiona deshidratación a veces fatal. Cabe mencionar que puede existir una infección simultánea con dos o más cepas diferentes de Rotavirus, tras la exposición de infantes a ambientes altamente contaminados.
Los vómitos se han reportado como síntoma importante en la infección con una duración aproximada de 2 a 4 días. Con frecuencia los vómitos aparecen primero que la diarrea, pero esta última se mantiene por más tiempo. Se ha reportado su presencia hasta en el 75% de casos ^32,37.
La diarrea tiene una duración aproximada de 3 a 6 días, con una frecuencia de evacuatoria de 2 a 8 veces por día, de carácter acuoso, sin flema ni sangre ³⁷, excepto en prematuros en los que puede tener carácter disentérico; en casos severos se presenta una deshidratación generalmente isotónica.
La fiebre usualmente es de corta duración (no más de dos días), puede presentarse fiebre de más 39°C.
Entre otros síntomas encontramos al dolor abdominal leve; algunos niños presentan manifestaciones respiratorias superiores y con menos frecuencia, manifestaciones sistémicas como cefalea y mialgias³⁷.
Se describe también la diarrea mucosanguinolenta en neonatos y en muy raras ocasiones en niños ²⁵. ]]> El siguiente esquema muestra un correlato clínico e histológico de la infección.

Son útiles antecedentes epidemiológicos (estación del año, contacto con pacientes infectados), las manifestaciones clínicas y los exámenes complementarios.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con las infecciones digestivas producidas por otros microorganismos, sobre todo enterotoxigénicos que también originan diarrea acuosa y en casos complicados, incluso con cuadros quirúrgicos.

Los inmunoanalisis enzimáticos (EIA, PCR) nos permiten identificar los rotavirus del grupo A, con una especificidad y sensibilidad de un 90%. A través de ELISA se pueden identificar antígenos del virus (proteína de cápside VP6) en muestras de materia fecal.
También se puede conocer la genotipificacción por reverso-trascripción mediante RT-PCR para los genotipos G y P, estudio que se realiza en nuestro medio sobre todo en casos de duda y eventual sospecha de epidemia ²⁷.
Los casos dudosos se pueden estudiar con microscopía electrónica de heces, electroforesis de RNA, hibridación del ácido nucleíco.
Dentro los datos de laboratorio en el examen de heces no se encuentran hematíes, ni leucocitos. ]]> Otro dato importante es la acidosis en la deshidratación isotónica, deshidratación con una densidad urinaria elevada, leucocitosis. La presencia de azúcares reductores en evacuaciones orienta hacia una intolerancia a la lactosa.

El objetivo principal en el tratamiento es el evitar y corregir la deshidratación, cuidando el estado nutricional del paciente, preservando la lactancia materna, si el niño la recibe. La terapia de rehidratación básica se tiene que centrar el los planes de rehidratación A, B, C. según requiera el caso ²⁸.

Terapia farmacológica
No existe tratamiento específico antiviral de eficacia probada; las siguientes consideraciones pueden ser orientadoras, sin ser definitivas ³⁸.

• Nitazoxanida: Droga de accción antiparasitaria fundamentalmente, aprobada por la FDA para tratamiento contra Cryptosporidium parvum, Giardia lambdia, ha demostrado su propiedad inhibitoria de replicación de varios virus. En un estudio con tizoxanida (metabolito activo circulante de la nitazoxanida), tipo doble ciego con placebo en tres días de tratamiento redujo la duración de la diarrea con un tiempo medio de 31 hrs. para el fármaco vs. 75 hrs. para el placebo. Se debe contraponer el aparente alentador resultado, frente al número reducido de pacientes ⁴⁸.
• Leche Materna con sus factores protectores como la IgA tipo especifica, la IgSc o inmunoglobulina antirotavirus, contenida en el componente secretor ⁽³⁹⁾ y la lactaderina glucoproteína de 46 kDa, fija específicamente la partícula viral e inhibe su replicación y por consiguiente representa una disminución o ausencia de los síntomas⁽⁴⁰⁾ .
• Calostro hiperinmune de vacas inmunizadas con rotavirus humano: reduce la severidad y duración de la diarrea.
• Probióticos (usados tempranamente) pueden acortar la duración de la enfermedad.
• Racecadotril: (un inhibidor de la encefalinasa) inhibe la hipersecreción y disminuye la duración de la enfermedad ³⁸.
]]>

Los antidiarreicos además de no haber demostradoeficacia, pueden producir efectos colaterales que dificultan la interpretación del cuadro clínico. El empleo de antieméticos, incluyendo el ondanzetron, es bastante controversial, debido a sus potenciales efectos adversos, que incluyen reacciones alérgicas, sedación y síntomas extrapiramidales.
El uso de antibióticos está reservado para los casos en los que se sospeche o se demuestre coinfección bacteriana o parasitaria.
La diarrea por rotavirus como demuestran muchos estudios, es más grave que la originada por otros agentes, sobre todo en lactantes, en directa relación con la deshidratación; los recursos terapéuticos actuales han disminuido las tasas de mortalidad, sin embargo al asociarse a factores de comorbilidad como desnutrición, el panorama es sombrío, por lo que la solución debiera ser preventiva ⁴¹.

PREVENCIÓN

Dentro la prevención podemos mencionar que una buena higiene reduce el riesgo de infección por esta patología. Un estudio sobre la sobrevida de este virus en las manos del personal de salud señala que puede mantenerse por más de 4 hrs con mejor sobrevida que algunos virus respiratorios ⁴².
Se encontró también que este agente viral es resistente a la mayoría de los jabones comúnmente empleados y también a algunos antisépticos en hospitales, esta afirmación tendría como sustento el estudio realizado de Ansari ⁴² en 1989 quien después de infectar con una suspensión fecal con rotavirus las manos de adultos voluntarios, los sometió a lavados con diferentes productos, observando una reducción de este agente en un 99,9% si se utilizaba alcohol al 70%; 98,9% al usar clorhexidina con alcohol al mismo porcentaje; 86,9% empleando jabón liquido corriente y 85,5% al lavarse con agua corriente.
Otro punto importante es la promoción de la lactancia materna, aunque no impide la infección, parece atenuar la enfermedad, por lo que estimular su empleo en la alimentación de los niños podría disminuir la incidencia de deshidratación y la consecuente hospitalización de menores de dos años como consecuencia de gastroenteritis aguda por rotavirus.
La lactancia materna a través de la lactaderina ⁴⁰ protege contra la infección sintomática por rotavirus en un 50% en los menores de 6 meses y 40% en menores de 1 año. La prevención de esta enfermedad aún depende de la inmunidad adquirida por la exposición natural a este virus ¹⁰.
Se recomiendan las medidas generales para lograr la interrupción de la cadena de transmisión del virus. Los niños con diarrea por rotavirus, en los que sus heces no pueden ser retenidas por los pañales o por el uso del baño, deben ser excluidos de concurrir a la guardería hasta que finalice la diarrea.

]]> VACUNA

El desarrollo de la vacuna nace por la necesidad imperiosa de disminuir las tasas alarmantes de mortalidad infantil asociadas a este virus. La primera vacuna contra rotavirus se fabricó de tres cepas reordenadas de la VP7 (G1, G2, G4) de origen humano y una cepa no alterada que corresponde a un rotavirus de macaco (G3) antigénicamente similar a la G3 humana; cada dosis de vacuna liofilizada contenia 1x10 ⁵ unidades formadoras, de placas de cada una de las cuatro cepas, además de 2,5 ml de un disolvente como es el citrato-bicarbonato, denominada vacuna tetravalente de rotavirus rhesus (Rotashield) y aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 1998, se incorpora en el calendario vacunal de EE.UU. y retirada del mercado en 1999 por su posible asociación con la invaginación intestinal en 1:10.000 vacunados. (Tabla No. 2)

Tabla 2. Características de las vacunas licenciadas anti rotavirus

Se observo en estudios experimentales que las cepas G3 de rotavirus de Macaco mulatta (RRV, por sus siglas en inglés), evaluadas en ratones, se reproducen fuera del intestino e inducen enfermedades como hepatitis y atresia biliar. La RRV es la misma cepa del rotavirus que se utilizó en la vacuna de RotaShield. Se plantea la hipotesis que usando cepas que se reproducen en tejidos fuera del intestino, como experimentalmente se empezó a demostrar, la invaginación intestinal pueda controlarse.
Una vacuna "ideal", debería: ser de origen humano contra rotavirus, remedando cambios biológicos similares a la infección natural e inmunizando sin inducir gastroenteritis; presentar antígenos más relevantes que las vacunas previas de reapareamiento animal humano, ser más eficiente, proteger contra enfermedad moderada o severa, evitar la hospitalización, reducir la mortalidad y el impacto socioeconómico de la enfermedad.

En América Latina entre los años 2000-2002 ⁴³ un grupo latinoamericano de diez países estudió la epidemiología del rotavirus, encontrando que a los seis meses de edad, 18% de los niños ya había presentado un episodio de infección por este virus; a los 12 meses, 54%; y a los 24 meses, 90% de la población infantil latinoamericana ya había tenido su primera infección por rotavirus. Analizando por país se encontró que el país con menos infección antes del año de edad era Chile con un 38%; la tasa va en aumento hasta llegar a Venezuela, donde 75% de los lactantes tienen una infección por este virus en el primer año de vida. (Figura 3).



También se observó que circularon diferentes serotipos entre estos países en el mismo período, predominando G1P8 y con una baja circulación de G2P4, G3P8, G4P8 y G9P8⁴³.
Dado que no hay estudios publicados para establecer el serotipo circulante en Bolivia, destacamos el trabajo de Romero y Cols ²⁷ en Cochabamba, que mencionan la presencia de genotipos G1 (44%), G2 (6%) y P8 (24%), P6 (15%).

Las vacunas licenciadas:
]]> Rotateq^®, pentavalente de origen humano-bovino a virus vivos de administración oral, es de Merck Sharp & Dohme (MSD), ha sido estudiada (Fase III del estudio) a fines del 2005 sobre todo en Finlandia, EEUU y algunos países latinoamericanos. Es una vacuna que tiene especificidad contra cinco serotipos humanos: G1, G2, G3, G4 y P1, producto de un proceso de recombinación genética de una cepa bovina WC3 que, al inocularse en un medio de cultivo celular con un rotavirus humano, permite que se integren los genes que codifican para proteínas de superficie serotipo-especificas de rotavirus humano y utilizando anticuerpos monoclonales para suprimir la expresión de otras proteínas; obteniendo finalmente un rotavirus (con VO4 y VP) de 5 serotipos de rotavirus humano ^44,45.
Requiere 3 dosis la primera al segundo mes la segunda al cuarto mes y la terdera al sexto mes, se administran en la medicina privada en México y se puede administrar simultáneamente con otras vacunas.
El estudio más importante en 70.000 niños muestra, en período más crítico (ventada de 42 días luego de cualquiera de las tres dosis, 6 casos de invaginación en vacunados vs. 5 en el grupo placebo; en seguimiento hasta dos años se halló 15 casosde invaginación en el grupo placebo y 12 en vacunados; las hospitalizaciones y visitas de urgencia por rotavirus, disminuyeron en un 93%; la protección reportada contra cualquier tipo de severidad de la enfermedad fue de 74% y 96% contra gastroenteritis grave, con protección significativa contra serotipos G1 y G2. No se pudo demostrar protección contra G3, G4 ni G9 ²⁴.
Otro estudio, en lo que respecta a eficacia, realizó una vigilancia estricta de todo caso de gastroenteritis aguda de los serotipos G1–G4, del rotavirus tras la vacunación fue del 74,0% con intervalos de confianza del 95%:66,8% a 79,9%. Contra episodios de gastroenteritis severa que fue de 98,0% (intervalo de confianza del 95%: 88,3% a 100%); así como un 86% de eficacia en la prevención de hospitalizaciones por Rotavirus ^24,47.(Tabla 3)

Tabla 3. Vacunas licenciadas

Rotarix^®, es monovalente de origen humano, a virus vivo atenuado de administración oral, desarrollada por Glaxo Smith Kline (GSK), que usó el serotipo P1A [8] G1de mayor prevalencia mundial. Demostró que con dos dosis proveerán protección contra rotavirus naturales G1, G3, G4, G9 y posiblemente G2. Ya se usa en México desde el 2005; se aprobó para su uso en Brasil, Argentina, y ala fecha en el resto de países de Latino América, Africa y Europa. Requiere dos dosis, la primera a las 6-14 semanas y la segunda a las 1424 semanas, con intervalo mínimo de 4 semanas; se puede administrar simultáneamente con otras vacunas igual que la anterior.
Se han desarrollado estudios con esta vacuna en Canada, Europa EEUU, Africa y Latino America de los que se puede resumir los siguientes resultados: adecuada respuesta inmune (IgA sérica) superior a 60%; baja reactogenicidad en relación al placebo; protección contra diarrea grave entre 86 a 90%; evita hospitalizaciones hasta en el 79% (estudio latinoamericano); protección contra serotipo G1 (en su mayoría P1A [8]G9) fue de 89% ^{24, 45,47}.
En 9670 casos vacunados se presentaron 3 casos de invaginación intestinal y un caso en 3600 placebos (Incidencia de 0,06 en ambos grupos). En un estudio de 63.000 niños en 11 países latinoamericanos seguidos por 6 meses mostraron 16 casos en placebos y 9 en vacunados de un total de 31.673. Durante la ventana de seguimiento post vacunal de 30 días, 7 casos en el grupo placebo y 6 en vacunados ^24,47.
Finalmente, los vacunados tuvieron necesidad menor de internación y la protección global contra gastroenteritis grave (definida por necesidad de rehidratación y el score clínico de Vesikari) fue de 85%. En un estudio de cohorte de 20.000 niños hasta el año de edad se determinó protección los serotipos G1, G3 y G9; Para G2 hubo reducción no significativa y se presentaron 3 casos graves por G4 ^{24, 45, 46}.
En cuanto a la eficacia por serotipos demostró 91% contra G1, 100% contra G-9, 88% contra G-3 y 45% contra G-2. Esto demuestra que además de la protección específica contra G1, confiere protección cruzada importante contra otros serotipos prevalentes. En conclusión, Rotarix es una vacuna efectiva en prevenir gastroenteritis por Rotavirus contra serotipos G-1 y no G-1 ^{44, 46}. (Tabla 3)

]]> Países latinoamericanos que introdujeron la vacuna
Los países que introdujeron la vacuna Rotarix (GSK) son: Brasil, El Salvador, México, Panamá y Venezuela. (Fig. 4).
Los países que introdujeron la vacuna Rotateq (Merck) son: Nicaragua y los Estados Unidos. (Fig. 4). El esquema de vacunación utilizado en estos países es el siguiente:
Rotarix (dos dosis) a los 2 y 4 meses de edad.
Rotateq (tres dosis) a los 2, 4 y 6 meses de edad.
El intervalo entre la primera y segunda dosis es de 4 a 8 semanas, recomendado 8 semanas. La edad máxima para la segunda dosis es de 6 meses, en algunos países 5 meses y 29 días. La administración puede ser simultanea con: OPV, DPT, HIB y HVB.



De acuerdo con los estudios realizados, la vacuna monovalente y pentavalente, han demostrado seguridad y eficacia para evitar la diarrea grave y la muerte por esta causa. Sin embargo, debido a que son vacunas recientes es necesario implementar un sistema de vigilancia donde se reporten todos los eventos adversos.

REFERENCIAS

]]> Bass D. Rotavirus En: Behrman R, Kliegman R, Jonson H, eds. Nelson, tratado de Pediatría 17a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2004: 1093-5.
1. Midthun K, Kapikian AZ Rotavirus vaccines: an overview. Clin. Microbiol. 1996; 9: 423-434.
2. Chimura Y, Annaka M, Shibazaki S, Adachi K, Shinkai T, Sadamasu K, et al. An Epidemic of rotavirus infection in a nursing home for the elderly in Japan. Kansenshogaku Zasshi 2002; 76: 450-4.
3. Muñoz H, Álvarez M. Diarrea por rotavirus. Enfermedades diarreicas en el niño. 9a ed. México: Ediciones médicas delHospital Infantil de México.1992:207-15.
4. Mattion N, Cohen J, Aponte C, Estes M. Characterization of an oligomerization domain and RNA-binding properties on rotavirus nonstructural protein NSP4. Virology 1992; 190:68-83.
5. Estes M, Morris A. P, 1999 A viral enterotoxin: a new mechanism of virus induced pathogenesis Adv Exp Med Biol. 1999; 473:73-82.
6. Bishop R, Davidson G, Holmes I, Ruck B. Virus particles in epithelial cells of duodenal mucosa from children with viral gastroenteritis. Lancet 1973; 1281-1283.
7. Ericson B, Graham D, Mason B, Hanssen H, Estes M,Two types of glycoprotein precursors are produced by the simian rotavirus SA11. Virology 1983; 127:320- 32.
8. Sulbarán M, Maldonado A, Rojas Y. Características clínicas de la gastroenteritis por rotavirus y su asociación con distintos electroferotipos. Kasmera 2002; 30 (2); 126-136.
9. Clark H, Offit P, Ellis R, Eiden J, Krah D, Shaw A, Pichichero M, et als. The development of multivalent bovine rotavirus (strain WC3) reassortant vaccine for infants. J Infect Dis 1996; 174(S): 73-80.
]]> Acta Del Sexto Simposio Internacional Sobre El Rotavirus. Instituto de Vacunas Albert B. Sabin. México 2005.
10. Flores J, Pérez-Schael I, Boeggeman E. Genetic relatedness among human rotaviruses. J med Virol 1985; 17:135-143.
11. Hoshino Y, Kapikian A, Rotavirus vaccine development for the prevention of severe diarrhea in infants and young children. Trends in Microbiology 1994; 2:242-9.
12. Arias F, Lopez S, and. Espejo R, 1982. Gene protein products of SA11 simian Rotavirus genome. J Virol 1982;41:42-50.
13. Both G, Mattick J, and Bellamy A, Serotype-specific glycoprotein of simian 11 Rotavirus: coding assignment and gene sequence. Proc Natl Acad Sci U S A. 1982; 80:3091-5.
14. Lopez S, Lopez I, Romero P, Mendez E, Soberon X, Arias F,.Rotavirus YM gene 4: analysis of its deduced amino acid sequence and prediction of the secondary structure of the VP4 protein. J Virol 199; 65:3738-45.
15. Cohen, J., A. Charpilienne, S. Chilmonczyk, and M. K. Estes. Nucleotide sequence of bovine Rotavirus gene 1 and expression of the gene product in baculovirus. Virology 1989; 171:131-40.
16. Fuentes e, Lopez M, Arias c. . Mapping the hemagglutination domain of rotaviruses. J Virol 1995; 69:2629-32.
17. Mansell, E, Ramig R, Patton J.. Temperature-sensitive lesions in the capsid proteins of the Rotavirus mutants tsF and tsG that affect virion assembly. Virology 1994; 204:69-81.
18. Kapikian, A., Chanock R, Fields D, et als. Rotaviruses Virology 2000; 2: 1787-1833.
]]> Lopez, S, Lopez P, Romero E, Mendez, X Soberon, Arias C.. Rotavirus YM gene 4: analysis of its deduced amino acid sequence and prediction of the secondary structure of the VP4 protein. J Virol 1991; 65:3738-45.
19. Mendez, E., C. F. Arias, and S. Lopez Interactions between the two surface proteins of Rotavirus may alter the receptorbinding specificity of the virus. J Virol 1996; 70:1218-22.
20. Pan American Health Organization, Family and community Health Area, Inmunization Unit .Regional Meeting on the Implementation of Rotavirus Epidemiological Surveillance: Generating Information for decision-making. Washington: PAHO; 2003.
21. O´Ryang M. Vacunas antirotavirus: al fin una realidad. Rev Chil Infect 2005;22:345-54.
22. Bass E, Pappano D, Humiston S. Rotavirus Pediatr in Rev 2007;28:183-91.
23. Mohan P, Haque K. Inmunoglobulina oral para el tratamiento de la infección por rotavirus en neonatos de bajo peso al nacer (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
24. Romero C, Mamani N, Alvorsen K, Iñiguez V. Enfermedades diarreicas agudas asociadas a rotavirus. Rev Soc Bol Ped 2005; 44:75-82.
25. Tamayo L. Enfermedad Diarreica En: Aranda E, Diaz M, Tamayo L, Sandoval O, Mazzi E, y cols, 3ª ed. Texto de la Cátedrra de Pediatría - UMSA 2007;.p. 208-23.
26. Ramig R. Genetics of the Rotaviruses. Annu Rev Microbiol 1997; 51: 225-55.
27. Salim A., Philips A. at el. Sequential changes in small intestinal structure and function during rotavirus infection in neonatal rats. Gut 1995; 36: 231-8.
]]> Mirazimi A. Nilsson, M., Svensson L. The Molecular chaperone Calnexin interacts with the NSP4 enterotoxin of rotavirus in Vivo and in vitro. J. Virol. 1998; 72: 8705- 09.
28. Newton K., Meyer J. Rotavirus nonstructural glycoprotein NSP4 alters plasma membrane permeability in mammmalian cells. J. Virol 1997; 71: 9458-65.
29. Ward RL, Bernstein DL, 1994. J Infect Dis 169:900-4
30. Bernstein et al, 1991. J Infect Dis 164:277-83
31. Velaquez FR et al, 1996. New Eng J Med 335:1022-8
32. Velaquez FR et al, 2000. J Infect Dis 182:1602-9
33. Sulbarán M, Maldonado A, Rojas Y, Características clínicas de la gastroenteritis por rotavirus y su asociación con distintos electroferotipos: En Kasmera 2002; 30 (2); 126-136.
34. Rossignol j, Abu-Zrkry M, Huseiim A, Santero M. Efecct of nitazoxanida for treatmen of severe rotavirus diarrhoea: randomised double-blind placebo- controled trial. The Lancet BO.10.10.10/S0140-67636 (06)68852-1. 0613/06/2006 www.intramed.net.
35. Hjelt K, Grauballe PC, Nielsen OH et al. Rotavirus antibodies in the mother and her breast - fed infant. J Pediatr Gastrenterol Nutr 985 June ; 4(3):414
36. Newburg DS, Peterson JA, Palacios GM et al. Role of human- milk lactadherin in protection against symptomatic rotavirus infection. Lancet 1998 Apr.; 351 (9110):1160-4.
]]> Mota F, Gutierrez C, Villa S, Calva J, y cols. Pronóstico de la diarrea por rotavirus. Salud Pública de México 2001; 43:524- 8.
37. Ansari S, Sattar S, Springthorpe S, Wells G. Tostowaryk W. In vivo protocol for testing efficacy of hand-washing agents against viruses and bacteria: experiments with rotavirus and Escherichia coli. Appl Environ Microbiol 1989; 55: 3113-8.
38. Delpiano L. Rotavirus y Vacunas en: XV Curso de Extensión en Pediatría Complejo Hospitalario San Borja Arriarán. Septiembre 2006.
39. Rotavirus Vaccine Program. Rotavirus facts. Available from: http://www.rotavirusvaccine.org (accessed January 2006)
40. Vesikari T, Karvonen A. Puustinen L, Shang-Qin, Szakal E, Delem A, et al. Efficacy of RIX4414 live attenuated human rotavirus vaccine in Finnish infants. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23:937-944
41. Matias N, Rodriguez R, Gomez D, Hurtado CA ¿Por qué una vacuna contra rotavirus revista mexicana de puericultura y pediatría; 13:74. 35-46.2005
42. Vesikari T, Matson D, Dennehy P, Van Damme P, Santosham M, et al. Seguridad y eficacia de una vacuna antirrotavírica reagrupada humano-bovina (WC3) pentavalente. N Engl J Med 2006; 354:23-33.
43. Rossignol J-F, Abu-Zekry M, Hussein A, Santoro MG. Eff ect of nitazoxanide for treatment of severe rotavirus diarrhoea: randomised double-blind placebocontrolled trial. Lancet 2006; 368: 124–29.
]]> 1 2004 17a ed 1093-5 2 1996 9 423-434 3 2002 76 450-4 4 1992 9a ed 207-15 5 1992 190 68-83 6 1999 19 99 473 73-82 7 1973 1281-1283 8 1983 127 320- 32 9 2002 30 2 2 126-136 10 1996 174 S S 73-80 11 2005 12 1985 17 135-143 13 1994 2 242-9 14 1982 19 82 41 42-50 15 1982 80 3091-5 16 1993 65 3738-45 17 1989 171 131-40 18 1995 69 2629-32 19 1994 204 69-81 20 2000 2 1787-1833 21 1991 65 3738-45 22 1996 70 1218-22 23 Pan American Health Organization^dFamily and community Health Area, Inmunization Unit . 2003 24 2005 22 345-54 25 2007 28 183-91 26 Biblioteca Cochrane Plus 2006 27 2005 44 75-82 28 3ª ed 208-23 29 1997 51 225-55 30 1995 36 231-8 31 1998 72 8705- 09 32 1997 71 9458-65 33 1994 169 900-4 34 1991 164 277-83 35 1996 335 1022-8 36 2000 182 1602-9 37 2002 30 2 2 126-136 38 13/0 6/ 20 39 1985 J un 4 3 3 414 40 1998 A pr 351 1160-4 41 2001 43 524-8 42 1989 55 3113-8 43 Septiembre 2006 44 January 2006 45 2004 23 937-944 46 2005 35-46 47 2006 354 23-33 48 2006 368 124-29