Dolor abdominal agudo, síntoma indirecto de neumonía: a propósito de tres casos
Dr. Luis Tamayo Meneses (*) Univ. Jorge Castillo Loayza (**)
* Docente Emérito Facultad de Medicina U.M.S.A. - Pediatra Hospital del Niño
** Estudiante de la Carera de Medicina U.M.S.A.
Se presentan tres casos que acudieron al Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga de la ciudad de La Paz, por dolor abdominal agudo severo, hecho que sugirió inicialmente patología abdominal a dilucidar en un caso, pielonefritis en otro e incluso pancreatitis en el tercer caso. La observación clínica bajo internación, exploración pulmonar más minuciosa y el examen radiológico pulmonar, permitieron diagnosticar cuadros neumónicos segmentarios (en dos casos) y una pleuroneumonía en el tercero. La intensidad del dolor fue bastante severa en los tres casos y en uno incluso, se propuso como alternativa final exploración quirúrgica.
Cuadernos 2006; 51 (1)65-70: Dolor abdominal, dolor abdominal reflejo, neumonía, pleuroneumonía.
El origen de dolor abdominal en pediatría con bastante frecuencia es difícil de precisar. La explicación para ello es que el dolor localizado en él, puede reflejar patología esofágica, gástrica, intestinal, colorectal, hepática, genital, vesical y de órganos retroperitoneales (1-2).
Para explicar la fisiopatología de origen del dolor reflejo de forma breve cabe recordar que los axones de los nociceptores primarios aferentes entran a la médula espinal por vía de la raíz posterior. Estos terminan en el cuerno dorsal de la sustancia gris. Las terminaciones aferentes primarias de los axones hacen contacto con las neuronas espinales que transmiten la señal nociceptiva a los centros superiores involucrados en la percepción dolorosa abdominal y cada axón de cada aferente primario hace contacto con varias neuronas espinales, y cada neurona espinal recibe ingresos convergentes desde varios aferentes primarios de distintos lugares anatómicos que no necesariamente se encuentran en vecindad.
De acuerdo con esta hipótesis, los nociceptores aferentes viscerales convergen en la misma proyección de neuronas como los aferentes desde estructuras somáticas distintas donde el dolor es percibido. El paciente no tiene manera de conocer la fuente real del dolor y localiza mal la sensación dolorosa en una estructura somática diferente (1-2)
La convergencia de las entradas sensoriales a una única neurona transmisora-dolorosa es de gran importancia porque en este lugar se desarrolla el fenómeno del dolor reflejo.
Todas las neuronas espinales que reciben entradas desde vísceras y estructuras músculo esqueléticas profundas, también reciben entradas desde la piel. Este modelo de convergencia, esta determinado por el segmento espinal del ganglio de la raíz dorsal que aporta la inervación aferente de una estructura. Por ejemplo, la aferencia que aporta la parte central del diafragma deriva de la tercera y cuarta raíz dorsal cervical. Los aferentes primarios con células somáticas en este mismo ganglio aportan para la piel del hombro y la parte baja del cuello. Entonces las entradas sensoriales de ambos convergen en neuronas transmisoras del dolor en el tercer y cuarto segmento espinal. Esta sensación dolorosa es mal localizada por el paciente a este lugar que es coextensivo con la región de la piel inervada por el mismo segmento espinal. De esta manera la inflamación en el diafragma central es usualmente reportada como una molestia en el hombro. Este desplazamiento espacial de la sensación dolorosa desde el sitio de la lesión, es conocido como dolor reflejo(1-2)
Por lo anterior, el dolor abdominal en Pediatría puede tener origen extra abdominal, ser de tipo reflejo fundamentalmente originado por patología pleuropulmonar, aunque también se han descrito en pediatría dolores por lesiones faringo amigdalinas(3), lo que complica el panorama diagnóstico. La estructura pleural, por vecindad y por su correlación anatómica de inervación, es la que con mas frecuencia origina dolor abdominal reflejo cuando se halla inflamada. Dada la dificultad de diagnóstico ante dolor abdominal, al margen de considerar patología atribuible a órganos netamente intra-abdominales, en pediatría debe pensarse en primera instancia en lesiones pulmonares o pleuropulmonares(4-5), lo que justifica la publicación del presente artículo y el recordatorio clínico, etiopatogénico y diagnóstico insertos en el mismo.
Se cuantifica en el hospital 39,5ºC de temperatura oral y el dolor abdominal en el momento del examen, por la actitud, posición y referencia del niño es severo, difuso, sin puntos específicos de localización, con leve distensión abdominal, borborigmos escasos y ruidos hidroaéreos incrementados. Con el diagnóstico inicial de abdomen agudo se interna para observación, mientras se procesa un hemograma, se realiza una radiografía de abdomen que abarca base de tórax, misma que muestra una lesión pleuropulmonar izquierda. Una exploración clínica mas detenida establece la correlación respectiva. Su hemograma revela 15.200 leucocitos con 78% segmentados, 3% cayados, 12% de linfocitos y una VES de 27 mm.
Las figuras No 2 y 3 muestran las radiografías correspondientes, previas al tratamiento y la No. 4 después de una semana de tratamiento.
Por el compromiso pleuropulmonar y pensándose en una infección por Staphylococcus aureus recibió cloxacilina con buena evolución, llegando a la normotermia de modo gradual a los 5 días, con desaparición del dolor abdominal al día siguiente de su ingreso, mejoría clínica franca, sin empeoramiento ni incremento del derrame pleural por lo que se evita procedimiento invasivo y luego de una estancia hospitalaria de 4 semanas, es dado de alta en buenas condiciones clínicas.
Pre escolar de cuatro años de edad procedente de la ciudad de La Paz, que se hospitaliza por cuadro de cinco días de evolución caracterizado por fiebre, malestar general, tos leve y dolor en hipocondrio izquierdo. Acude a un centro de salud por aumento de la intensidad del dolor en abdomen, por lo que recibe un medicamento antiespasmódico IM y es remitida al hospital del Niño.
]]> El examen físico de ingreso revela fiebre de 39º C (oral), FR de 40 por minuto. FC de 108 por minuto. El dolor abdominal es leve en relación al inicio, luego de recibir la medicación antiespasmódica y se localiza en flanco izquierdo. Por antecedente de píelonefritis seis meses antes, se solicita examen general de orina, mismo que no puede procesarse por falta de micción y es dada de alta del servicio de emergencias por solicitud de los padres. Al día siguiente en consultorio se recaba el dato de discreto quejido espiratorio al dormir. A la exploración física se halla aleteo nasal casi imperceptible, leve tiraje intercostal y se confirma el quejido espiratorio. A la auscultación pulmonar, murmullo vesicular disminuido en base izquierda, estertores diseminados, pectoriloquia áfona, matidez a la percusión de tercio pulmonar izquierdo y dolor tóraco abdominal en el mismo lado. La Figura No 5 corresponde a la radiografía del caso descrito en líneas anteriores.El hemograma mostraba: leucocitosis 19320, S 85%, L 11%, M 1%, cayados 3%, VES: 60 mm 1ra hora. La radiografía muestra un infiltrado izquierdo, medial paracardiaco. El examen de orina es normal y el urocultivo negativo. Con diagnóstico de neumonía izquierda se instaura tratamiento con penicilina G sódica I.V. con evolución favorable: ceden fiebre y dolor en el mismo día de iniciado el tratamiento, mejora el estado general y la hiporexia, dándosele de alta a los 3 días, con amoxicilina 100 mg/Kg/d VO en dos dosis . Los controles radiográficos y de orina posteriores son normales.
Clínicamente el cuadro corresponde a una neumonía segmentaria clásica. El no hallarse una correlación radiográfica más evidente se debe al tiempo de evolución, dado que el tatuaje radiográfico demora entre tres a cinco días para expresarse de modo mas claro.
Escolar de 7 años, que es internado en el Servicio de Gastroenterología con cuadro de tres días de evolución caracterizado por mal estado general, vómitos, cefalea, fiebre, odinofagia y dolor abdominal epigástrico progresivo. El examen físico de ingreso muestra un niño febril (39,5º C oral.), con severo dolor abdominal localizado en epigastrio e irradiado a flanco derecho, de tal magnitud que sugirió incluso una pancreatitis. Por la intensidad del dolor se propone una laparotomía exploratoria. Un examen pulmonar detallado revela disminución del murmullo vesicular, aumento de las vibraciones vocales, pectoriloquia y estertores en lóbulo medio derecho.
Hemograma de ingreso con 12.850 leucocitos, S 78%, L 11%, cayados 11% y VES: 70 mm/1ra hora. La radiografía de tórax muestra imagen homogénea que ocupa dos tercios de pulmón derecho, ratificando el diagnóstico clínico por lo que recibe Penicilina G sódica IV, con mejoría franca, desaparición del dolor, caída de la fiebre, siendo transferido a la unidad de Neumología donde completan tres días de penicilina, con evolución satisfactoria y es externado con amoxicilina 100/mg/kg/d VO. La Figura No 6 (a y b) corresponden al caso previo al tratamiento y la No 7, luego de 3 días de terapia con penicilina.
Teleradiografía PA de tórax de control a los siete días de tratamiento con marcada disminución del foco consolidativo.
]]> Discusión:El dolor abdominal continúa siendo un dilema diagnóstico y de tratamiento en Pediatría(5). Se define como "agudo" cuando tiene menos de seis horas y es sinónimo de abdomen agudo y de emergencia abdominal; es una de las causas mas frecuentes de consulta en pediatría y se ha calculado que representa una de 20 consultas, dado el gran número de vísceras y órganos que se alojan en cavidad abdominal lo que hace difícil de precisar su origen real (5).
Clásicamente se ha descrito un dolor abdominal "reflejo" sobre todo en casos de neumonía basal segmentaria, neumonía que corresponde en gran porcentaje a infección por neumococo (6), cuya etiopatogenia se explica por lo mencionado en el acápite de introducción y porque en la infección por neumococos se asume que éstos luego de llegar a pulmón, se localizan en la parte periférica del mismo, donde se multiplican, afectan usualmente un lóbulo pulmonar y por su localización periférica y por contiguidad afectan pleura, de cuya estructura parte el dolor reflejo a abdomen en neumonías basales e incluso originan rigidez de nuca (meningismo) cuando su localización es apical. (7)
El dolor de abdomen agudo en pediatría o peor el diagnóstico de abdomen agudo es una emergencia médica, de etiología multifactorial y en ausencia de signos y síntomas orientadores de un sistema específico, tiene etiología desconocida que dejada a su evolución espontánea, podría conducir a la muerte del niño, por ello es aconsejable observar, en lo posible bajo hospitalización, para efectuar estudios complementarios y establecer un diagnóstico definitivo (4).
Muy pocos son los autores que cuestionan la vigencia del dolor abdominal reflejo argumentando que solo las neumonías atípicas serían las únicas que lo podrían originar, por diseminación del agente etiológico hacia abdomen(8-9-10) .
En el Cuadro No. 1 se describen las causas más frecuentes de dolor abdominal en lactantes y pre escolares (11).
En nuestro medio es difícil identificar gérmenes en casos de neumonía. En base a los siguientes parámetros se ha pensado en Streptococcus pneumoniae: grupo etáreo, cuadro lobar y segmentario, dolor reflejo a estructura extra toráxica, y sobre todo excelente respuesta terapéutica a la penicilina en los casos Nº dos y tres; por el compromiso pleural, se pensó en Staphylococcus aureus en el caso Nº 1
La literatura es explicita en sugerir que se busque intencionadamente lesión pleuro pulmonar ante cuadro abdominal de etiología mal definida y precisamente una radiografía de tórax es la que orienta el diagnóstico correcto(4-12). En los tres casos presentados ha existido un antecedente de tos al que no se le concede importancia y en todos un signo que capitalizamos como inequívoco de neumonía que es el quejido espiratorio del que hay dos grados: si no existe se lo califica en 0, si este quejido es discreto e inconstante y solo se oye con la ayuda del estetoscopio es de grado 1, si se aprecia en forma constante y fácilmente audible sin estetoscopio es de grado 2 (13).
Es necesario hacer énfasis en la demora diagnóstica y obviamente de tratamiento de cuadros neumónicos y sobre todo con lesiones pleuropulmonares basales (14) e incluso cuando se trata de compromiso del lobulo inferior derecho (15). El tema de desorientación no termina aquí. Cuadros de lesión pleuropulmonar y peritonitis e incluso absceso subfrénico están descritos, explicados por diseminación hematógena y relación de vecindad (16) o por el contrario, tal como casi ocurre en uno de los casos presentados casi llega a la exploración quirúrgica, hecho descrito en la literatura(12).
]]> En la infección pulmonar neumocósica segmentaria basal, clásicamente se ha descrito la típica posición antiálgica por la pleurodinia, con el niño (usualmente escolar como los casos presentados) recostado sobre el lado afectado con las rodillas dobladas y en franco afán de de frenar el dolor Concluimos a través de los casos presentados, por la excursión toráxica y su irradiación a que la exploración clínica y sobre todo radiológica abdomen (7) de tórax deben ser consideradas para el diagnóstco correcto del dolor abdominal en pediatría.REFERENCIAS
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