EDUCACION MEDICA CONTINUA

Los microorganismos más frecuentemente encontrados en niños son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y streptococcus grupos A o B; con mucha menor frecuencia se pueden también encontrar a cocos gram-positivos anaerobios: Peptococcus, Peptostreptococcus y cocos anaerobios gram negativos Bacteroides. Existen reportes de sinusitis fungica (sinusitis fungica alergica), los hongos asociados a esta condición son Aspergillus, Aalternaria, Bipolaris y Curvularia.

Se estima que los niños que presentan entre 6 a 8 resfríos por año pueden complicarse en un 5 a 10% de los casos con sinusitis aguda, no se ha descrito predilección por raza ni sexo. La sinusitis crónica afecta al 15% de la población.

La prevalencia de sinusitis es más alta en niños que sufren algún tipo de alergía respiratoria y en niños mayores.

Para comprender mejor la fisiopatología de la sinusitis, es necesario hacer una breve revisión de la anatomía, fisiología y desarrollo de los senos paranasales.

Los senos paranasales son espacios normalmente ésteriles ubicados en los huesos faciales que se comunican con la nariz mediante pequeños orificios conocidos como ostiums.

Los senos maxilar y etmoidal se forman durante el tercer a cuarto mes de gestación¸ cada seno maxilar crece progresivamente hasta llegar a una capacidad aproximada de 15 ml en la adolescencia. En individuos sanos, los senos etmoidales incrementan de 3 a 4 celdillas desde el nacimiento hasta 18 a 20 en la adolescencia y cada uno drena por un ostium individual que mide aproximadamente 1 a 2 mm de diámetro. Los senos frontales se desarrollan a partir de una célula etmoidal y migra a su posición supraorbitaria a la edad de 6 a 7 años. Los senos frontales podrían iniciar su desarrollo a esta edad, pero usualmente no son radiológicamente visibles hasta los 12 años aproximadamente. Los senos etmoidal posterior y esfenoidal drenan en el meato superior; los senos maxilar, etmoidal anterior y frontal forman un sitio común de drenaje en el meato medio; la vía de drenaje común puede permitir una infección localizada que podría extenderse a todos los senos; esta región es llamada como el complejo osteomeatal y puede ser visualizado mediante una tomografía coronal.

Las secreciones producidas en los senos fluyen por acción ciliar hacia el ostium, a través del cual drenan en la cavidad nasal. En individuos sanos el flujo de las secreciones de los senos siempre es unidireccional, hacia el ostium, lo cual previene la contaminación de los mismos. El edema de la mucosa producido por diferentes medios (alergía, virus, irritación química) causa obstrucción del flujo con la consiguiente ectasia de las secreciones con presión negativa, llevando a infección por bacterias.

Los senos se hallan recubiertos por epitelio ciliado columnar pseudoestratificado. Las células de Goblet en el epitelio y las glándulas seromucosas ubicadas en la submucosa forman la lámina mucosa que cubre el epitelio; esta tiene un espesor de 10 a 15 mm y tiene un movimiento continuo por los cilios con una velocidad de 6mm/min.

La capacidad de mantener el drenaje de los senos representa una complicada interacción entre la acción ciliar, la viscosidad mucosa, el tamaño de los ostium y la orientación de las estructuras corporales. La acción de los cilios puede ser afectada por factores locales tales como infección o hipoxia local que se asocia con oclusión completa de los ostium; también podría afectarse por factores genéticos (síndrome de disquinesia ciliar), infecciones virales, medicamentos (antihistamínicos o anticolinérgicos), humo del cigarillo o toxinas químicas.

Las dos láminas de moco normal son una profunda (fase sólida) en la cual el cilio recupera su actividad de movimiento y una superficial (fase de gel) la cual es transportada por el movimiento ciliar. El justo balance entre ambas fases es de vital importancia para la depuración normal mucociliar. Si la composición del moco cambia, este se hace más viscoso (ej. Fibrosis quística), el transporte hacia el ostium sería más lento, con la consiguiente retención dentro de los senos de un moco denso por un periodo variable . La ausencia de secreciones o una pérdida de humedad en la superficie que no puede ser compensada por las glándulas mucosas o por las células de Goblet, puede provocar el incremento de la viscosidad del moco, con disminución de la fase sólida, que provocaría un intenso contacto de la fase gel con el cilio, impidiendo la acción de este último.

El ostium puede ser bloqueado por edema de la mucosa, inflamación asociada a desórdenes sistémicos (fibrosis quística, alergias respiratorios, disquinesia ciliar), desórdenes inmunes o causas locales (traumatismo, rinitis). La obstrucción mecánica por polipos nasales, cuerpos extraños, desviación del tabique o tumores también pueden producir un bloqueo del ostium.

Se debe sospechar sinusitis aguda en cualquier paciente con una infección del tracto respiratorio superior que persista por mas de 7 a 10 días, particularmente si la infección es severa y se acompaña de fiebre elevada, descarga nasal purulenta o edema periorbital. Los pacientes también pueden presentar tos de predominio nocturno, cefalea y dolor facial.

Los síntomas de sinusitis crónica son más subdolos y variables: fiebre de poca intensidad, malestar; descarga nasal de cualquier característica (densa, acuosa o purulenta), halitosis más frecuentemente reportada en niños pequeños, obstrucción nasal con respiración bucal, anosmia en niños mayores, tos nocturna asociada a descarga postnasal y en ocasiones edema orbitario matinal.

Durante el examen físico la presencia de pus en el meato medio sugiere el compromiso de los senos maxilar, frontal o etmoidal y en el meato superior el compromiso de las células esfenoidales o etmoidales posteriores.

Una secreción purulenta en la cavidad nasal posterior y nasofaringe, observada solo por rinoscopia rígida, puede sugerir un probable drenaje de los recesos esfeno-etmoidales. En pacientes con etmoiditis aguda, especialmente en niños pequeños, es frecuente la celulitis perorbitaria con edema de los tejidos blandos y eritema de la piel.

La hipertrofia y congestión de la mucosa nasal en la sinusitis crónica podría asociarse con rinitis alérgica.

El estándar de oro para el diagnóstico es la identificación del germen causal en el aspirado sinusal, en una densidad mayor a 10⁴ ufc/mL. Este procedimiento es invasivo, laborioso, potencialmente doloroso y requiere un especialista experimentado. Estos hechos hacen que no se recomiende su realización rutinaria para llegar el diagnóstico de sinusitis. El aspirado sinusal no es un procedimiento rutinario y está indicado en las siguientes situaciones clínicas: falla a múltiples tratamientos antibióticos, dolor facial severo, complicaciones intraorbitarias o intracraneales, y evaluación de pacientes inmunocomprometidos.

Los estudios de imágenes por radiografía demuestran la presencia de opacificación difusa, engrosamiento mucoso de por lo menos 4 milímetros o niveles hidroaéreos en el interior de la cavidad paranasal. Las proyecciones mas apropiadas son la mento-naso-placa y la proyección de Waters utilizada para la proyección de los senos frontales y maxilares.

La opacificación de la cavidad paranasal y especialmente el engrosamiento de la mucosa, pueden ser observados en entidades diferentes a sinusitis o en una proyección con mala posición. Ante este hecho, las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Pediatría y del Colegio Americano de Radiología mencionan que en niños menores de 6 años no se requiere estudios de imagen y en mayores de 6 años su indicación no debe ser rutinaria. Se ha demostrado que la sintomatología mencionada tiene una buena correlación bacteriológica al estudiar muestras obtenidas por aspiración de cavidad sinusal, llegando inclusive a aislarse el germen causal en el 75 % de los casos.

La tomografía axial computarizada se reserva para pacientes con sinusitis aguda con complicaciones como proptosis, visión alterada, movimientos oculares limitados, dolor facial severo, aumento de volumen periocular con apariencia tóxica complicada o quienes son candidatos para tratamiento quirúrgico. Es especialmente útil para examinar las células etmoideales anteriores, los dos tercios supriores de la cavidad nasal y los recesos frontales. Las proyecciones coronales evalúan el complejo osteomeatal, mientras que las proyecciones axiales son útiles para evaluar las paredes anterior y posterior de los senos maxilares, frontales y esfenoidales; también puede ser útil como guía de cirugía endóscopica, detectar erosión ósea y constituye el criterio mayor para el diagnóstico de sinusitis fúngica alérgica.

La resonancia magnética tiene mayores limitaciones con relación a la tomografía por su déficit en la resolución de imágenes óseas o aéreas, pero es de gran utilidad al evaluar complicaciones intraoculares o intracraneales.

Se deben considerar: rinitis alérgica, fibrosis quística especialmente si existen cuadros a repetición, disquinesia ciliar primaria, atresia coanal unilateral e hipertrofia adenoidea

El tratamiento estándar es el uso de antibióticos y debe promoverse su empleo juicioso para no sobretratar pacientes con rinofaringitis no asociada a sinusitis. El empleo de antibióticos ha demostrado que la resolución completa se alcanza en el 79 % de los casos a los 10 días de tratamiento, versus 50 % de casos sin antibióticos, pero estos últimos tienen un retraso de resolución de los síntomas en 30 %.

Los antibióticos de primera elección para tratar un primer episodio de sinusitis aguda son amoxicilina y cotrimoxazol. Cuando el paciente experimenta mas de 2 recurrencias por año o tiene condiciones subyacentes que incrementan la severidad del cuadro, se deben usar agentes de segunda línea, como amoxicilina/clavulanato, claritromicina, cefprozil, cefuroxime acetil, ciprofloxacina, loracarbef, levofloxacina, y trovafloxacin.

El meta análisis del grupo Cochrane evaluó 32 ensayos clínicos en 7,330 pacientes comparando antibióticos versus controles (n=5), penicilinas versus no penicilinas (n=10) y amoxicilina/clavulanato versus otros antibióticos de espectro extendido (n=10). En este estudio, los autores informan que amoxicilina no demuestra diferencia significativa con otros antibióticos (RR 2.06; 95% CI 0.65 a 6.53) aunque hay una gran variabilidad en los estudios comparados. En la evaluación de otros antibióticos no se demostró diferencias significativas entre los siguientes grupos: nuevos antibióticos no penicilinas vs. penicilinas (RR 1.07; 95% CI 0.99 a 1.17); nuevos antibióticos no penicilinas vs. Amoxicilina/clavulanato (RR 1.01, 95% CI 0.97 a 1.04). En los estudios analizados, los efectos adversos, fueron mayores para amoxicilina/clavulanato en comparación a cefalosporinas.

En el grupo de quinolonas, ciprofloxacina, levofloxacina, y trovafloxacina, han demostrado alta efectividad clínica en ensayos clínicos prospectivos, randomizados, doble ciego con pacientes adultos alcanzando resolución clínica y erradicación bacteriológica en el 100 % de los casos estudiados, en 2 a 3 semanas de tratamiento, comparadas a amoxicilina/clavulanato y claritromicina, pero se debe considerar que estos antibióticos no han recibido autorización para su uso rutinario en la edad pediátrica.

El tratamiento de sinusitis se ha visto complicado por la aparición de cepas de neumococo resistente a penicilina. Se puede sospechar clínicamente de esta situación cuando: hay falla al tratamiento a dosis convencionales de amoxicilina, antecedente de tratamiento reciente con amoxicilina (< 1 mes), asistencia centros de cuidado infantil, presencia de sinusitis frontal o esfenoidal, y evolución prolongada > 30 días). La opción terapéutica frente a esta última situación es la prescripción de amoxicilina o amoxicilina/clavulanato en dosis altas a razón de 80 a 100 mg/kg/día o utilizar cefuroxime acetil o cefpodoxima.

No hay evidencia actual que apoye el uso de terapias coadyuvantes como descongestivos o mucolíticos en el tratamiento de sinusitis. Algunos estudios han demostrado efecto positivo de flunisolida tópica en administración concomitante a amoxicilina/clavulanato, pero falta evidencia médica para apoyar su uso.