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INTRODUCCIÓN
Previo a dar un contexto general de lo que es Femicidio, se inicia delimitando sus factores que da origen al mismo, el principal la violencia, la cual tiene origen etimológico en “violento”, “violar”, “violentar”. El feminicidio, entendida como la aplicación de fuerza para vencer la resistencia de alguien y someter su voluntad, adopta múltiples formas. Se manifiesta como violencia física, psíquica, sexual, financiera o económica, y lamentablemente, con frecuencia se perpetra dentro del núcleo familiar de la víctima (1, 2).
Esta violencia de género, suele propiciarse o representarse de diversas formas, entre ellas tenemos la violencia física, la violencia psíquica, la violencia sexual, la violencia financiera o la violencia económica. Sumado a esto la violencia de género con más frecuencia suele presentarse dentro del núcleo familiar Este tipo de agresión genera un profundo efecto traumático, impactando la estructura subjetiva y el entorno privado de quien la padece, lo que a menudo culmina en el feminicidio (2).
Lo anterior explica que, la violencia de género trasciende las agresiones físicas; también afecta la mente, la autonomía económica y la dignidad de la persona. Desde una perspectiva más amplia, se define como todo acto que atente contra la vida y el honor de las mujeres, incluyendo el abuso físico, sexual o psicológico, las intimidaciones y la privación arbitraria de la libertad. En la última década, estos actos han cobrado gran relevancia mediática a nivel mundial, impactando no solo a las víctimas directas sino también a sus familiares. Esta realidad subraya la necesidad crítica de considerar la violencia de género en las políticas de protección social y salud de cada país. (3)
En el contexto histórico y regional latinoamericano, una base cultural diversa ha dado origen a un marco ideológico particular. Dentro de este, se ha consolidado una cultura que otorga primacía a los hombres sobre las mujeres, construyendo la ideología machista que asocia a los hombres con características de sexualidad y agresividad. Esta construcción cultural machista se refleja en la idea de que los hombres deben ser fuertes, agresivos y proveedores, mientras que las mujeres son vistas como subordinadas, destinadas a roles domésticos y de cuidado familiar. Esta visión ha sido reforzada históricamente por normas sociales, educativas y legales que limitan la autonomía femenina y justifican la desigualdad de género. (4)
Como consecuencia directa de esta cultura, el feminicidio se posiciona como la manifestación más grave de violencia contra la mujer. En Ecuador, este flagelo se ha convertido en una acción generalizada y sistemática, con cifras alarmantes. Según el Consejo de la Judicatura, la violencia de género contra las mujeres se ha intensificado notablemente en los últimos períodos: se registraron 424 víctimas de feminicidio y muertes violentas de mujeres en 2022, 584 en 2023, y tan solo en febrero de 2024, se contabilizaron 56 víctimas. Estas estadísticas evidencian la urgencia de abordar esta problemática con la seriedad y profundidad que merece. (5)
El termino femicidio tiene su génesis en el siglo pasado, cuando surgen las primeras teorías feministas, propuestas por Diana Russell y Jill Radford en su obra titulada Femicide (6). Su uso se popularizó en el año 1976 durante el Tribunal Internacional que juzgaba crímenes contra la mujer en Bruselas, donde se empleó para describir la máxima expresión de violencia intrafamiliar, como el asesinato de una esposa por su marido, reconociendo así a la víctima como mujer por el simple hecho de serlo. Para la década de los 90 Russell profundizó el concepto, asociándolo con la relación de poder entre la víctima y el victimario, frecuentemente la pareja, esposo o amante, cuya actitud violenta, a menudo por celos, culmina con el despojo de la vida su esposa (7).
En este contexto de violencia extrema, la exenteración pélvica total (EPT) cobra una relevancia particular. Este procedimiento quirúrgico, que en su concepción original incluye la resección del ano-recto, parte del sigmoides, la vejiga, el tercio inferior de los uréteres, la próstata y las vesículas seminales en el hombre, así como los órganos reproductivos femeninos, el drenaje linfático pélvico y del espacio obturador, y el peritoneo pélvico (8), permite evidenciar la presencia de lesiones in situ durante la autopsia en casos de muertes violentas con agresión sexual. La aplicación de este procedimiento en situaciones de feminicidio con violencia sexual ofrece una ventana única para el análisis forense de la brutalidad de la agresión.
La problemática del feminicidio se extiende por la región, con Paraguay registrando una alarmante tasa de 1.6 feminicidios por cada 100.000 habitantes, superando a Ecuador y Uruguay, que presentan una tasa de 1.3 (10). En este contexto de violencia extrema, la muerte de la víctima es un acontecimiento que puede acompañar la ejecución de un delito de significación sexual por variadas razones. Si bien, en la mayoría de los casos el fallecimiento es consecuencia directa de la fuerza física empleada al cometer el hecho delictivo (11), existen situaciones excepcionales. En ellas, la causa de la muerte puede derivar de la propia ejecución de la conducta incriminada, incluso sin violencia explícita (por ejemplo, la introducción del pene o de algún objeto; en la administración de alguna substancia), o incluso, por el profundo impacto psicológico que provoca la inminencia del ataque sexual (12).
En este sentido, los autores citados, señalan que en casos excepcionales, la causa de la muerte puede ser la propia ejecución de la conducta incriminada, incluso si no implica fuerza física directa; en sí, estos autores ofrecen una perspectiva detallada que va más allá de la simple constatación de la muerte violenta, profundizando en las diversas modalidades y causas, tanto físicas como no físicas, que pueden llevar al fallecimiento de la víctima en el marco de delitos de carácter sexual, destacando la compleja fenomenología de los feminicidios (13).
Frente a esta grave realidad, la lucha contra la violencia hacia las mujeres, se ha materializado en marcos legales cruciales. Un ejemplo de ello es la Constitución Política del Estado (CPE) de Bolivia, que ha incorporado valores y principios de equidad de género y derechos específicos para mujeres, sirviendo de base para el desarrollo de normativa de protección. Específicamente, el Artículo 15, Parágrafo II de la CPE, instituye que: “Todas las personas, en particular las mujeres, tienen derecho a no sufrir violencia física, sexual o psicológica, tanto en la familia como en la sociedad”, el Parágrafo III del mismo Artículo establece que: “El Estado adoptará las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar la violencia de género y generacional, así como toda acción u omisión que tenga por objeto degradar la condición humana, causar muerte, dolor y sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en el ámbito público como privado” (14,15).
Por lo tanto, este caso clínico se erige como una herramienta crucial para comprender las complejidades médico-legales y las implicaciones forenses de las lesiones pélvicas extremas resultantes de la violencia de género más atroz. Su análisis contribuirá al conocimiento necesario para la identificación, documentación y, en última instancia, la prevención de estos crímenes. El objetivo de este trabajo es demostrar la utilidad de la exenteración pélvica total (EPT) en feminicidios para identificar lesiones vaginales/anales por delitos sexuales (DS).
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
El presente caso clínico se abordó mediante la aplicación de la Exenteración Pélvica Total (EPT), un procedimiento de "vaciamiento pélvico o apertura pélvica" que permite una exploración exhaustiva de la región pélvica. La técnica quirúrgica se ejecutó meticulosamente siguiendo los siguientes pasos:
Se divulsiona tejido cutáneo, tejido celular subcutáneo y tejido muscular mediante incisión que bordea implantación de vello púbico que sigue región inguinal derecha e izquierda bordeando región perianal hasta bordear región anal, desprendiendo por planos el tejido blando de la cara inferior de la cavidad pélvica, se individualiza órganos intrapelvicos, se procede a ligar recto a 20 centímetros del esfínter anal externo y se procede al retiro en bloque de periné, genitales externos e internos, órganos intrapelvicos, genitales internos, observándose:
Vejiga urinaria. Se visualiza su cara externa y se realiza un corte longitudinal anterior para visualizar cara interna
Útero. Se visualiza su cara externa, se realiza un corte por su cara anterior en sentido longitudinal y se observa su cara interna.
Ovarios y Trompas Uterinas. Se visualiza su cara externa
Cuello uterino. Se realiza un corte longitudinal por su cara anterior y se observa su cara interna.
Canal vaginal. Se procede al corte longitudinal sagital por su pared anterior para visualizar estructura de tejido de la pared, así como la pared interna.
Región anal. Se visualiza periferia, se procede al corte longitudinal sagital a través de su pared posterior, pudiendo observar cara interna en sus estructuras adyacentes.
Figura 11 Corte longitudinal por la pared anterior de canal vaginal, cuello uterino, útero, visualizándose canal vaginal
Tras la detallada aplicación de la exenteración pélvica total, el examen interno de las estructuras pélvicas reveló la presencia de diversas lesiones consistentes con violencia sexual severa. Los hallazgos principales en el canal vaginal y su periferia se resumen en la Tabla 1, mientras que las lesiones identificadas en la región anal se detallan en el la Tabla 2. Adicionalmente, se documentaron visualmente las siguientes lesiones, ilustradas en las figuras 15 y 16, que acompañan este caso.
a nivel de esfínter anal externo y equimosis en cara interna de recto
DISCUSIÓN
En un periodo de 11 años se efectuaron más de cien (100) EPT dentro de las autopsias medico legales, de los cuales se sospechaba agresión sexual, y que si bien en algunos casos mostraba lesiones visibles al examen externo en otras no se manifestaba lesiones en el área genital femenino y región anal, las edades de las cuales fueron sometidos a EPT fueron de 18 años en su rango menor y de 54 años en su rango mayor, con resección completa, de la cantidad total: 12 mujeres presentaban lesiones severas entre ellas hematomas, laceraciones, equimosis que comprometían toda la pared vaginal interna y el resto presentaba lesiones equimóticas, abrasiones comprometiendo región vaginal y región anal, que ponían de manifiesto la presencia de lesiones evidentes al examen macroscópico del perito forense, indicativos de agresión sexual.
Cabe destacar la relevancia de lograr una exenteración pélvica total ha demostrado ser una técnica de inestimable valor en la investigación forense de feminicidios con agresión sexual. Aunque, inicialmente se dificulta realizar el procedimiento sin lesionar vasos sanguíneos, pero conforme se va realizando en más casos se puede evidenciar en detalle las lesiones que puede encontrarse a nivel de estructura muscular o directamente en las estructuras a evidenciar, pudiendo coadyuvar en gran medida a conocer la verdad histórica de un hecho delictivo y coadyuvando en la resolución del caso.
Se puede demostrar técnicamente que las lesiones en el canal vaginal y la región anal pueden ser evidenciadas de forma inequívoca mediante el examen interno de una EPT ante la sospecha de agresión sexual. A pesar de que esta técnica no es de uso generalizado por todos los peritos médico-forenses, se considera fundamental que su conocimiento y aplicación se promuevan activamente. Su implementación es crucial para contribuir al esclarecimiento de los eventos previos a la muerte en casos de muertes violentas, específicamente feminicidios con agresión sexual.
Los hallazgos de este estudio reafirman la premisa fundamental de la patología forense: que una autopsia meticulosa es indispensable para la determinación de la causa y manera de muerte, especialmente en contextos complejos de violencia. Este principio es consistente con las bases establecidas por autores como Bombí y Cardesa (16), quienes ya en 1986 subrayaban la importancia de la autopsia clínica como pilar diagnóstico; una concepción que el presente trabajo extiende a la necesidad imperativa de un análisis forense exhaustivo en crímenes de género.
Asimismo, la detallada documentación de las lesiones internas, tal como la obtenida mediante EPT, representa un componente esencial para el proceso judicial, tal como lo enfatiza Gisbert (17) en su obra sobre medicina legal, al destacar la relevancia de cada evidencia para el esclarecimiento de los hechos. La capacidad de identificar lesiones en casos de agresión sexual, incluso cuando no existen signos externos evidentes, es un desafío crítico que la EPT aborda eficazmente, aportando datos objetivos que complementan las guías generales para el examen físico en agresión sexual, como las descritas por Chapman y colaboradores (18). Esta aproximación es vital para garantizar una investigación exhaustiva y una justicia efectiva en crímenes que, de otro modo, podrían quedar sin pruebas contundentes.
