INTRODUCCIÓN

Las opciones anticonceptivas reversibles de acción prolongada, como implantes y dispositivos intrauterinos, son los métodos reversibles más eficaces disponibles (1-3). Al respecto, los implantes anticonceptivos de etonogestrel (algunos rastreables por ser radiopacos), se han utilizado ampliamente en la práctica clínica (2,4,5) y constituyen una alternativa eficaz y discreta al dispositivo intrauterino en mujeres jóvenes, como en el posparto o posaborto (²). Por esta razón en los últimos años se ha dado un aumento considerable en su uso en países desarrollados y en desarrollo (2,3).

Los procedimientos de inserción y remoción están diseñados para realizarse de manera segura por personal capacitado, en un entorno ambulatorio y con anestesia local. Antes de la inserción, se debe proporcionar un asesoramiento adecuado sobre su efecto anticonceptivo, beneficios y posibles efectos secundarios.

Los implantes anticonceptivos subdérmicos de varilla única, de 4 cm de longitud, se colocan utilizando un aplicador simple. Durante el procedimiento, es fundamental garantizar que la punta del insertador permanezca visible en todo momento para evitar una implantación profunda. Se recomienda su colocación en la cara interna del brazo proximal no dominante, a una distancia de aproximadamente 8 a 10 cm (3 a 4 pulgadas) por encima del epicóndilo medial del húmero, evitando el surco entre los músculos bíceps y tríceps, donde se ubican el nervio mediano, el nervio cubital, la arteria y la vena braquiales. La técnica adecuada requiere una inserción en un ángulo menor a 30°. Se recomienda una distancia de 3 a 5 cm posterior al surco entre el bíceps y el tríceps, aunque esta puede aumentarse para asegurar que el implante quede sobre el músculo tríceps (1,2,4,6).

La remoción estos implantes puede solicitarse por caducidad, por deseo de concebir de la mujer o por efectos adversos como la aparición de sangrado uterino anormal que es el efecto secundario más común y representa la principal razón para su interrupción prematura (2,3,7).

El primer paso cuando una paciente se presenta para la remoción de un implante es determinar si el implante es palpable, se debe estabilizar mediante palpación y la parte distal del implante se empuja hacia arriba de modo que la piel forme una "tienda de campaña" sobre el extremo, se debe realizar una incisión de 2 mm en el extremo caudal del dispositivo y utilizar anestesia local para permitir la remoción de la varilla. No se debe intentar la remoción sin conocer la ubicación exacta del dispositivo, incluso pueden realizarse estudios de imágenes médicas cuando sea factible (rayos X, tomografía computarizada, ecografía o incluso resonancia magnética) para ayudar a la ubicación (1,3,6,7).

Aunque es poco probable, pueden ocurrir extracciones difíciles por diferentes razones que aumentan el riesgo de lesiones neurológicas, musculares o vasculares (³), tales como las inserciones profundas, los dispositivos fracturados o doblados y la migración (1,3,4,7). Estas complicaciones se informaron con mayor frecuencia con dispositivos más antiguos, especialmente si se colocaban profundamente o si migraban en dirección proximal. Múltiples informes de casos han descrito lesiones relacionadas con implantes en los nervios mediano, cubital y cutáneo antebraquial medial (1,4). Afortunadamente la migración o embolización de implantes son eventos adversos raros (⁴).

Por otro lado, un intento fallido de remoción del implante también puede provocar cicatrices que dificulten el intento posterior de remoción; también se menciona que una de las dificultades para retirar el implante se produce porque los instrumentos de disección a menudo empujan el implante fuera de la incisión (³). En este sentido, se sugiere que se puede reducir el riesgo de lesión nerviosa utilizando una exposición quirúrgica amplia y evitando sujetar el implante con un instrumento quirúrgico hasta que se haya identificado en su totalidad y separado de los tejidos adyacentes (⁴).

No obstante, se indica que incluso con la capacitación obligatoria, las pautas técnicas y las mejoras de diseño, aún pueden surgir complicaciones serias como las descritas (¹). Por lo tanto, cuando una paciente experimenta dolor asociado con el implante subdérmico o un cambio en la sensibilidad o está en riesgo de daño neurovascular al retirarlo (caracterizado por la ubicación del implante en la profundidad de la fascia muscular o la proximidad del implante a una estructura neurovascular en el examen físico o las imágenes), se debe derivar a la paciente a un especialista con experiencia en el manejo de extracciones de implantes difíciles y, posteriormente, a un cirujano de nervios periféricos en caso necesario para optimizar los resultados (⁴). Hay que considerar que la lesión de los nervios periféricos por cualquier causa suele tener mal pronóstico y causar una discapacidad significativa a las pacientes (¹).

De tal forma que, en la atención en salud existe el riesgo de daño al paciente, aunque el procedimiento sea permitido y beneficioso (8,9). Precisamente el consentimiento informado es el proceso mediante el cual un profesional de la salud informa a un paciente sobre los riesgos, beneficios y alternativas de un determinado procedimiento o intervención (¹⁰). Y el término iatrogenia se refiere al daño que sufren los pacientes como resultado de la atención médica, lo que incluye los efectos secundarios también denominados reacciones adversas a medicamentos y los riesgos asociados con procedimientos médicos y quirúrgicos, sean de carácter diagnóstico, profiláctico, terapéutico o rehabilitador, pero que el médico administra o realiza con una indicación correcta y un criterio justo (8-12), mientras que la mala práctica se concibe de manera más estricta como una desviación de la atención estándar (¹¹).

Por lo anterior, es relevante para el prestador del servicio no solo captar a las pacientes que necesitan de la atención, sino también respetar su autonomía brindando un adecuado consentimiento informado del procedimiento que le permita a la paciente conocer que el procedimiento al que se someterá tiene riesgos.

Incluso es posible que se presenten lesiones iatrogénicas cuando se intenta tratar una reacción iatrogénica. De acuerdo con Sampath (¹¹), los criterios por los cuales una lesión iatrogénica se considera negligente dependen de los estándares aceptados de la práctica médica y de lo que podría esperarse de las acciones de un médico dada la disponibilidad de pautas y evidencia, así como de los estándares aceptados de atención.

El objetivo de este artículo es presentar el caso de una paciente que manifestó una reacción iatrogénica caracterizada por sangrado uterino anormal asociado al etonogestrel, por lo que solicitó retiro del mismo, sin que conste el consentimiento informado del procedimiento, presentó lesión del nervio cubital durante el intento fallido de remoción del implante profundo y fue derivada ocho meses después a exploración quirúrgica formal para la remoción del implante y evaluación del nervio cubital.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una operaria de producción de dispositivos médicos, de 22 años, con secundaria completa, sin antecedentes personales patológicos, quirúrgicos ni traumáticos de importancia, con un embarazo previo sin complicaciones reportadas.

Consta que tenía seguimiento en consulta de Planificación Adolescente en una clínica periférica y el 20 de enero de 2023 fue atendida en consulta de Salud Reproductiva para recambio de implante subdérmico que tenía colocado en su brazo izquierdo, que se realizó produciendo hematoma en el sitio de inserción que cedió sin complicaciones. Posteriormente solicitó remoción del implante por sangrado uterino anormal como efecto secundario y fue atendida en consulta de Salud Reproductiva el 27 de octubre de 2023 a las 11:17 horas. Previamente al procedimiento de remoción se le orientó sobre métodos anticonceptivos, no consta un consentimiento informado del procedimiento y previa asepsia y colocación de anestesia se procedió a retirar el implante en miembro superior izquierdo, lo cual no se logró, se palpó con pinza, pero no se extrajo, por lo que se realizó segundo intento colocando por segunda vez anestesia, sin lograrlo y se decidió referir al médico especialista en medicina familiar para retiro por cirugía menor. A partir de entonces constan las reconsultas documentadas en la Tabla 1, ninguna de ellas brindada por la misma persona que la atendió inicialmente.

Tabla 1 Resumen de atenciones médicas subsecuentes. 

DISCUSIÓN

Tal como indica, Sampath (¹¹) los criterios por los cuales una lesión iatrogénica se considera negligente dependen de cómo se definen los estándares de la práctica. La literatura menciona que los nervios corren el riesgo de lesionarse durante un procedimiento médico o quirúrgico benigno realizado por razones diagnósticas o terapéuticas, debido a las diferentes herramientas que se utilizan (13,14) y los instrumentos de disección a menudo empujan el implante fuera de la incisión (³) lo que dificulta su remoción, y esto no puede descartarse en este caso. Además, como indican Voedisch et al. (³) también la presencia de cicatrices esperables en esta paciente podría dificultar el intento de remoción. Sin embargo, no se documenta un consentimiento informado previo al procedimiento de remoción que permitiera que la paciente comprendiera lo ocurrido.

Consta que la profesional anotó que trató de retirar el implante anticonceptivo, en dos ocasiones sin éxito el 27 de octubre de 2023, por lo que suspendió el procedimiento y refirió a la paciente a medicina familiar para retiro por cirugía menor. Tanto ella en ese momento como el médico especialista posteriormente, anotan que el dispositivo era palpable, pero como se ha indicado es posible que si la inserción fue profunda sea dificultosa. No puede saberse previamente si la remoción ofrecería dificultades o no, por lo tanto, haber suspendido el procedimiento el 27 de octubre de 2023 y derivar a cirugía menor fue lo correcto por las dificultades en la remoción. Sin embargo, tampoco esto se le explicó a la paciente.

De acuerdo, con Thorkildsen et al. (⁶) si se sospecha que un implante puede resultar difícil de extraer se debe derivar para retiro por cirugía, que en este caso fue el manejo realizado.

No obstante, como se mencionó anteriormente, se echa de menos el consentimiento informado sobre los riesgos del procedimiento, el cual como citan Pallocci et al. (¹⁰) es relevante no solo por su carácter ético-deontológico sino jurídico. De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos el consentimiento informado no es un fin en sí mismo (¹⁵); Hossein-Rashidi et al. (¹⁶) indican que la concientización de los médicos sobre los principios del consentimiento informado es esencial, ya que les ayuda a comunicarse mejor con las pacientes y a prevenir quejas y posibles responsabilidades. Es decir, conocer los riesgos del procedimiento puede permitir que una paciente comprenda los alcances y limitaciones del acto médico y de esta forma contribuir a evitar litigios innecesarios con el costo que esto representa para el sistema.

Por otro lado, los síntomas que pueden indicar una lesión nerviosa iatrogénica en el momento de la colocación o remoción incluyen dolor eléctrico o similar a una descarga, entumecimiento o debilidad en la distribución de un nervio periférico. Los hallazgos del examen físico pueden incluir disminución de la sensibilidad al tacto y debilidad en la mano o el antebrazo (¹). No consta que esta paciente haya aquejado manifestaciones sensitivas durante el procedimiento, pero sí se documenta que la paciente previamente estaba asintomática y el déficit neurológico se documenta después de la intervención.

De acuerdo con Lefebvre et al. (¹) la inserción y remoción del implante anticonceptivo se ha relacionado entre otras lesiones neurológicas con déficit sensorial transitorio del nervio cubital después de la remoción del dispositivo. En esta paciente si bien se menciona lesión parcial sensitiva-motora del nervio cubital izquierdo, al examen físico presentaba solamente alteraciones sensitivas.

La ausencia de signos tardíos de una lesión nerviosa no tratada, que incluyen atrofia muscular visible o postura anormal como la mano en garra cubital (¹), era esperable en esta paciente por la cercanía de la fecha del procedimiento al momento de la valoración inicial, no obstante, tampoco se describe ocho meses después.

Como se ha mencionado, en el procedimiento es importante considerar la anatomía de la extremidad superior para evitar traumatizar las estructuras neurovasculares de esta zona (³). El nervio cubital se encuentra en la cara medial del miembro superior, inervando músculos y piel del antebrazo y la mano. Se origina en el cordón medial del plexo braquial y se encuentra medialmente a las arterias axilar y braquial a medida que viaja hacia la fosa antecubital. En la mitad del brazo, perfora el tabique intermuscular, corre a través de la cabeza medial del tríceps, donde ingresa al surco entre el epicóndilo medial y el olécranon. Descansa posteriormente sobre el epicóndilo medial. Entra en el antebrazo entre las 2 cabezas del flexor cubital del carpo, antes de continuar a lo largo del lado cubital del flexor profundo de los dedos. Aproximadamente a 5 cm proximal a la muñeca, se divide en una rama dorsal y una rama volar (⁵). También hay que tomar en cuenta que, al evaluar a una paciente para la remoción del implante debido a la complejidad anatómica y la superficialidad de los nervios sensoriales y vasos, evitar el surco bicipital no elimina los riesgos, se debe conocer la proximidad de la arteria braquial, los nervios cubital y mediano, y las estructuras superficiales, incluido el nervio cutáneo antebraquial medial, otras ramas nerviosas sensoriales y la vena basílica (⁴).

En síntesis, es posible que la remoción del dispositivo afecte estructuras anatómicas cercanas, en este caso en particular se documenta que, tras el intento de remoción del 27 de octubre de 2023, consultó por sintomatología neurológica en la mano izquierda y se documentaron hallazgos ultrasonográficos y de velocidad de conducción nerviosa en relación con lesión parcial sensitiva-motora del nervio cubital, que como se anotó previamente es una complicación descrita en la literatura.

Se aclara que no se documenta en las atenciones médicas la evolución del sangrado uterino anormal que había motivado la solicitud de remoción del implante, ni el motivo por el cual la segunda atención del especialista fue ocho meses después de la primera. Aunque es importante tener en cuenta que el tratamiento tardío o incompleto de las lesiones nerviosas, en particular de las lesiones nerviosas iatrogénicas, podría resultar en una responsabilidad profesional significativa (¹), pues el tiempo de espera para la cirugía es un factor pronóstico importante, en particular en las lesiones parciales de los nervios, en las que el desarrollo de un neuroma puede complicar rápidamente la reconstrucción (⁶), sin embargo, esto no fue reportado en este caso.

En conclusión, la lesión del nervio cubital relacionada con la remoción del implante anticonceptivo es una complicación seria y poco común descrita en la literatura, por esto es importante documentar la ubicación precisa del implante con un examen físico minucioso después de la inserción y antes de la remoción para minimizar el riesgo, así como realizar un consentimiento informado que incluya riesgos poco frecuentes para que la paciente comprenda lo ocurrido y contribuya a evitar litigios innecesarios que minan la confianza del paciente en su médico tratante. Además, adquiere importancia el entrenamiento adecuado de los profesionales que administran y retiran estos dispositivos, así como la derivación temprana a un centro especializado para prevenir daños permanentes.

CONFLICTO DE INTERESES. La autora declara que no existe conflicto de intereses para la publicación del presente artículo científico.

FINANCIAMIENTO. La autora declara no recibió financiamiento