INTRODUCCIÓN

A fines de 2019, el mundo presenció la aparición de un nuevo virus con una capacidad de transmisión excepcional, que rápidamente se propagó afectando a millones de personas. La Organización Mundial de la Salud, tras los primeros informes sobre el origen del SARS-CoV-2, agente causante de la enfermedad COVID-19, identificó su pertenencia al grupo de los coronavirus, previamente asociados a los brotes de SARS-CoV y MERS-CoV (¹).

La obesidad representa un desafío significativo para la salud mundial, ya que esta condición puede predisponer a una serie de problemas de salud, incluyendo enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos metabólicos y afectaciones en la función respiratoria. Las personas obesas suelen experimentar manifestaciones clínicas más severas durante la enfermedad COVID-19, debido a una respuesta inmunológica comprometida y complicaciones respiratorias asociadas con la obesidad (²).

Estudios han evidenciado que las personas con enfermedades crónicas preexistentes y obesidad tienen un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2; esto se debe a la liberación desregulada de citocinas proinflamatorias en la obesidad, lo cual contribuye a la aparición de múltiples complicaciones en pacientes con COVID-19 (³).

La interleucina-6 (IL-6), una citocina proinflamatoria, desempeña un papel crucial en la respuesta inmunológica. En individuos obesos, el exceso de tejido adiposo conduce a cambios inmunológicos que resultan en un aumento en la producción de IL-6, entre otras citocinas. Por otro lado, el SARS-CoV-2 promueve una liberación excesiva de IL-6, lo que puede contribuir a un empeoramiento de la enfermedad en individuos obesos infectados con COVID-19. Por tanto, diversos estudios han establecido una correlación entre la obesidad y la gravedad de la infección por SARS-CoV-2 (⁴).

Investigaciones adicionales han señalado que las personas obesas con COVID-19 tienen una mayor probabilidad de requerir cuidados intensivos, intubación y ventilación mecánica (⁵). Además, se ha observado una asociación entre la obesidad y niveles reducidos de vitamina D, lo que debilita aún más el sistema inmunológico y aumenta el riesgo de complicaciones graves de COVID-19 (⁶).

La obesidad se asocia con bajos niveles de vitamina D, debilitando el sistema inmunológico y aumentando la probabilidad de hospitalización en pacientes con COVID-19. La combinación de obesidad, trastornos metabólicos y déficit de vitamina D puede exacerbar la enfermedad y aumentar la tasa de mortalidad por COVID-19, especialmente en personas con un IMC superior a 35 kg/m2 (⁷). Además, la obesidad afecta las respuestas de las células T CD8+, empeorando la función pulmonar y aumentando el riesgo de muerte en pacientes con COVID-19. Un aumento en la grasa intraabdominal también se relaciona con una mayor probabilidad de necesitar atención en la UCI y asistencia mecánica (⁴).

Es esencial analizar la evidencia científica disponible para comprender mejor la relación entre la obesidad y la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, especialmente debido a la alta prevalencia de obesidad y las comorbilidades asociadas. Por tanto, esta investigación tiene como objetivo analizar las características de los pacientes obesos que son más propensos a desarrollar síntomas graves de COVID-19 mediante la comparación y análisis de los resultados de estudios originales publicados durante el período de 2020 a 2022. Esta investigación busca contribuir al entendimiento de la complejidad de la enfermedad y su relación con la obesidad, con el fin de mejorar las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento para pacientes con obesidad y COVID-19.

METODOLOGÍA

Se desarrolló una revisión sistemática con el objetivo de analizar artículos originales de diversas revistas biomédicas relacionados con la salud, publicados desde enero de 2020 hasta abril de 2022, con el fin de establecer la relación entre la obesidad y la gravedad de la infección por SARS-CoV-2. Se recolectó y analizó información de revistas indexadas en las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, ProQuest, Web of Science y EBSCOhost, reconocidas por su alto impacto científico y su capacidad para proporcionar información verídica. Además, se consultaron datos regionales en Scielo y en la revista científica Jama, que abarca investigaciones biomédicas.

Para una búsqueda precisa, se utilizaron operadores booleanos OR y AND, y términos clave en español e inglés relacionados con la temática, tales como: obesidad (obesity), sobrepeso (overweight), IMC (BMI), factor de riesgo (risk factor), complicación (complication), severidad (severity), covid-19 (covid-19), SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2), ACE 2 (ACE2), inflamación (inflammation), y manifestaciones clínicas (clinical manifestations).

En cuanto a los criterios de búsqueda, se incluyeron artículos que abordaran la obesidad como factor implicado en la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, publicados en inglés y español, desde enero de 2020 hasta abril de 2022, y que estuvieran disponibles de forma gratuita en su totalidad. Fueron excluidos artículos que trataran sobre otras comorbilidades, así como publicaciones que no establecieran una relación directa entre la obesidad y la infección por SARS-CoV-2. También se excluyeron investigaciones de revisión narrativa, metaanálisis, ponencias, cartas al editor, editoriales y artículos originales cuyo título y resumen no estuvieran relacionados con la temática de interés.

En el proceso de selección se implementó un flujo de trabajo que se detalla en la Figura 1, donde inicialmente se recopilaron 180 artículos de las diferentes bases de datos. Tras eliminar 12 publicaciones duplicadas, se examinaron los restantes 168 artículos. De estos, se excluyeron 53 artículos de revisión, 37 metaanálisis, ponencias y cartas al editor, así como 36 publicaciones cuyos títulos y resúmenes no se relacionaban con la obesidad como factor implicado en la gravedad de la infección por SARS-CoV-2. Finalmente, se consideraron 42 artículos para su análisis. La Figura 1 presenta de manera general el flujo de trabajo utilizado en la revisión sistemática.

Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de elegibilidad de los artículos. 

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

Posterior a la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se realizó análisis descriptivo, el mismo muestra los resultados relevantes de los estudios considerados en esta revisión, los cuales se visualizan en la Tabla 1, donde son representados a través de la clasificación y sistematización como base de datos, el año de publicación, nombre de la revista, título del artículo, autores y los hallazgos principales relacionados con los factores de riesgo de la obesidad.

Tabla 1 Descripción de los estudios analizados y los resultados de las publicaciones incluidas en la revisión. 

UCI= Unidad de Cuidados Intensivos. VMI= Ventilación Mecánica Invasiva. ACE2= Enzima Convertidora de Angiotensina 2

La obesidad relacionada con la gravedad de la infección por SARS-CoV-2

La enfermedad de COVID-19 afecta severamente a las personas que padecen sobrepeso y obesidad, probablemente debido al estado proinflamatorio crónico ocasionado por exceso de tejido adiposo, lo que induce a la susceptibilidad de la infección y a su vez altera el perfil lipídico provocando hiperinflamación (19,18)

El SARS-CoV-2 para ingresar en la célula dispone de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), mismo que participa en el sistema renina-angiotensina (RAS) y se ubica en distintos órganos como el corazón, cerebro, riñones, tejido graso y pulmones. La serina proteasa (TMPRSS2) favorece la unión de la proteína S del virión con la ACE2, específicamente la subunidad S1 (¹⁸).

En Al Heialy et al. (⁹) se indica que la ACE2 aumenta en la obesidad, provocando mayor riesgo ante el contagio por SARS-CoV-2. Tras la infección aumenta la SRBP y disminuye la ACE2, provocando conjuntamente el aumento de la lipotoxicidad e inflamación. La obesidad combinada con la disminución de la ACE2 está asociada con el desarrollo de glomerulopatía, esto se debe a que la ACE2 reducida provoca acumulación de tejido adiposo en el musculo esquelético y a su vez la acumulación de lípidos ectópicos renales (18,13).

La disbiosis de microbiota intestinal asociada a la obesidad, debilita el sistema inmunológico de las personas obesas y las hace más susceptibles a las infecciones. Por su parte, el microbioma intestinal desempeña un punto clave en la limitación de los efectos nocivos de la infección y, con el objetivo de mantener el equilibrio del microbioma intestinal y promover la función del sistema inmunológico, los probióticos se han considerado como un posible curso de acción para tratar pacientes obesos con COVID-19 (²⁰).

La albumina realiza una serie de funciones fisiológicas, incluido el transporte de componentes plasmáticos y actúa como un antioxidante. La síntesis de esta proteína disminuye al padecer una enfermedad grave y facilita la producción de marcadores de inflamación aguda, lo que provoca hipoalbuminemia. De hecho, Nicolau señala que los pacientes obesos con COVID-19 tienen niveles bajos de albumina, lo cual promueve el ingreso a UCI y una estadía hospitalaria prolongada de los pacientes (²¹).

La obesidad constituye una causa de riesgo para la progresión de enfermedades respiratorias, estos pacientes por lo general presentan una reducción del volumen pulmonar, hipoventilación, insuficiencia cardíaca congestiva y síndrome de dificultad respiratoria aguda. De hecho, en un estudio que involucró 950 pacientes con COVID-19 demostró que las personas con un IMC superior a 29,9 kg/m² tiene mayor probabilidad de severidad ante la infección viral (²⁶). Asimismo, otro estudio que incluyó 107 pacientes, indica que las personas obesas presentan mayores ingresos a UCI (²⁴).

Además de causar lesiones respiratorias, el SARS-CoV-2 puede infectar los tejidos adiposo, intestinal, pancreático y cerebral, incluso luego de la recuperación de COVID-19. Ante lo mencionado, Shang et al. (⁸) manifiestan que los pacientes obesos con SARS-CoV-2, tras 10 meses del alta hospitalaria padecieron anomalías hepáticas y niveles elevados de ácido úrico y de lípidos en relación a los pacientes normopeso. Además, que el estrés oxidativo causado por la liberación desenfrenada de citocinas, la ingesta de medicamentos, la falta de actividad física y los cambios en la dieta llevaron a dichas complicaciones (⁸).

Las personas obesas tienen un alto riesgo de agravar la sintomatología o de mortalidad por COVID-19. Fericean et al. (²⁰) comparan 250 individuos con sobrepeso y obesidad y 113 personas con peso normal hospitalizados con test positivo para SARS-CoV-2 e indican que en los pacientes obesos prevalecen síntomas digestivos, fiebre, anosmia o ageusia y mialgia o artralgia y fatiga. De igual manera, Albarrán et al. (²¹) indican que los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de mortalidad al igual que los pacientes con bajo peso. Además, encontraron recuentos de linfocitos y hemoglobina A1c altos y un recuento menor de dímero D en pacientes obesos con COVID-19.

Obesidad y mecanismos que inducen a la gravedad por SARS-CoV-2

Respuesta inmune reducida

La obesidad aumenta la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, ya que los individuos obesos tienen una respuesta inmune reducida, en parte debido a los altos niveles de leptina y la deficiencia de vitamina D, ya que el tejido adiposo absorbe esta vitamina liposoluble. Este desequilibrio contribuye a una mayor probabilidad de infección grave por SARS-CoV-2 y una mayor respuesta de citoquinas proinflamatorias (¹²).

La deficiencia de vitamina D ocasiona una disminución la respuesta inmunológica, lo que aumenta el riesgo al contagio de COVID-19. Li S et al. (⁷) mencionan en su análisis, que los individuos obesos son más propensos a enfermarse de COVID-19 y que la escasez de vitamina D ligada a la obesidad aumenta las probabilidades del ingreso a UCI y agrava la enfermedad en comparación a los pacientes con IMC normal.

Macaya et al. (¹¹) establecieron que la vitamina D estimula la motilidad fagocítica de los macrófagos y esto provoca la síntesis de catelicidina y beta-defensina, sustancias bactericidas. Además, la vitamina D reduce la liberación de citocinas proinflamatorias y el déficit de la misma induce a la infección grave por COVID-19. No obstante, Li Y et al. (¹²) manifestaron que la deficiencia de vitamina D no se relacionó con el riesgo de infección por SARS-CoV-2 en pacientes normopeso.

Problemas respiratorios

La obesidad favorece la aparición de enfermedades subyacentes y tiene un riesgo mayor a desarrollar dificultades respiratorias, ya que los pacientes con obesidad tienen un acúmulo de tejido graso en el abdomen y tórax, lo que exacerba una disminución de la función pulmonar, causando anomalías en la distribución de la ventilación como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC), el síndrome de hipoventilación por obesidad (OHS), la hipertensión pulmonar y la apnea obstructiva del sueño (AOS) (23,14).

Por su parte, Dana et al. (²⁸) encontraron que un aumento progresivo en el IMC aumentaba el riesgo de sufrir apnea obstructiva del sueño en pacientes con obesidad, asimismo, indican que los pacientes con obesidad severa presentaban mayores tasas de mortalidad en relación con los pacientes con un IMC norma.

Además, los pacientes obesos tienen mayor probabilidad de desarrollar neumonía grave inducida por SARS-CoV-2 debido a la disminución de la capacidad de respuesta a los agentes infecciosos y a la alteración del intercambio gaseoso de los pulmones por la fisiopatología de la obesidad sobre el sistema respiratorio, provocando un cuadro respiratorio complejo (²⁹). Wu et al. (²⁷) en su estudio que incluyó 1.091 participantes hospitalizados con neumonía por COVID-19, encontraron que las personas con obesidad tienen 2.86 veces más tratamientos con VMI, 2.62 veces más ingresos a UCI y 3.15 veces más casos de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en relación con los pacientes normopeso.

Las vías respiratorias de los individuos obesos son más pequeñas y al requerir de intubación o ventilación mecánica presentan un riesgo mayor de atelectasia pulmonar. Por tanto, el tejido adiposo es metabólicamente activo y el exceso de grasa arrastra a un síndrome metabólico y combinado con el microambiente “inflamado” en pacientes obesos impulsa a la gravedad por SARS-CoV-2 (⁹).

Hou et al. (¹⁷) mencionan que la obesidad se asocia con la función pulmonar, donde las mujeres obesas tienen mayor capacidad vital forzada (FVC) y un volumen respiratorio forzado en 1 s (FVE1) en comparación a los varones con obesidad, motivo por el cual los varones suelen ser los más afectados al contagiarse de la enfermedad por coronavirus 2019 y la probabilidad de admisión en UCI es mayor en comparación al sexo femenino. Así mismo, el IMC ajustado a la circunferencia de la cintura (CC) en los pacientes obesos se correlaciona con la inadecuada función respiratoria, mientras que el déficit de función pulmonar en las mujeres obesas se vincula con la relación cintura-cadera (RCC) (¹⁰).

Resistencia a la insulina

Estudios clínicos demuestran que la obesidad está relacionada al riesgo de resistencia a la insulina, si bien los cambios inflamatorios de tejido adiposo vinculado a la obesidad provocan comorbilidades, como diabetes tipo 2, enfermedades hepáticas y cardiovasculares, la resistencia a la insulina también es impulsada por la acumulación de lípidos (³⁰).

Los marcadores antropométricos, como el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia del cuello (NC), la obesidad abdominal y la relación de cintura cadera (RCC) se han asociado efectivamente con la resistencia a la insulina, donde se relaciona la circunferencia de la cintura (CC) en hombres, mientras que en las mujeres el IMC es el indicador más asociado (³¹).

Los adipocitos, como la leptina, la adiponectina, el TNFα, las interleucinas (IL) y la acumulación de macrófagos interceden en el inicio y aumento de la resistencia a la insulina. Ante esto, investigaciones indican que la obesidad se relaciona con el aumento de niveles séricos de leptina, lo cual puede ser el resultado de la regulación positiva del gen SOCS-3, el que inhibe la señalización de insulina en el tejido graso (32,33).

En un estudio de 184 pacientes obesos y con IMC normal, indicaron que más del 50% de los pacientes obesos tenían niveles mayores a 21,8 ng / ml de leptina, lo que estimulaba un aumento de la resistencia a la insulina en pacientes obesos. Además, sugirieron que las mujeres tenían niveles significativamente más altos de leptina en comparación a los hombres y que este aumento estaba inversamente relacionado con la RCC (³⁴).

La resistencia a la insulina es una de las principales causas de hiperglucemia en pacientes con COVID-19. Puesto que, el SARS-CoV-2 interrumpe las vías de señalización de insulina, características que favorecen en la gravedad de la infección y afecta los pulmones, el hígado, el tejido graso y las células pancreáticas, aludiendo principalmente a adultos mayores obesos de sexo masculino (³⁵). Dado que, la correlación entre la obesidad y glucemia no controlada aumenta la probabilidad de intubación, posiblemente por el aumento de la glucosa interviene en el alza de la ACE2 y conjuntamente con el aumento de la hemoglobina, facilita la entrada del virus y su replicación intracelular, lo que acarrea un peor pronóstico por SARS-CoV-2 (13,14).

Smith (¹³) ejecutó un estudio en 184 pacientes hospitalizados con SARS-CoV-2, con la finalidad determinar las características clínicas asociadas a la gravedad por COVID-19 y concluyó que los 44 pacientes intubados padecían obesidad, de los cuales solo 4 tenían valores normales de HbA1.

Procesos inflamatorios

La proteína C reactiva (PCR) se considera un marcador definitivo de inflamación sistémica y se asocia con el sobrepeso y la obesidad en la edad adulta. El SARS-CoV-2 eleva los niveles de PCR, provocando una mala respuesta inmune y un ajuste del sistema energético en los pacientes obesos, además, las células T, T CD4 y las células T CD8 combaten los patógenos y desarrollan autoinmunidad, mientras que los recuentos de glóbulos blancos disminuyen durante el proceso inflamatorio (36,37).

Los linfocitos, neutrófilos y monocitos se activan para inducir neumonía intersticial inmunomediada, seguida de inflamación y activación de citocinas como IL-1, IL-6, IL-8, IL-21, TNF-β y MCP-1. De hecho, un estudio encontró que la relación de neutrófilos-monocitos (RMN) y la relación de linfocitos-monocitos (LMR) interfieren en la gravedad de COVID-19. Los valores de RMN corresponden a un aumento progresivo de neutrófilos y/o a la disminución de monocitos, así mismo, un LMR elevado implica un aumento de linfocitos sobre los monocitos (³⁸). De tal manera que, la inflamación sistémica está asociada al envejecimiento inflamatorio acelerado que exacerba la dislipidemia, disglucemia, presión arterial y el aumento abdominal (³⁹).

Trastornos de coagulación

El proceso inflamatorio y de coagulación están involucrados en la respuesta inmunitaria del huésped frente a microorganismos invasores. El SARS-CoV-2 interfiere en la trombosis inducida por la ACE2 a través de una inestabilidad de la misma, ocasionando coagulopatía, generación de trombina y daño endotelial. Es más, estudios revelan que al comienzo de la pandemia, las personas que fallecieron por COVID-19 tenían recuentos reducidos de plaquetas y bilirrubina, y aumento de la creatinina, lo que indica coagulopatía (40).

De la misma manera, la obesidad se ha visto asociada a la trombosis en COVID-19, debido a la inflamación persistente, inducida por citocinas proinflamatorias que eleva la producción de marcadores sanguíneos. Los adipocitos pueden incitar a los macrófagos a liberar interleucinas IL-1, IL-8, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y PCR, lo que lleva al síndrome de tormenta de citocinas, asociada a la mortalidad de COVID-19. De la misma manera, las personas obesas pueden desarrollar alteraciones en los leucocitos tisulares lo que puede inducir a enfermedades como la psoriasis (¹⁵).

De hecho, Shang et al. (⁸) manifiestan que los recuentos de plaquetas disminuyeron tanto en los pacientes no obesos como en los obesos, sin embargo, el aumento de hemoglobina fue mayor en los pacientes obesos, lo que ocasiona que los anticuerpos que batallan con el SARS-CoV-2 afecten los marcadores inflamatorios y agrave la inflamación local y sistémica causando disfunción de células B. Por lo tanto, la obesidad puede influir negativamente en la expresión de anticuerpos séricos de la vacuna contra el COVID-2019 en jóvenes y adultos (⁸).

Discusión

La edad avanzada y los antecedentes patológicos como obesidad, diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renales son condiciones que definen la dificultad de la infección por SARS-CoV-2 (¹⁶). Estudios manifiestan que la obesidad es un factor de riesgo de hospitalización, de ingreso a UCI, de requerimiento de ventilación mecánica invasiva (VMI) y de mortalidad. Vera et al. (²³) analizaron 71.103 pacientes mexicanos con COVID-19 y mencionan que la obesidad es una enfermedad crítica y un factor de riesgo letal. De la misma manera, un estudio evaluó 1487 registros post-mortem e indicaron que el 65% de los pacientes fallecidos eran obesos (¹⁰).

Las investigaciones muestran que las personas obesas, independientemente del grado de obesidad, tienen una alta probabilidad de desarrollar cuadros críticos de COVID-19. Alqahtani et al. (¹⁸) estratificaron por clases la obesidad, indican que la obesidad clase 3 se asocia a una forma más severa de COVID-19. Sin embargo, Lee et al. (²⁵) encontraron mayor riesgo en los pacientes con obesidad clase 2 (²⁵).

Paravidino et al. (²⁶) indican que los individuos con obesidad superior a 40kg/m² tienen mayores casos de mortalidad por COVID-19 en comparación a las personas con un IMC normal o sobrepeso. Sin embargo, Albarrán et al. (²¹) manifiestan que los pacientes con un índice de masa corporal por debajo del normal presentan una alta probabilidad de mortalidad, así como los individuos con obesidad.

Estudios indican que existe mayor prevalencia de casos críticos por coronavirus 2019 en pacientes masculinos, obesos y de edad avanzada. Motaib et al. (¹⁹) mencionan que de 107 pacientes obesos positivos para COVID-19, el 58% eran hombres mayores a 60 años. Sin embargo, Paravidino (²⁶) en su análisis reportan que las personas jóvenes con obesidad grave tienen mayor riesgo de mortalidad por COVID-19. Además, señalan que las personas con un IMC bajo tienen mayor probabilidad de muerte. Mientras tanto, los pacientes mayores a 60 años con obesidad leve o moderada presentan un riesgo reducido de mortalidad (²⁶).

Los datos analizados sugieren que las personas con enfermedades subyacentes como la obesidad presentan más casos graves de la infección por SARS-CoV-2, permanecen períodos más largos hospitalizados, en UCI o con ventilación mecánica. Asimismo, los datos encontrados en pruebas de laboratorio indican aumento de los valores de hemoglobina, alanina aminotransferasa y ferritina sérica, una disminución de la producción de ACE2 y déficit de vitamina D, resultados asociados a la gravedad del cuadro clínico de COVID-19 en los pacientes obesos (²²).

Además, indican que los hombres de edad avanzada tienen más ingresos a UCI y mayor riesgo letal que las mujeres. Sin embargo, otros datos muestran que los personas con pesos muy bajos tienen más probabilidades que los obesos de agravar la sintomatología de COVID-19 y los pacientes menores de 60 años con obesidad severa presentan riesgos altos de mortalidad (²⁵).

CONCLUSIÓN

En conclusión, la obesidad emerge como un factor de riesgo significativo en la gravedad de la enfermedad por COVID-19, tanto por sí sola como cuando se combina con otras comorbilidades. La respuesta inmune comprometida y las dificultades respiratorias asociadas con la obesidad contribuyen a la mayor incidencia de complicaciones graves, incluyendo la necesidad de oxígeno suplementario, ingreso a unidades de cuidados intensivos y aumento de la mortalidad. Se observa que los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) tanto muy bajo como muy alto enfrentan un mayor riesgo de muerte, destacando una prevalencia de obesidad en el sexo masculino y en personas mayores de 60 años. Estos hallazgos subrayan la importancia de abordar la obesidad como un factor crítico en la gestión de la enfermedad por COVID-19 y en la implementación de estrategias de prevención y tratamiento dirigidas a esta población de alto riesgo.

CONFLICTO DE INTERESES. Las autoras declaran que no existe conflicto de intereses para la publicación del presente artículo científico.

FINANCIAMIENTO. Autofinanciamiento.

AGRADECIMIENTOS. No declaran.