INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular agudo (ACV) se ha convertido en una importante causa de discapacidad y mortalidad en adultos a nivel mundial, siendo la segunda causa de muerte (¹). Por otro lado, el COVID-19 ha emergido como una enfermedad altamente prevalente, y existe una relación entre estas dos enfermedades debido a la formación de trombos y su implicación en el tratamiento (²). El mecanismo subyacente de esta relación se encuentra en la capacidad trombótica del COVID-19, que afecta los vasos sanguíneos y puede desencadenar un ACV isquémico. Esta formación de trombos está asociada con la activación de la respuesta inmune innata como reacción al agente infeccioso externo, el SARS-CoV-2 (³).

Un estudio realizado en Brasil, menciona que los pacientes con una concomitancia de ACV y COVID-19 tenían hasta tres veces más riesgo de mortalidad en comparación con aquellos que tenían solo ACV y no estaban infectados con COVID-19. Sin embargo, se observa que el pronóstico y la recuperación en ambos grupos de estudio eran similares, ya que no se encontró una relación negativa en la funcionalidad de acciones como hablar, comer (⁴). El COVID-19 es una enfermedad contagiosa descubierta recientemente que se caracteriza por síntomas comunes como tos, dificultad respiratoria y anosmia (⁵). En casos más graves de COVID-19, pueden presentarse otras complicaciones como el síndrome de distrés respiratorio, lo cual indica una alteración ventilatoria que debe abordarse de manera temprana. Además, se ha observado que los pacientes con COVID-19 pueden presentar alteraciones neurológicas, mientras que los pacientes con ACV tienen un mayor riesgo vascular (⁶).

El mecanismo de acción del COVID-19 está estrechamente relacionado con la respuesta inmune innata. La interacción de los receptores de las células blancas con el virus y las modificaciones del ADN (ácido desoxirribonucleico) promueven la hipercoagulabilidad, lo que representa un desafío en el abordaje terapéutico del ACV isquémico, especialmente en pacientes con hipertensión arterial elevada (⁷).

Las manifestaciones clínicas del COVID-19 se pueden distinguir fácilmente de las del ACV isquémico, ya que el primero afecta principalmente al sistema respiratorio, mientras que el segundo afecta al sistema nervioso. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el COVID-19 es una enfermedad multisistémica, lo que significa que puede presentar síntomas neurológicos (⁸). Existe un creciente interés en el COVID-19 debido al aumento de casos de ACV en pacientes con infección respiratoria, donde aproximadamente el 6% de estos pacientes con ACV tienen como antecedente el COVID-19 (⁹).

El incremento de los casos por COVID-19 ha generado el interés de este estudio el cual tiene como propósito describir los mecanismos de acción que el COVID-19 desencadena para la formación de trombos y así un accidente cerebrovascular isquémico. Además, se busca comprender cómo el tratamiento del accidente cerebrovascular afecta a los pacientes que también están cursando con COVID-19. Esto será de gran importancia para establecer pautas de manejo y proporcionar una guía clínica adecuada para aquellos pacientes que presentan ambas enfermedades de manera simultánea.

METODOLOGIA

Se realizó una exhaustiva revisión sistemática utilizando varios buscadores en bases de datos como PubMed, y Science direct. La búsqueda científica se inició utilizando los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCs) y para obtener resultados más precisos, se combinaron los términos utilizando los operadores booleanos "AND", "OR" y "NOT" en idiomas inglés, español y portugués. El algoritmo de búsqueda utilizado fue el siguiente: ("Mecanismos de acción" OR "Mecanismos fisiopatológicos") AND ("Accidente cerebrovascular isquémico" OR "ACV isquémico") AND ("COVID-19" OR "SARS-CoV-2") AND ("Tratamiento" OR "Terapia" OR "Manejo"), este algoritmo de búsqueda permitió recopilar una amplia variedad de información relevante relacionada con el mecanismo de acción y tratamiento del accidente cerebrovascular

En cuantos, los criterios de inclusión consideraron los siguientes aspectos: artículos publicados en un período específico, entre 2019 y 2022; estudios originales que abordan los mecanismos de acción y el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico en relación con el COVID-19; investigaciones que se centran en la interacción entre estas dos enfermedades; estudios que incluyen tanto casos clínicos como investigaciones cuantitativas; y artículos disponibles en inglés, español o portugués.

Por otro lado, se establecieron criterios de exclusión que consideraron aspectos como estudios que se enfocan exclusivamente en otros tipos de accidente cerebrovascular, como el hemorrágico; artículos que no tratan directamente la relación entre el COVID-19 y el accidente cerebrovascular isquémico; revisiones sistemáticas o metaanálisis que no presentan datos originales; tesis de grado o trabajos no publicados; y cartas al editor, editoriales o resúmenes de conferencias.

Para seleccionar y sistematizar los artículos, se llevó a cabo una interpretación e indagación exhaustiva de cada uno de ellos. Posteriormente, se creó una matriz en la cual se tuvieron en cuenta los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Específicamente, se consideraron los diferentes tratamientos empleados en el accidente cerebrovascular isquémico causado por COVID-19.

En cuanto al proceso de sistematización realizado para el desarrollo de la presente investigación se plasmó en una matriz (Tabla 1) donde se detalla las variables utilizadas para estructurar dicha información, estas variables fueron: autor (nombre), tema del artículo o estudio, año de publicación, diseño de investigación empleado y finalmente se contemplaron los resultados más importantes de tales estudios.

Los estudios encontrados fueron, en PubMed se obtuvieron 10 artículos y Science direct 31 artículos, dando un total de 41 artículos. De los 41 artículos se revisaron los duplicados, donde se encontró 1 repetido, se eliminaron 14 artículos, de los cuales se eliminó 1 no relacionado con el tema, 3 por falta de información y por último se eliminaron 10 que no se pudo recuperar el texto completo, obteniendo un total de 12 artículos para la extracción y análisis de datos (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo que contempla la identificación de estudios elegibles durante la búsqueda de información con metodología PRISMA 

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

El SARS-CoV-2, al ser un virus citopático, provoca lesiones y muerte en las células afectadas. Su glicoproteína espiga (S) desempeña un papel importante al permitir que el virus ingresar a las células epiteliales alveolares del paciente, una vez dentro de estas células, el virus se replica y provoca su muerte celular, liberando nuevos virus que son reconocidos por los receptores Toll en los macrófagos locales (⁹). Estos macrófagos reconocen los virus liberados como patrones moleculares asociados a patógenos y daños (DAMP), lo que desencadena la activación del inflamasoma. Esta activación conduce a la producción de citoquinas proinflamatorias como el TNF y la IL-1β, así como citoquinas quimiotácticas como la IL-8 y la MCP-1. Estas citoquinas promueven la liberación prolongada de IL-6, que se une al receptor de membrana conocido como receptor IL-6. La unión de la IL-6 al receptor IL-6 regula los niveles de IL-6, MCP-1 y factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos, lo que contribuye a perpetuar los procesos inflamatorios y la liberación de más citoquinas (¹⁰).

La infección por SARS-CoV-2 desencadena una respuesta inflamatoria aguda a través de la activación de macrófagos y el inflamasoma, lo que resulta en la producción y liberación de citoquinas proinflamatorias. Esta cascada inflamatoria desempeña un papel importante en la patogénesis y gravedad de la enfermedad causada por el virus (¹¹).

Tratamiento de ACV isquémico en pacientes COVID-19 y prevención

Los avances son significativos, pero esto no sustituye al examen físico y la interacción médico paciente, pero la telemedicina puede reinventar la atención e intervención del ictus a nivel mundial. Por otra parte, aunque se establece una correlación entre COVID-19 y ACV isquémico aún se desconoce si el SARS CoV-2 tiene una relación de causa con el ACV isquémico. En estudio que se han realizado actualmente incluidos pacientes COVID-19 con ACV isquémico no proporcionan información a largo plazo ya que tienen una metodología retrospectiva alterando los resultados en prevalencia y evolución clínica de pacientes con ictus isquémico y COVID-19 (¹²).

Durante la pandemia de COVID-19, se ha prestado mayor atención a la relación entre la inmunidad innata y la aterotrombosis. En pacientes hospitalizados por COVID-19, se ha observado que la anticoagulación preventiva, más allá de la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, puede no ser efectiva y posiblemente aumente el riesgo de sangrado de manera desproporcionada. Estudios experimentales previos han investigado el efecto de la inmunidad innata y los inmunomoduladores en el volumen sistólico y la lisis de trombos. En estos estudios, se observó que el bloqueo del receptor IL-1 con un anticuerpo sustituto llamado canakinumab mejoró los resultados de un accidente cerebrovascular en un modelo murino. Sin embargo, a pesar de que el canakinumab es un agonista del receptor IL-1, no demostró beneficios funcionales en pacientes con ACV isquémico en comparación con los placebos utilizados en los ensayos clínicos (¹²,¹³).

En base a este análisis enfocado al tópico, mecanismos de acción y tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico por COVID-19; se desarrolla una matriz de contenido que sistematiza la discusión de cada uno de los autores contemplados en la recolección de datos e información durante el proceso de ejecución del presente estudio (Tabla 1).

Tabla 1. Matriz de terapia nutricional para la reducción de mortalidad y estancia hospitalaria en pacientes críticos con diagnóstico de COVID-19. 

En las investigaciones revisadas se determinó que la tormenta de citocinas y el desequilibrio de la angiotensina 2 desencadenan una reacción de hipercoagulación en pacientes COVID-19 (¹⁴,¹⁶,²⁵) promoviendo los accidentes cerebrovasculares isquémicos. En cuanto a otros autores determinaron que la heparina de bajo peso molecular y el uso de antivirales en pacientes COVID-19 es una terapia para reducir el riesgo de ACV (¹⁵,¹⁷). Mediante la búsqueda exhaustiva se pudo encontrar los mecanismos de acción en los cuales el COVID-19 puede llegar a desencadenar un ACV isquémico es mediante la tormenta de citocinas (¹⁶-¹⁸), pero también acotan otros mecanismos de desregulación como la activación o desequilibrio del sistema renina angiotensina (²⁵) y por último hay una sobreexpresión de NET que se refleja con niveles altos de dímero D o fibrinógeno (²⁰,²¹,²³). Por otra parte, Palmisano y colaboradores (¹⁶), mencionan que el shock apopléjico por sepsis desencadena la sobreexpresión y; Sousa Moreira y colaboradores. (¹⁸), menciona que la activación de serina proteasa TMPRSS2 provoca daño de la barrera hematoencefálica en pacientes COVID-19.

Después de una revisión de las investigaciones se encontró que el tratamiento de pacientes con ACV isquémico por COVID-19 es la heparina de bajo peso molecular en asintomáticos (¹⁹,²³) y el ácido acetilsalicílico en sintomáticas (¹⁵) para reducir el riesgo trombótico. Otros autores mencionan que para controlar el riesgo de ACV es primordial tratar primero el COVID-19 con antivirales como, remdesivir (¹⁷,¹⁸), esteroides como dexametasona en ventilación mecánica invasiva u oxígeno para pacientes COVID-19 (¹⁷). También, otros autores mencionan que la Cloroquina y la Hidroxicloroquina sirven de tratamiento antitrombótico en pacientes COVID-19 que pueden padecer ACV isquémico.

Fisiopatología y tratamiento del Accidente cerebro vascular por COVID-19

El COVID-19 de acuerdo a varios estudios realizados desde la aparición del virus SARS COV- 2 evidenciaron que existen varias relaciones con enfermedades concomitantes, entre ellas está el accidente cerebrovascular isquémico en el cual tuvo una íntima relación en el mecanismo de acción del COVID-19 por mecanismos de hipercoagulación, desequilibrio de sistema renina-angiotensina y esto se ve representado por una tormenta de citoquinas (¹⁴, ¹⁶-²⁵).

Es importante reconocer que en los estudios revisados que tratan el mecanismo de acción mencionan diferentes caminos de formación trombótica (¹⁴, ²⁶). Gonzales G. y colaboradores. (²⁶), menciona que existen dos mecanismo por el cual el COVID-19 influye sobre el accidente cerebrovascular isquémico la inflamación exagerada o tormenta de citocinas en donde destaca la rápida replicación del virus y niveles altos de citocinas pro inflamatorias seguida de acumulación de monocitos-macrófagos neutrófilos y por último los niveles bajos de células T reguladoras; y en el estado de hipercoagulabilidad menciona que el dímero D aumenta siendo un signo de coagulación e hiperfibrinólisis. Por otra parte, una investigación explica cuatro mecanismos la de trombosis inmunomediada e hipercoagulopatía que representa la alteración inmunológica y trombosis microvascular mediada por citoquinas y trombosis micro vascular, como segundo menciona a la vía alternativa del sistema renina- angiotensina (RAS), al mecanismo de cardio embolia y cardiopatía asociada con COVID-19 y por último al daño de la unidad neurovascular mediado por SARSCoV-2. (²⁶-²⁸).

En el tratamiento Medina y colaboradores (²⁹), recomienda que el manejo del ACV en pacientes COVID- 19 tiene que ser rápido y que existen códigos de protección para ACV (portected code stroke) en donde se formula una guía de manejo para estos pacientes que son hospitalizados. En estos pacientes se debe continuar con las guías prácticas y evaluar a los pacientes con en caso de trombectomía o trombólisis endovenosa. Por otra parte, Zhangs y colaboradores (²³), menciona que la terapia anticoagulante con heparina puede reducir eficazmente la tasa de mortalidad de pacientes con COVID-19 además menciona el uso de la heparina de bajo peso molecular en profilaxis de estos pacientes.

Según Garcés y García (³⁰), cuando en pacientes que se van a realizar trombólisis intravenosa se evalúa los marcadores inflamatorios y con ello la función hepática seguida de un perfil de coagulación determinando el riesgo-beneficio de realizar este tratamiento antes de la terapia con alteplasa. Por otra parte, mencionan que para la trombectomía mecánica se realiza una angiografía de urgencia determinando así el tiempo de infección disminuyendo la infección. Y por último con la medicación antiplaquetaria se puede usar en pacientes que se realizan trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica, teniendo encuentra evitarla las primeras 24 horas después de manejo con trombolítico.

CONCLUSIÓN

El accidente cerebrovascular isquémico relacionado con la infección por COVID-19 es un tema de gran relevancia y estudio en la actualidad. Se ha demostrado que la enfermedad viral desencadena mecanismos inflamatorios y protrombóticos que contribuyen al riesgo de eventos cerebrovasculares. Los mecanismos fisiopatológicos implican la formación de trombos debido a la capacidad trombótica del virus en los vasos sanguíneos.

El tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con COVID-19 plantea desafíos debido a la dificultad de la terapia en tiempos de contagio masivo. Es importante considerar el equilibrio entre la anticoagulación preventiva y el riesgo de sangrado en estos pacientes. Aunque se han realizado estudios experimentales utilizando inmunomoduladores, como el bloqueo del receptor IL-1, no se ha demostrado un beneficio funcional significativo en pacientes con ACV isquémico.

CONFLICTO DE INTERESES. Ninguno declarado por el autor

FINANCIAMIENTO. Ninguno declarado por el autor

AGRADECIMIENTOS. Ninguno declarado por el autor