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INTRODUCCIÓN
En la actualidad la fibrilación auricular se presenta como una de las arritmias cardiacas cada vez más frecuentes, afectando a una de cada 200 personas en edades comprendidas entre 40 y 50 años, pero puede llegar a afectar a más de 1 de cada 10 personas de 80 años (1). Por ende, la fibrilación auricular suele caracterizarse por el desarrollo de un ritmo cardiaco irregular desnivelado periódicamente muy rápido (fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida) lo que indica que la velocidad del corazón puede ser normal o incluso lenta (fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta) (1). Lo que lleva a comprender que la fibrilación auricular rápida puede constituir a la insuficiencia cardiaca, de angina de pecho, y de esta manera aumenta el riesgo de padecer embolias, especialmente cerebrales (1). Para evitar complicaciones en la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida se recomienda un tratamiento en base al control de la velocidad del corazón (frecuencia cardiaca) y en la prevención de la formación de coágulos en el interior del corazón para reducir así el riesgo de embolias (1). Además, Rodríguez y López (2) indican que la fibrilación auricular se presenta como un trastorno del ritmo cardiaco, con su consecuente alteración de la mecánica auricular e s un factor importante para la estasis venosa y la formación de trombos intra cavitarios, que conlleva al riesgo de embolismo sistémico. También Altamirano (3) menciona que la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida es un motivo frecuente de consulta y un problema de atención de la salud mundial en donde destaca que ha realizado pruebas que sugieren una prevalencia e incidencia cada vez mayor en la sociedad, Altamirano ob cit. amplia que una revisión sistemática de estudios poblacionales mundiales estimo que el número de individuos con fibrilación auricular en el 2015 fue de 33.5 millones por lo se demuestra la actualidad en el tema (3). El panorama mundial indica que la fibrilación auricular afecta entre 1 y 2% de la población, según estos datos estadísticos apuntan a que probablemente aumentará en los próximos 50 años. Por ello, es que los pacientes con evento vascular cerebral agudo, deben estar siendo monitorizados electrocardiográfica y sistemáticamente para poder identificar la fibrilación auricular en uno de cada 20 individuos, un número significativamente mayor que el que se puede identificar mediante un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones (4), sin embargo, puede permanecer sin diagnosticar durante mucho tiempo (silente) y muchos pacientes que la tienen nunca acudirán al hospital (4). Por lo tanto, la prevalencia “real” de la fibrilación auricular probablemente esté más cerca de 2% de la población. Es un hecho que la prevalencia aumenta con la edad: de 0.5% a los 40 a 50 años a 5 a 15% a los 80 años (4). Los varones son afectados frecuentemente más que las mujeres. Además, el riesgo de sufrirla a lo largo de la vida está en torno a 25% en las personas que han alcanzado los 40 años de edad. La prevalencia e incidencia en las poblaciones no caucásicas no están bien estudiadas, si bien la incidencia parece seguir una tendencia al alza (aumentó 13% en los últimos 20 años) (4) Cuando se valoran subgrupos específicos, la prevalencia es aún mayor, desarrollándose en 11 a 40% de los pacientes sometidos a procedimientos de revascularización coronaria y en más de 50% de los pacientes sometidos a sustitución valvular, en los cuales persiste a pesar de mejorías considerable en los métodos de protección miocárdica, técnicas quirúrgicas y anestésicas. Indudablemente, el antecedente de fibrilación auricular incrementa el riesgo de arritmias atriales posoperatorias y es más difícil predecir éstas en aquellos sin antecedente; por su parte, la edad es un factor independiente asociado con fibrilación auricular posoperatoria. En pacientes menores de 40 años su presencia es tan baja como 5% y en los mayores de 70 años 25 % puede presentarla y se duplica el riesgo por cada década (4). La mayor frecuencia de esta arritmia se observa en los primeros tres días del posoperatorio, aunque se puede presentar en cualquier momento de la recuperación. Por otro lado, existen causas muy poco frecuentes de fibrilación atrial, como la variedad familiar, que se relaciona con mutaciones genéticas en locus específicos y que tiene una penetrancia autosómica dominante. Al ser muy poco frecuente, su prevalencia e incidencia es difícil de determinar. Afecta a diversos miembros de una misma familia, generalmente menores de 40 años de edad (3). Los datos mencionados por sí solos justifican la elaboración de una guía de manejo y atención en estos pacientes (3). En los últimos años, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y otras organizaciones y sociedades relacionadas han elaborado un gran número de Guías d Práctica Clínica y Documentos de Consenso de Expertos. Debido al impacto de las guías en la práctica clínica, se han establecido criterios de calidad para la elaboración de estas guías de manera que todas las decisiones se presenten de forma clara y transparente al usuario. De forma resumida, se designa a una serie de expertos sobre el tema para que realicen una revisión exhaustiva de la evidencia publicada sobre el manejo y la prevención de una determinada enfermedad. Se realiza una evaluación crítica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluida la valoración de la razón riesgo/ beneficio en la población en la que será beneficiada en la ciudad de Trinidad-Beni. Las guías clínicas son recomendaciones sistemáticas basadas en la evidencia científica disponible, para orientar las decisiones de los profesionales y de los pacientes sobre las intervenciones sanitarias más adecuadas y eficientes en el enfoque de un problema específico relacionado con la salud en circunstancias especiales (5). La biblioteca de guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud de España, desde 2014, define las guías farmacológicas como un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes (6). En muchos países, las guías farmacológicas son consideradas por las Secretarías de Salud como un elemento de rectoría en la atención médica cuyo objetivo es establecer un referente nacional para favorecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales, basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia posible, a fin de contribuir a la calidad y la efectividad de la atención médica (6). Sin duda, las guías farmacológicas son necesarias para ordenar, evaluar y graduar el conocimiento disponible sobre una entidad clínica específica y con ello disminuir la variabilidad en la práctica debida a la incertidumbre. A diferencia de las normas oficiales, no son de observancia obligatoria, pero son útiles para facilitar la toma de decisiones clínicas de calidad a los profesionales sanitarios, para mejorar los resultados de salud, la información y la capacidad de elección para los pacientes y para mejorar la eficiencia global de los sistemas sanitarios contribuyendo a la mejora en la calidad de la atención sanitaria prestada a los pacientes (6). Por lo tanto, en dicha investigación se pudo obtener el siguiente problema científico que es el Tromboembolismo pulmonar en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida del Hospital “Germán Bush” de la Ciudad de Trinidad- Beni durante la gestión 2020. Del mismo modo por este problema creciente diseñar una guía de tratamiento farmacológico para evitar el tromboembolismo pulmonar en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida en el hospital Germán Bush, de la ciudad de Trinidad- Beni en la gestión. El estudio se justifica de acuerdo a la necesidad con una definición del problema, la realización de un experimento, la obtención de un resultado y un proceso de comprobación. Este proceso, y sobre todo el paso de la comprobación, aseguran que los resultados sean fiables. Los mismos principios deben aplicarse al tratamiento de un paciente. Es por ello que se realiza la enunciación de la siguiente hipótesis; Si se aplica en el servicio de medicina interna-cardiología del “hospital German Bush “una guía de tratamiento farmacológico en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida sustentada en base a principios y normas farmacológicas por Cranmer Terrace de la Universidad St. George's de Londres y por las características de la guía podría evitarse el tromboembolismo pulmonar en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida en el hospital Germán Bush, de la ciudad de Trinidad- Beni en la gestión 2020. Por consiguiente, queda establecida que los aportes teóricos alcanzados en este estudio, explican los nuevos conocimientos que fueron encontrados para sustentar y apoyar la teoría e hipótesis. El aporte teórico radica en que la investigación se encuentra sustentada por aspectos de orden teóricos que se desarrollaron y formularon en base a fundamentos científicos que permiten elaborar la guía y que aportan al proceso de gestión farmacéutica desde la sistematización de los fundamentos teóricos sobre el tratamiento de la fibrilación auricular y los riesgos de tromboembolismo pulmonar que vendría a ser nuevos aspectos que evitarían complicaciones inherentes, así mismo evadir a someter a los pacientes a riesgos inadecuados por mal manejo de la patología, lo que demuestra que al estandarizar los tratamientos farmacológicos y terapéuticos a las guías de práctica clínica es de suma importancia en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida en el Hospital “Germán Bush” de la ciudad de Trinidad- Beni. Es por ello que la concreción de elaboración de una guía de tratamiento farmacológico para evitar el tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, será un instrumento fundamental para el personal de salud que trabaja en el hospital Presidente “German Busch” y así mismo habrá un tratamiento oportuno, mejorará la calidad de vida y la intervención terapéutica disminuirá la morbimortalidad relacionada con esta arritmia.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio considero varios métodos para su desarrollo, el primero fue método histórico lógico el cual permitió describir el objeto de estudio, en este caso en el proceso de investigación se aplicaron métodos de orden teórico y empírico. Dentro de los métodos teóricos se encuentran la gestión farmacéutica en un hospital de tercer nivel. El segundo fue el método hipotético-deductivo se acogió porque el estudio planteo una hipótesis de procedimientos inductivos y deductivos en un sistema integral, además se realizaron conjeturas a partir de la hipótesis con conclusiones particulares, se unifico el conocimiento científico en un sistema integral que presento una estructura jerárquica. Otro método que fue desarrollado fue dialectico el cual permitió la compresión del objeto de investigación (gestión farmacéutica) este es el más importante en el análisis de los objetos propios de las ciencias sociales, gracias a este análisis se descubrió los elementos contradictorios y se le dio solución al problema que origino el proceso de investigación científica. Con el método sistémico estructural-funcional se pudo explicar al objeto de la investigación en forma sistémica toda su estructura, dimensión y función. Lo que permitió diseñar de manera objetiva la propuesta de una guía de tratamiento farmacológico para evitar el tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular crónica. También, el método modelación permitió determinar la estructura lógica del proceso del tratamiento farmacológico en pacientes con fibrilación ventricular con respuesta ventricular rápida. Además, de elaborar l a guía del tratamiento farmacológico para evitar el tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular crónica, a través de las interrelaciones entre las características de los elementos esenciales que pueden establecer durante el proceso de la propuesta para mejorar la atención hospitalaria. El estudio conto con la población única de 3 médicos del servicio de medicina interna, 1 médico cardiólogo, 3 farmacéuticas y 38 historias clínicas de pacientes con fibrilación auricular crónica del hospital “German Bush”. El estudio se llevó acabo mediante una revisión de historias clínicas y documentos estadísticos de pacientes con fibrilación auricular en pacientes del hospital “German Bush”. Para la recolección de datos se usó la técnica de la encuesta la cual se realizó a médicos que atendieron a pacientes con fibrilación auricular del hospital “German Busch” para identificar objetivamente los conocimientos, forma de manejo de los tratamientos y así evitar el tromboembolismo pulmonar en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. También se usó la técnica de la observación la cual permitió obtener información de manera directa del objeto de estudio como ocurrieron los hechos durante el tratamiento farmacológico para evitar el tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, para luego analizar los resultados y la concordancia entre la teoría y la práctica. Los datos fueron procesados luego de obtener la información, bajo el cálculo del chi cuadrado, procesamiento de datos, análisis e interpretación, de acuerdo a normas estadísticas usando la aplicación SPSS Statistics - México - IBM.
RESULTADOS
Luego de realizar la revisión de las historias clínicas de los pacientes que se encontraban en el servicio de medicina interna-cardiología del hospital “German Busch” durante se puede observar los siguientes resultados. En la Tabla 1 se destaca que fueron hospitalizados 40 pacientes con fibrilación ventricular con respuesta ventricular rápida, pero 38 de estos pacientes cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, de los 38 pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular ventricular rápida, 21(55,26%) fueron tratados con Amiodarona y 17 (44,73%) pacientes fueron tratados con Fenitoína.
Tabla 1 Tratamiento de pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
Fuente: Archivo de Historias clínicas del Hospital “Germán Bush”.
Con relación al sexo del paciente del total de 38 pacientes 18 eran varones (47,36%) y 20 mujeres (52,64%), las edades fluctuaron ente 40 y 90 años, con una media de 65 años de edad tal como se destaca en la Figura 1.
Figura 1 Sexo de pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida Archivo de Historias clínicas del Hospital “Germán Bush”.
El mayor factor asociado a fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida fue la Hipertensión arterial, la cual se presentó en 19 pacientes (50 %), seguida por la Infarto Agudo al Miocardio con 9 pacientes (23,68 %), Diabetes mellitus (10,52 %) e Ictus Isquémico (5%) de lo cual, se interpreta que la hipertensión arterial es el factor preponderante más importante para desarrollar fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida en el contexto del presente estudio.
Tabla 2 Factores asociados a fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Archivo de Historias clínicas del Hospital “Germán Bush”.
Fuente: Archivo de Historias clínicas del Hospital “Germán Bush”.
En la Tabla 3 la sintomatología más frecuente fueron las palpitaciones en 23 pacientes, que representan el 60,52 %. Fueron seguidas por el dolor precordial en 7 pacientes (18,42%), disnea en 5 pacientes (13,15%) y síncope 3 pacientes (7,89 %). de lo cual, se interpreta que la sintomatología que refirieron con más frecuencia los pacientes fueron las palpitaciones.
Se utilizaron dosis de amiodarona acordes a lo que señala la literatura médica: 300 mg de inicio o 5 mg/kg en 1 hora y luego 15 a 20 mg/kg hasta un máximo de 1500 mg en 24 horas (Tabla 4). De igual manera, para Fenitoína, se administraron de 50 a 100 mg cada 10 a 15 minutos hasta lograr la reversión de la arritmia o hasta que se alcanzó la dosis máxima de 1000 mg, como se observa en la Tabla 4.
Tabla 4 Dosis de Amiodarona y Fenitoína.
Fuente: Archivo de Historias clínicas del Hospital “Germán Bush”.
La mayor cantidad de pacientes que cardiovirtieron, lo hicieron en las 6 primeras horas de iniciada la FA. Fueron un total de 27 pacientes que representan el 71,05%. De estos pacientes, 17 recibieron Amiodarona y 11 Fenitoína, como se demuestra en las siguientes (Figura 2).
Del total de 38 pacientes, cardiovirtieron a ritmo sinusal 33 pacientes (86,84 %), y quedaron en FARVR 05 pacientes (13,15 %), lo cual se detalla en la Tabla 5.
Tabla 5 Tratamiento de pacientes con Amiodarona y cardioversión.
Fuente: Archivo de Historias clínicas del Hospital “Germán Bush”.
Chi cuadrado: 0.5425.
El Chi cuadrado es 0.5425. El valor p es 0,461384. Por lo cual, no es estadísticamente significativo ya que p >0.05. No existe diferencia estadísticamente significativa (Tabla 6).
Tabla 6 Tratamiento de pacientes con Fenitoína y cardioversión
Fuente: Archivo de Historias clínicas del Hospital “Germán Bush”.
Chi cuadrado: 0.5425.
El Chi cuadrado es 0.5425. El valor p es 0,461384. Por lo cual, no es estadísticamente significativo ya que p >0.05. No existe diferencia estadísticamente significativa (Tabla 7).
Tabla 7 Tratamiento de pacientes con Amiodarona y cardioversión <6 horas.
Fuente: Archivo de Historias clínicas del Hospital “Germán Bush”.
Chi cuadrado: 0.7452.
El Chi cuadrado es 0.7452. El valor p es 0,387985. Por lo cual, no es estadísticamente significativo ya que p >0.05. No existe diferencia estadísticamente significativa (Tabla 8).
Tabla 8 Tratamiento de pacientes con Fenitoína y cardioversión <6 horas.
Fuente: Archivo de Historias clínicas del Hospital “Germán Bush”.
Chi cuadrado: 0.7452.
El Chi cuadrado es 0.7452. El valor p es 0,387985. Por lo cual, no es estadísticamente significativo ya que p >0.05. No existe diferencia estadísticamente significativa (Tabla 9).
En cuanto al estado protrombótico, se ha demostrado que el tratamiento anticoagulante es más eficaz que el placebo o los antiagregantes para prevenir las complicaciones tromboembólicas pulmonares de la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Cuando se inicia tratamiento antitrombotico, también es necesario evaluar el potencial riesgo hemorrágico. Los factores de riesgo no modificables o parcialmente modificables son importantes desencadenantes de complicaciones hemorrágicas que actúan en sinergia con los factores de riesgo modificables. Destaca, por ejemplo, que el antecedente de caídas no sea un predictor independiente del riesgo hemorrágico. Por lo tanto, medicina Interna cuenta con una guía de tratamiento farmacológico para evitar el tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, dentro de los resultados se obtuvo que no se cuenta con una guía de tratamiento farmacológico, lo que da pie al diseño de una guía de tratamiento farmacológico fibrilación auricular (Tabla 11).
PROPUESTA Y DISCUSIÓN
Propuesta de una Guía de tratamiento farmacológico para evitar el tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida
CONCLUSIONES
En la caracterización de la gestión farmacéutica en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida en el servicio de medicina interna del hospital Germán Bush, de la ciudad de Trinidad- Beni, se identificó que el servicio que se brinda es netamente farmacológico y el trabajo del servicio de farmacia ha logrado efectividad en realizar socialización de guías farmacológicas para el personal de salud que demuestra el funcionamiento de la gestión farmacéutica, pues involucra a todo personal sanitario la buena gestión en favor de los pacientes. La fundamentación teórica sobre los componentes, relaciones, campo de acción y estructura interna en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y el proceso de gestión farmacéutica permitió analizar y comprender a través de investigaciones realizadas con experiencias de autores como: se sustenta en las teorías científicas de Alicia Mercedes Lanza Rodríguez “Gestión de medicamentos en el hospital regional Gabriela Alvarado” y Rodolfo de Jesús Castaño-Guerra “Guía de práctica clínica diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular” y Cranmer Terrace de la Universidad St. George's de Londres, quienes favorecieron en sustentar científicamente el tratamiento farmacológico para evitar el tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a través de la gestión farmacéutica. A partir del modelo teórico estudiado se pudo precisar y edificar la guía de tratamiento farmacológico para evitar el tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a través los distintos procesos, tomando en cuenta la fundamentación, actualización y novedad en todo lo que relaciona a la fibrilación auricular que permitieron considerar dicha investigación. La guía de tratamiento farmacológico, cumplirá con el objetivo de evitar el tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, de esta forma evadir múltiples comorbilidades que perpetúan, siendo a su vez causa de una elevada morbilidad. Así mismo los pacientes con esta arritmia representan un gran costo para el sistema de salud, no sólo por las intervenciones requeridas o el tratamiento farmacológico prescripto, sino también por las frecuentes re internaciones. Debido a la gran cantidad de pacientes con prevalencia de esta enfermedad. Todo esto con el fin último de mejorar las estadísticas en salud, debido a la creciente prevalencia de esta patología, y mejorar el impacto en la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, otorgando un tratamiento exitoso a su patología.
