INTRODUCCIÓN

La epilepsia refractaria, una enfermedad de alta incidencia en la población infantil, sigue siendo un reto para la medicina a pesar de los avances en su diagnóstico y la existencia de nuevos fármacos antiepilépticos (FAE). Según varios estudios, alrededor del 40% de los pacientes diagnosticados con epilepsia refractaria continúan experimentando crisis convulsivas incontrolables, lo que indica la necesidad de buscar alternativas de tratamiento efectivas y seguras para mejorar su calidad de vida. (1).

Por lo tanto, la búsqueda de tratamientos alternativos seguros y efectivos sigue siendo una prioridad, donde, la dieta cetogénica también conocida como dieta keto (DK), se la ha visto involucrada durante los últimos años como un tratamiento adyuvante para aquellos pacientes que presentan una epilepsia refractaria. Esta consiste en un plan alimenticio en la cual se prioriza el alto consumo de grasas, un bajo consumo de carbohidratos y un adecuado nivel de proteínas, siendo esta capaz de disminuir el número de crisis convulsivas al día hasta aproximadamente un 50% (²,³).

La DK podría ser considera una opción viable en el tratamiento de la epilepsia refractaria en aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía, así como también para aquellas familias que no disponen de recursos económicos suficientes para sustentar el uso de FAE, ya que la mayoría de los mismos presentan un costo elevado (³,4). Además, es importante mencionar que para llevar a cabo el uso de este tipo de alimentación se requiere siempre el control de un médico y un nutricionista, esto se debe a que los requerimientos nutricionales varían para cada tipo de paciente y en el caso de ser un niño o adolescente se debe mantener un control adecuado que les permita llevar a cabo su correcto desarrollo físico y cognitivo de cada uno de los pacientes sometido a este tipo de tratamiento (⁵,6).

La importancia de este estudio radica en que la epilepsia refractaria infantil es una enfermedad que afecta a un gran número de niños y que en algunos casos no responde a los tratamientos convencionales, lo que puede generar un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y sus familias (⁷,⁸). Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia de la dieta cetogénica en el tratamiento de la epilepsia refractaria infantil mediante una revisión sistemática de la literatura científica, donde, la investigación sobre tratamientos alternativos seguros y efectivos, como la dieta cetogénica, puede tener un gran impacto en la mejora del bienestar de los niños afectados por esta enfermedad. Además, la dieta cetogénica es una opción de tratamiento no farmacológico y económico que puede ser una alternativa viable a los fármacos antiepilépticos en algunos casos.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura científica para examinar la relación entre la dieta cetogénica y su efecto en el tratamiento de la epilepsia refractaria infantil. Para identificar y seleccionar las fuentes de información, se aplicó la declaración PRISMA y se realizó una búsqueda bibliográfica en varias bases de datos electrónicas, incluyendo PubMed, SCOPUS, SCIELO y ProQuest, utilizando una serie de términos descriptores específicos, tales como dieta cetogénica, influencia, tratamiento, epilepsia refractaria y niños. Además, se utilizó conectores como AND, OR o NOT, con el siguiente algoritmo de búsqueda, ("Dieta cetogénica" OR "dieta keto" OR "dieta cetogénica clásica" OR "dieta cetogénica modificada") AND ("epilepsia refractaria" OR "epilepsia farmacorresistente" OR "epilepsia intratable") AND ("niños" OR "infantil" OR "pediátrico") AND ("tratamiento" OR "terapia" OR "intervención").

Los criterios de inclusión que se utilizaron incluyeron estudios que evaluaron la efectividad de la dieta cetogénica en el tratamiento de la epilepsia refractaria infantil y que incluyeron niños menores de 18 años con epilepsia refractaria o farmacorresistente. Además, se incluyeron estudios que utilizaron la dieta cetogénica como tratamiento principal o coadyuvante, que proporcionaron información detallada sobre la duración de la dieta cetogénica y las ventajas de la misma. Por último, se incluyeron estudios originales y metaanálisis publicados a partir desde el año 2017 al 2022. Por otro lado, los criterios de exclusión que se utilizaron fueron un tamaño de muestra pequeño o una duración corta. Además, se excluyeron estudios publicados en revistas no científicas, cartas al editor o ensayos clínicos, así como estudios que se basaron en pacientes adultos o animales en lugar de niños.

En la revisión sistemática, se llevó a cabo la selección de estudios considerando el autor, la fecha de publicación, el resumen, el área específica del conocimiento y el país de origen de la investigación. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión previamente descritos, se procedió a sistematizar y analizar la información recopilada, tal como se muestra en la figura 1, donde, se identificaron 62 artículos relacionados con el tema de estudio. Después de aplicar los criterios de exclusión y relevancia, se eliminaron 12 artículos que aparecían duplicados, 21 artículos que no cumplían con los criterios establecidos y 12 artículos que se eliminaron tras examinar el texto completo. Al final, se seleccionaron 17 artículos para ser analizados en este estudio (Figura 1).

Figura 1 Esquema de interpretación resumen del proceso de identificación de estudios elegibles. 

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión establecidos en esta revisión sistemática, se procedió a clasificar los estudios seleccionados. En la Tabla 1 se destacan las ventajas de la dieta cetogénica como alternativa terapéutica, y el principal beneficio de la misma como la influencia en el tratamiento de la epilepsia refractaria infantil. Este enfoque permitió identificar los estudios más relevantes y útiles para responder a la pregunta de investigación planteada, y facilitó la comparación y análisis de los resultados obtenidos.

La dieta cetogénica (DC) es una alternativa de tratamiento para los casos de epilepsia donde el tratamiento farmacológico ha sido ineficaz para controlar la enfermedad en personas que padecen de epilepsia. Es una técnica utilizada por varias décadas y esto se debe a su potente eficacia a la hora de controlar la presencia de crisis convulsivas (⁸). En la actualidad la DC es considerada como la primera línea de tratamiento en trastornos metabólicos, como el déficit de Glut-1. Es importante mencionar que diversos estudios han demostrado su eficacia en todas las edades (8,9).

La DC también se la conoce un tipo de alimentación que se ha popularizado en los últimos años debido a su asociación con la pérdida de peso y el control de ciertas enfermedades, como la epilepsia refractaria. La DC se caracteriza por un alto consumo de grasas, una reducción significativa en el consumo de hidratos de carbono y niveles adecuados de proteína. Para seguir esta dieta, se requiere de una proporción específica de macronutrientes, por cada gramo de carbohidrato y de proteína, se debe ingresar entre 3 a 4 gramos de grasa. Esto significa que alrededor del 80% de las calorías ingeridas deben provenir de grasas saludables, como las presentes en las mantequillas naturales y los aceites vegetales, mientras que la ingesta de carbohidratos y proteínas debe ser limitada. (¹⁰,¹¹,¹²).

Tabla 1 Eficacia de la dieta cetogénica en el tratamiento de la epilepsia refractaria infantil. 

Es importante mencionar que la DC no es efectiva en todos los pacientes, pero varios estudios han demostrado que en alrededor de un 70% de los pacientes que la aplican son beneficiarios de ella, permitiendo a los niños mejorar su calidad de vida y brindarles una mayor autonomía y desenvolvimiento social. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que no es igual la dieta para cada paciente y esto es debido a diversos factores como la edad y el peso del niño, tipo de alimentación familiar, las porciones específicas para cada tipo de paciente (12,¹³). La dieta cetogénica está indicada en aquellos pacientes cuyo tratamiento farmacológico ha sido ineficaz, pues se ha definido como una epilepsia refractaria aquella que a pesar de haber sido administrada 2 fármacos antiepilépticos en sus máximas dosis, este no presenta mejoría (¹³).

Por otra parte, no se han establecido desventajas a cerca de la DC, pero si se han determinado casos donde este se vería contraindicada, aquellos pacientes con trastornos del transporte de ácidos grasos, deficiencia de piruvato carboxilasa, pacientes que presentes un grado de desnutrición leve-moderada, serian consideradas como contraindicaciones absolutas. Además, existen circunstancias como ideologías nutricionales familiares que limitaría su correcta ingesta (¹⁴).

Al momento de iniciar la DC es muy importante la realización de una valoración integral del paciente, esta valoración se basa en un análisis neurológico, pediátrico y nutricional. La valoración neurológica consiste en saber acerca de la historia de la enfermedad del paciente, su tipo de epilepsia, etiología, frecuencia de su aparición y sobre todo el tratamiento y su respuesta al mismo (¹⁴). Esto se llevará a cabo por medio de una correcta anamnesis de la enfermedad, examen físico y la ayuda de exámenes complementarios como el electroencefalograma con deprivación de sueño, en este caso por ser pacientes pediátricos una resonancia magnética está indicada para una mejor evaluación y eficacia en su posterior tratamiento (14,15).

En relación a la valoración pediátrica, esta se basa en descartar patologías y factores de riesgo subyacentes que puedan empeorar al momento de realizar la dieta cetogénica, para esto se ha recomendado en realizar exámenes de imagen como un ecocardiograma en aquellos pacientes con antecedentes y riesgos de cardiopatías, así mismo la realización de un ultrasonido abdominal para descartar la presencia de cálculos renales e hígado graso, realizar la prueba de tamizaje con el fin de descartar problemas metabólicos y un hemograma y química sanguínea completa con el objetivo de valorar de manera completa y minuciosa el estado fisiológico del paciente antes de comenzar con la intervención de una DC (¹⁶,¹⁷).

Finalmente, se debe tomar en cuenta la valoración del estado nutricional del paciente y de esta forma determinar la posibilidad de implementar un plan nutricional de este tipo en cada paciente, esto se lleva a cabo mediante el interrogatorio del tipo de dieta que llevaba a cabo el paciente, a su vez un examen antropométrico del paciente, calorimetría indirecta para medir su metabolismo basal y por último una densitometría ósea (17,¹⁸).

En relación a su control, se recomienda un constante seguimiento por parte de los especialistas de la salud, específicamente por un neurólogo, nutricionista y pediatra capacitados, manteniendo así un control riguroso y llevando así de manera adecuada su plan nutricional (17). La DC se debe iniciar de manera intrahospitalaria y esto con el objetivo de prevenir complicaciones como casos de hipoglucemia, acidosis, deshidrataciones y episodios de nauseas con o sin vomito. De igual forma esto permite capacitar a los padres de los pacientes a cerca de su correcta realización y tics que faciliten las preparaciones de los alimentos (¹⁸). El objetivo principal al iniciar una DC es el mantener niveles suficientes de cetonas en sangra, específicamente el Hidroxibutirato Beta, entre 2 a 5 nM después de una semana de su inicio, como consiguiente se deberá regular las cantidades de ingesta calórica hasta alcanzar una relación de 4 a 1 entre grasa - carbohidrato y proteínas (¹⁹).

Cinco artículos demostraron que la eficacia de la dieta cetogénica es disminuir a la mitad el número de crisis convulsivas en el día, esto se logró por medio de investigaciones en donde pusieron a prueba su utilidad, específicamente en pacientes infantiles con epilepsia refractaria, los mismos que para su inicio se solicitó la autorización y apoyo de los padres en cada uno de los casos (14-16,20,²¹). Se ha podido demostrar que la eficacia de este tratamiento es directamente proporcional al tiempo de uso, esto quiere decir que entre más tiempo se use, más será el porcentaje de reducción de las crisis convulsivas, esto se ha visto demostrado a partir de los 3 meses de uso con una reducción de más del 50 % de crisis en un día, valor que puede incrementar a partir del 6to mes de uso hasta un 90% de las crisis (²²,23).

En cuanto al mecanismo de accionar de la dieta cetogénica, son varios los autores describen como teoría principal a la regulación de neurotransmisores que se produce a partir de la formación de cetonas en el cuerpo, ya sea por inhibición de la vía glutaminérgica o una elevación de los niveles del neurotransmisor GABA (16,²³). Por otra parte, Kverneland et al. (²²) describen el modo de accionar de la dieta cetogénica como un proceso sinérgico y multifactorial dependiente de varios sucesos, entre los posibles mecanismos por vía directa se incluye la biogénesis mitocondrial, la regulación de los niveles de gamma-aminobutírico, la fosforilación oxidativas, la reducción de la excitabilidad, sin embargo las vías alternativas proponen fluctuaciones reducidas de la glucosa, aumento de la activación de los canales de potasio sensibles al trifosfato de adenosina, niveles elevados de aminoácidos en el cerebro, objetivo de la vía de rampamicina y disminución de la transmisión sináptica glutamatérgica.

Finalmente se analizan los efectos adversos producidos por la dieta cetogénica en los que autores como los describen en relación a su tiempo de aparición siendo el más relevante tras la primera semana de integrada la dieta en su alimentación el estreñimiento, y tras un uso prolongado de la dieta la hiperlipidemia y la acidosis metabólica considerándose normales en el procedimiento de su tratamiento, pero haciendo relevancia a su importancia en el adecuado control de manera periódica para su regulación y eficacia de la misma, así como lo detalla ^{Møhl et al. (23) en estudio publicado en marzo del 2018}.

CONCLUSIÓN

La dieta cetogénica se ha convertido en una alternativa eficaz, segura y económica en el tratamiento de la epilepsia refractaria infantil. Los estudios publicados desde el 2017 han demostrado que esta dieta tiene un alto grado de eficacia, logrando disminuir en más del 50% el número de episodios de crisis convulsivas. Esto, a su vez, se traduce en una mejora en la calidad de sueño, cognición y comportamiento de los pacientes, especialmente en los ámbitos social, académico y familiar. Sin embargo, es importante tener en cuenta las reacciones adversas que pueden presentarse, clasificadas según el tiempo de aparición. El estreñimiento agudo es una de las reacciones más comunes, que puede ocurrir durante la primera semana de uso de la dieta cetogénica, mientras que la acidosis diabética es una reacción crónica.