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INTRODUCCIÓN
La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto significativo en la salud y la economía a nivel mundial. La enfermedad ha afectado a millones de personas y ha causado una cantidad significativa de muertes en todo el mundo. En particular, la COVID-19 ha llevado a muchos pacientes a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con complicaciones respiratorias graves (1). En este contexto, la nutrición adecuada es fundamental para la recuperación y supervivencia de estos pacientes. La terapia nutricional enteral y parenteral se utiliza comúnmente en pacientes de UCI que no pueden comer por sí mismos debido a problemas respiratorios graves (2,3).
La terapia nutricional enteral implica la administración de alimentos y nutrientes a través del tracto gastrointestinal, mientras que la terapia nutricional parenteral se refiere a la administración de nutrientes a través de una vena. La terapia nutricional enteral es la opción preferida en la mayoría de los casos, ya que es más segura y menos invasiva que la terapia nutricional parenteral (4). Además, la terapia nutricional enteral puede mejorar la función intestinal y reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la alimentación (5).
Sin embargo, debido a la naturaleza altamente infecciosa del virus COVID-19, hay una serie de desafíos para proporcionar terapia nutricional segura y efectiva a estos pacientes (6). Los pacientes con COVID-19 en la UCI pueden tener dificultades para respirar y pueden requerir ventilación mecánica, lo que puede dificultar la administración de la terapia nutricional enteral. Además, algunos pacientes pueden tener problemas gastrointestinales debido a la enfermedad, lo que puede dificultar la absorción de nutrientes (7).
Por ende, para proporcionar terapia nutricional segura y efectiva a los pacientes con COVID-19 en la UCI, se deben tomar en cuenta algunas consideraciones importantes. La estabilidad hemodinámica del paciente, la capacidad para tolerar la alimentación y el riesgo de aspiración antes de administrar la terapia nutricional enteral (8). Además, se deben tomar medidas especiales para prevenir la transmisión del virus durante la administración de la terapia nutricional, como el uso de equipo de protección personal adecuado y la implementación de medidas de higiene (9).
Los pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 muestran desnutrición frecuentemente, justificado esto por la preexistencia de una patología crónica sumado a esto un consumo nutricional deficiente, además de la pérdida por asociación a los síntomas frecuentes de COVID-19, como alteración de gusto y olfato además de las alteraciones gastrointestinales (10). Es importante recordar que esta condición nutricional es de mayor riesgo para la población >60 años que es la población de mayor riesgo para morbimortalidad. Además, la desnutrición como antecedente, es un factor de riesgo en pacientes con COVID-19, ya que afecta negativamente la clínica del paciente y aumenta la mortalidad (11).
Por tanto, el objetivo de esta investigación es detallar los beneficios de la nutrición enteral y parenteral en un cuadro de desnutrición en pacientes críticos con diagnóstico de COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos, rescatando los beneficios en la evolución clínica del paciente en términos de mortalidad, donde, es importante proporcionar una nutrición adecuada a los pacientes con COVID-19 en la UCI para ayudar en su recuperación y aumentar la respuesta inmunitaria del paciente, reducir el riesgo de complicaciones y mejorar la calidad de vida después de la hospitalización.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión sistemática usando buscadores en base de datos como: PubMed, Lilacs, Scielo, Scopus, Web of Science. Se inició la búsqueda científica, con los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCs) y Medical Subject Headings (MeSH) Infecciones por Coronavirus, Sarcopenia, Terapia Nutricional, Cuidados Críticos, del mismo modo se realizó la combinación de estos, a través de los operadores booleanos "AND", "OR" y "NOT" en idiomas inglés, español y portugués, donde se utilizó el siguiente algoritmo de búsqueda de información, ("COVID-19" OR "coronavirus") AND ("nutrición enteral" OR "nutrición parenteral") AND ("UCI" OR "cuidados intensivos").
En cuanto a los criterios de inclusión se tomaron en cuenta los siguientes factores, artículos originales con temática de terapia nutricional en pacientes críticos con COVID-19, artículos publicados durante los años correspondientes (enero 2020 - diciembre 2022), revisiones bibliográficas y ensayos clínicos. Por su parte los criterios de exclusión fueron, reporte de historias clínicas, revisiones bibliográficas que no concuerden con el título y palabras claves en buscadores bibliográficos, artículos pagados, estudios con población reducida y con edad ≤ 18 años.
Para la selección y sistematización de artículos se efectuó una interpretación e indagación de cada artículo, luego de ello se realizó una matriz, en relación con los criterios de inclusión y exclusión, donde se tuvo en cuenta la edad del paciente, sexo del paciente, índice de masa corporal (IMC), estado nutricional previo del paciente y comorbilidades presentes, como diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, entre otras. La Figura 1 destaca el proceso de selección de estudios de acuerdo a las recomendaciones de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses-PRISMA.
Los artículos encontrados luego de una búsqueda exhaustiva fueron un total de 56, identificando 35 en la base de datos PubMed, y 21 en Google Scholar. Con el empleo de los términos ya mencionados y de la mano de operadores booleanos, la cantidad se redujo a 45, eliminando 11 por duplicidad; se eliminaron 18 por resumen de artículo, de los 27 artículos restantes y del análisis realizado a cada uno de los artículos arrojó 17 eliminados, empleando 10 para el análisis del estudio (Figura 1).
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
Luego de aplicar los criterios de selección de las fuentes, se resume los resultados obtenidos en la revisión sistemática. De esta manera fue estructurada la información clasificando la terapia nutricional para la reducción de mortalidad y estancia hospitalaria en pacientes críticos con diagnóstico de COVID-19, cuyo propósito es de facilitar la lectura y comprensión de los hallazgos de la investigación desde una perspectiva lógica y coherente.
Inicialmente, los pacientes con diagnóstico de COVID-19 muestran desnutrición frecuentemente justificado esto por la preexistencia de una patología crónica y sumado a esto un consumo nutricional deficiente, además de la pérdida nutricional por asociación a los síntomas frecuentes de COVID-19, como alteración de gusto y olfato, además de las alteraciones gastrointestinales (8,9). Es importante recordar que esta condición nutricional es de mayor riesgo para la población >60 años que es la población de mayor morbimortalidad (11). La determinación nutricional es importante dentro de las primeras 24-48h, la guía ESPEN 2020 (12) manifiesta la importancia de conocer antecedentes de alergia a alimentos, existencia previa de desnutrición (IMC <18.5) o más bien de obesidad mórbida (IMC> 40), comorbilidades y síndrome de realimentación en quienes recomienda nutrición parenteral (13).
Beneficios de la nutrición enteral
El COVID-19, al ser una enfermedad inflamatoria y crónica predisponen a que los pacientes presenten desnutrición, lo deseado sería continuar con nutrición por vía oral en pacientes que se encuentran en terapia intensiva, sin embargo, en aquellos que necesitan de ventilación mecánica, tanto la hidratación y nutrición deben ser asistida para mejorar la recuperación (14). La nutrición enteral puede darse a pacientes intubados y ventilados por medio de sondas enterales como la sonda nasogástrica (SNG) según sea la necesidad del paciente, mismo que puede ser utilizado en un máximo de 2-3 semanas y obligando el comienzo inmediato de nutrición enteral (15,16). La alimentación enteral puede ser por medio de bolos o continua, mismos que dependen de la gravedad de cada paciente. Se recomienda que esta nutrición enteral sea continua en lugar de bolo puesto que reduce la incidencia de diarrea (17).
Beneficios de la nutrición parenteral
Hace referencia a la imposibilidad por parte del paciente para una alimentación por vía oral o que la nutrición enteral no logra los objetivos, diversas guías como la ESPEN y la ASPEN recomienda esta nutrición cuando se presenta un paciente en estado crítico, sin embargo, no existe una evidencia que demuestre el momento preciso (18). Esta nutrición debe dar inicio el día 3-7 del ingreso si la nutrición enteral no está dando eficacia, es importante tomar en cuenta nutrientes: glucosa, lípidos, aminoácidos. Esto siempre y cuando no existan contraindicaciones como la presencia de triglicéridos >400 (19).
Tabla 1 Matriz de terapia nutricional para la reducción de mortalidad y estancia hospitalaria en pacientes críticos con diagnóstico de COVID-19.
La terapia nutricional enteral y parenteral en pacientes con diagnóstico de COVID-19 en UCI es un factor determinante en la recuperación del paciente y las posibles complicaciones a futuro, por lo tanto, esta investigación logró identificar el impacto de las comorbilidades en las características clínicas que influyen en el pronóstico de pacientes críticos con diagnóstico de COVID-19 (18). Los antecedentes de comorbilidad endocrinológica y circulatoria fueron frecuentes en pacientes con COVID-19. Pacientes con al menos una comorbilidad, influyen en factores de peor pronóstico clínico. En cuanto a los beneficios de terapia nutricional se relacionan ampliamente con cambios en el metabolismo de los pacientes críticos, además de ello reduce daños oxidativos a nivel celular y mejora la respuesta inmune (18,19).
En cuanto, a las comorbilidades de mayor frecuencia fueron las de patologías circulatorias como hipertensión y enfermedades coronarias, independientemente de las enfermedades circulatorias, las enfermedades endocrinológicas como diabetes fueron las segundas en frecuencia para pacientes con COVID-19 (20). Diversas revisiones bibliográficas identificaron mayor riesgo de efectos clínicos negativos en pacientes infectados con SARS- CoV y Síndrome respiratorio de oriente medio (MERS) (21,22). Los antecedentes de comorbilidad de mayor relación con factores de mal pronóstico son; hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares, enfermedades cerebrovasculares, neoplasias malignas, hipercolesterolemia y enfermedad renal crónica (23). Sin embargo, con respecto a esta última patología y según estudios recientes identificaron que la relación es muy baja entre malignidad y mortalidad (24).
Por otra parte, la terapia nutricional es un tratamiento primordial para SDRA, el inicio de la nutrición temprana dentro de los 2-3 primeros días beneficia la clínica del paciente reduciendo la permeabilidad gastrointestinal, disminuye la activación y descarga de citocinas inflamatorias, reduce la infección mejorando el cuadro clínico del paciente, por tanto, reduce la estancia hospitalaria y la mortalidad. Además, cubre las necesidades de macronutrientes, evita efectos adversos del metabolismo frente a la patología, disminuye el daño oxidativo celular y regulariza la respuesta inmunitaria (25,26).
La utilización de algunos suplementos como leucina o Betahidroximetilbutirato (HMB) podrían ser de gran ayuda para mantener o mejorar la recuperación, de acuerdo a un estudio, la utilización de suplementos en pacientes con comorbilidades cardiorrespiratorias redujo la mortalidad a 90 días, frente al placebo (p=0,018) (26). Corroborando a esto las guías de la ESPEN recomiendan el mantenimiento de suplementos por al menos un mes (26,27).
Gran parte de enfermos críticos con diagnóstico de COVID-19 presentan una alta amenaza nutricional con una predisposición del 43% y 49% (28). Según el trabajo de investigación realizado por Pazos et al. (29), la nutrición enteral enriquecida mejora el efecto de pacientes ingresados en UCI con ventilación mecánica, demostrando menos días de ventilación, con reducción de estancia en UCI. La nutrición enteral (NE) es la nutrición de mayor preferencia siempre y cuando los pacientes presenten una buena función intestinal (30).
Según autores recomiendan la administración de 20-25kcal/kg de nutrición enteral durante la fase aguda de pacientes críticos (31). Sin embargo, el inicio precoz de NE podría desencadenar alteraciones gastrointestinales, vómitos en más del 50% de pacientes y en pacientes con shock podría desarrollarse isquemia intestinal (32). En un estudio realizado por Zhang et. al. (33) cerca del 80% de la población recibió NE y cerca del 10% recibió NP debido a las contraindicaciones para NE, ya sea al shock o por hemorragia gastrointestinal. Por su parte, en un trabajo desarrollado por Lewis et al. (23) no evidencio diferenciación en la combinación con NE y NP en relación a la mortalidad a los 90 y 180 días, pero sí reducción de la mortalidad a los 30 días.
CONCLUSIÓN
Los pacientes en estado crítico por COVID-19 están ligados a un estado grave de inflamación que se asocia con una serie de procesos miopáticos agudos precoces y agresivos que desencadenan, mayor consumo calórico- proteico, menor tolerancia a la terapia nutricional y por ende a la pérdida muscular. La desnutrición es una pieza clave en el manejo y estado inflamatorio de pacientes en UCI con diagnóstico de COVID-19, puesto que condiciona no solamente un factor de mal pronóstico, sino también mayor estancia hospitalaria, aumento de la tasa de infecciones, ventilación mecánica prolongada y mortalidad.
Para el manejo de la desnutrición es necesario emplear un tratamiento nutricional que inicie de manera precoz con aporte hiperproteico e hipocalórico, en aquellos que no llegan al objetivo nutricional como primera opción se recomienda utilizar suplementos nutricionales orales, si la problemática continua se prefiere la utilización de NE a 15-20kcal/kg/día tratando de cumplir el objetivo de 20-30% en la primera semana de estancia en UCI y si esta falla la opción más factible es la NP sobre todo para aquellos con shock séptico puesto que ayudará a reducir el riesgo de intestino isquémico. La nutrición enteral es el tratamiento nutricional de elección para pacientes desnutridos en UCI inclusive en aquellos que están en decúbito prono, al ser mucho más segura y al beneficiar a los pacientes con una respuesta favorable de la mucosa intestinal con nutrientes luminales.
