INTRODUCCIÓN

El estrabismo es una alteración de la visión binocular, es decir, la pérdida de paralelismo de los ejes visuales. Las personas que padecen estrabismo pueden tener disminución de la profundidad visual y percepción de dimensionalidad. Entre las principales causas de estrabismo en población infantil es la ambliopía u ojo vago; existe un componente genético que puede predisponer a los pacientes a sufrir de esta alteración ocular; además, existen causas como infecciones, tumores, traumatismos o factores emocionales que pueden generar el aparecimiento de estrabismo (¹).

Se estima que este padecimiento oftalmológico afecta alrededor del 2 al 4 % de la población infantil (²). No existe un consenso en la clasificación de los tipos de estrabismos. La mayoría de autores los clasifican de acuerdo a varios factores como: la edad de aparición, el ángulo de desviación, el ojo desviado, y la magnitud del ángulo en distancia de enfoque; sin embargo, siempre debe confirmarse con exámenes más exhaustivos, luego de un primer diagnóstico realizado por un especialista (³-⁵). Por esta razón, el manejo terapéutico de pacientes con estrabismo se dificulta, ya que existen muchos factores que influyen en su aparecimiento: sociodemográficos, genéticos, emocionales y comportamentales (6).

Con el tiempo, se han revaluado los protocolos para evaluar el estrabismo y se ha incrementado la valoración como parte del diagnóstico primario; esto ha aumentado su prevalencia. Cabe mencionar que existe una asociación del estrabismo con las características étnicas de acuerdo a la geografía. Es así que, se han reportado que las endotropias son los estrabismos más frecuentes en la población occidental, principalmente en población caucásica (⁴,⁷).

Lo principal en el presente estudio fue identificar las características de los estrabismos incomitantes, formas de diagnóstico, clasificación y factores para poder manejarlos específicamente y mejorar el pronóstico del caso. La revisión de los signos, síntomas, etiología y forma de manifestación. Un punto clave de controversia entre los autores, lo que motivo este estudio, ha sido el grado del ángulo de desviación, sin tomar en cuenta que pueden existir distintos puntos de fijación a determinadas distancias, presentándose como otra forma de incomitancia. Es de gran importancia para el profesional especializado en la salud visual que conozca en detalle las características y clasificación de esta alteración, con el fin de unificar criterios y posibles tratamientos para los pacientes.

METODOLOGÍA

Se utilizó para el análisis de la información bajo el enfoque cualitativa, con diseño bibliográfico. Se realizó un análisis crítico de artículos, libros, tesis y páginas web sobre estudios de estrabismos incomitantes, durante el periodo del 2010-2020. Se utilizaron 34 fuentes de información documental de las bases de datos: Google Académico, Proquest, Redalyc y Dialnet. Como criterios de inclusión se establecieron el tipo de artículo (revisión, investigación y discusiones), el periodo de publicación de los mismos fue desde el año 2010 al 2020. Como descriptores de búsqueda se utilizaron las palabras: “estrabismo” en inglés y español y “estrabismo incomitante”. Se recurrió al análisis de fuentes secundarias como libros que describieron las posibles causas de esta afectación. La revisión de literatura tuvo como finalidad determinar las diferencias entre los tipos de estrabismo, la descripción de las causas y los posibles tratamientos.

Se realizó un análisis de la literatura encontrada sobre el tema que se lo describe desde la teoría de la prevención, desde el punto de vista del Modelo Ecológico social en la salud que se enfoca en la prevención integral para diferentes tipos de problemas de salud (⁸,⁹). Esta teoría se basa en nueve principios que se describen a continuación: servicios integrales, métodos de enseñanza variados, dosis suficientes, conducidas bajo preceptos teóricos, relaciones positivas, actividades desarrolladas oportunamente, relevantes socioculturalmente, evaluación de retroalimentación y personal bien entrenado (Figura 1).

Figura 1 Modelo Ecológico Social: marco a la prevención. 

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

En esta revisión se tomó en cuenta los conceptos descritos por dos escritores oftalmólogos latinoamericanos, contemporáneos, de la escuela americana, Cuellar (¹⁰) y Prieto Díaz (³), quienes trataron dentro de sus clasificaciones los estrabismos incomitantes, dando una descripción detallada de sus características que se van a reflejar en los siguientes estudios de autores, desde el 2011. Cuéllar (¹⁰) realiza una de las clasificaciones más completas que se ha encontrado sobre estrabismos. Recopila las variantes estrabológicas conocidas y experiencias en la práctica clínica. Las clasifica en los siguientes aspectos: estado funcional, dirección de la desviación, iniciación de la desviación y según el ojo desviado (Tabla1).

Tabla 1 Tipos de estrabismos. 

Nota: Tipos de estrabismo, Cuéllar (10).

Además, se tiene una clasificación realizada por Romero-Apis (⁵) que se detalla a continuación en cuatro grupos que corresponden a estrabismos: primarios (grupo I); estrabismos especiales (Grupo II); estrabismos paralíticos (Grupo III) y estrabismos secundarios (Grupo IV) (4,11).

Por otro lado, la clasificación de Hurtado y Arroyo-Yllanes (⁴): No contempla abiertamente la incomitancia, pero están implícitos en ella, como se observa en el siguiente cuadro resumen de su clasificación (Tabla 2).

Tabla 2 Tipos de estrabismos 

Fuente: Tipos de estrabismo (4)

Prieto-Díaz (3) clasifica según las formas clínicas de la endotropia: el primer caso lo define como endotropia congénita que es de tipo no acomodativa y presente en niños; endotropia no acomodativa (ETNA) de acuerdo al ángulo de desviación que no se modifica con la graduación; endotropia parcialmente acomodativa donde el “ángulo de desviación disminuye, pero no desaparece con la graduación”; endotropia totalmente acomodativa y es menos frecuente. Además, el autor menciona que existe otras que se describen a continuación: Microtropia, endotropia cíclica, endotropia que está asociada a la miopía, endotropia comitante aguda, endotropia comitante aguda tipo I (después de la oclusión de un ojo o pérdida moderada); endotropia comitante aguda tipo II de Franceschetti; endotropia comitante aguda del adulto tipo III (³,¹¹).

Por otro lado, Jain (¹²) describe una clasificación actual del estrabismo, según su etimología y patrón: vertical, horizontal y/o torsional. Además, explica que puede deberse a la falta de capacidad de función, debido a las alteraciones de los nervios craneales resultantes de la interrupción de las redes neurológicas.

Según Cuéllar (¹⁰) los clasifica a los estrabismos incomitantes en dos grupos: incomitancia parética y restrictiva. De acuerdo a los estudios de diagnóstico y tratamiento, Merchante (¹) menciona que existen algunas pruebas posibles para el análisis de la visión binocular de estrabismos incomitantes: Versiones y Ducciones, test desarrollados por Hering (13) y Sherrington; Prueba de Ducción Pasiva implementada por Wolf en 1900; Cover Test formulado por Donders en 1864, Evaluación de Tortícolis Oculomotora, Tres pasos de Parks descrito en 1958, Prueba de ciclotorsión de Bielschowsky en 1943, Pantalla de Hess en 1949- Lancaster en el año 1939, históricos según Perea (¹⁴).

Por otro lado, Perea (¹⁴) determina que las desviaciones incomitantes tienen repercusiones a nivel de visión, tanto lejana como cercana, y alteraciones en las diferentes posiciones de mirada. Aclaran que estas incomitancias se pueden deber al mal funcionamiento de los músculos horizontales y los músculos verticales, que las causas pueden ser hereditarias, factores genéticos y o ambientales. Encontraron que la mayoría de los estrabismos incomitantes son paralíticos o restrictivos, ya que coincide con una limitación del movimiento en su campo de acción.

Prieto (³) describen que las desviaciones pueden causar problemas a nivel de visión por la disfunción muscular. Toledo et al (15) reporta una forma especial de estrabismo poco frecuente que puede provocar problemas en visión cercana y lejana. Adicionalmente, en el Manual CTO de Medicina y Cirugía Colombia (¹⁶) se describe al estrabismo incomitantes pueden influir en problemas en visión lejana de acuerdo a la variabilidad del ángulo de desviación (¹⁷).

Kushner (18) en su estudio describe que la causa más frecuente del estrabismo incomitante es la parálisis o paresias de los músculos extraoculares. Existe evidencia de que el estrabismo puede ocasionar ambliopía y efectos de refracción. Estos pueden ser la causa más frecuente de la pérdida de agudeza visual en la niñez. La aparición de este defecto puede darse desde los primeros días de vida hasta que termina su desarrollo visual. Al realizar el diagnóstico se debe descartar que la causa sea tumoral, neurológica, traumática o infecciosa, ya que esto determina si el pronóstico del paciente es favorable o no. Mientras más tarde aparezca esta afectación, la pérdida de agudeza visual será menor (1).

Por otro lado, García Puertas (¹⁹) describe que los niños estrábicos podrían heredar esta afectación de sus familiares; inclusive se estima que 50% de ellos podrían sufrir de estrabismos de forma dominantes. Es así que es importante la valoración de factor de riesgo familiar del paciente. La mayor frecuencia de estrabismos se da en anisometropías independiente si es o no con ambliopía. El autor recomienda el tratamiento como medida fundamental para frenar las consecuencias de pérdida de la agudeza visual (19).

Los autores como Graeber et al (²⁰) mencionan que los estrabismos comitantes se presentan con mayor frecuencia en la niñez y que estas son endo-desviaciones. Las exotropías no eran frecuentes hasta los años 1990 y 2009, que se aumentó la aparición de exotropías; esto se debió al refuerzo de control visual y motor en niños a temprana edad que permitió controlar las endotropias sobre todo las relacionadas con la acomodación (²¹).

En la revisión, se propone una definición del estrabismo incomitante, de acuerdo a los criterios de varios autores, se formula que: el estrabismo incomitante, es la desalineación de los ejes visuales, que, de acuerdo a la variabilidad del ángulo de desviación, en las diferentes posiciones de mirada y/o distancia, es mayor a 8 prismas (10,12-15). Su clasificación se basa en una disfunción muscular, que, por la limitación del movimiento de uno o varios músculos extraoculares, en cuanto a su campo de acción, se dividen en paralíticos o restrictivos, cuyas causas pueden ser, desde, una interrupción de las redes neurológicas que alteren los nervios craneales, a causas tumorales, traumáticas o infecciosas.

Según McCullough (²²) los optómetras deben estar en la capacidad de reconocer un estrabismo incomitante y la aparición reciente y posible derivación a un médico oftalmólogo y/o al neurólogo; es así que, dedicar tiempo a un estudio de revisión bibliográfica de los estrabismos incomitantes en el campo optométrico, apoya a la necesidad de establecer parámetros que ayuden a clasificarlos y a determinar el pronóstico de los casos estrábicos que lleguen a nuestra consulta y sobre todo en caso de tener especialidad en optometría clínica y terapia visual.

Se sugiere, además, impulsar el estudio de revisión de bibliográfica de los estrabismos incomitantes para establecer parámetros claros de diagnóstico que ayuden a clasificar los casos estrábicos desde la especialidad de optometría clínica y terapia visual.

La función del optómetra es la prevención y promoción de la salud visual en diferentes escenarios comunitarios, y ante una anomalía del alineamiento de los ejes visuales, en el diagnóstico primario, se debe referir al oftalmólogo con especialidad en estrabismos, para así, realizar un plan de tratamiento en conjunto (23). Por tanto, la falta de identificación correcta del estrabismo dificultaría su tratamiento oportuno.

El modelo Ecológico social en la salud visual podría prevenir las alteraciones de la binocularidad, como son los estrabismos; ya que, a través del análisis de las dimensiones sociales, su relación con el sistema de salud y la población, se puede llegar a un cubrir las necesidades de diagnóstico y tratamiento de la salud visual y ocular.

CONCLUSIÓN

Se logró identificar los distintos criterios en cuanto a la clasificación de los estrabismos incomitantes y no incomitantes, aunque también se encontraron coincidencia, como el compromiso motor y sensorial que presentan los pacientes afectados. Es importante recalcar que un estrabismo no tratado o dirigido inadecuadamente puede convertirse en un estrabismo incomitante. Por ende, el diagnóstico de estrabismo no debe tomarse a la ligera, ya que en algunos casos podría acarrear consecuencias graves para la salud visual del paciente.

Además, se logró identificar que para diagnosticar una incomitancia se debe considerar la diferencia de ángulo de desviación sobre 8 prismas, ya sea en las diferentes posiciones de mirada o de acuerdo a la distancia del punto de observación, entre visión cercana como en visión lejana, fijando el ojo dominante y fijando el ojo no dominante, también hay expertos que no consideran esté parámetro.

La responsabilidad del profesional optometrista clínico, oftalmólogo y neurólogo, está en un efectivo y certero diagnóstico sobre el tipo de estrabismo al que se enfrentan, un error al determinarlo, puede, como consecuencia, la sorpresa hasta del fallecimiento del paciente sin que se halla contemplado esa posibilidad. Por ello este tipo de estrabismos, en la mayoría de los casos podría o debería acarrear un tratamiento global multidisciplinar.