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INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es una de las emergencias hospitalarias más comunes en todo el mundo, tiene una alta prevalencia entre los jóvenes de 20 a 30 años, siendo menos frecuente en los adultos mayores. Consecuentemente la apendicetomía como técnica quirúrgica es el procedimiento más realizado en los hospitales por lo cual representa un gasto importante en el Sistema de Salud Público (1).
Al apéndice se le atribuye diversas funciones propias de este órgano; como depósito y reservorio natural de bacterias de flora gastrointestinal relacionado al estado inmunológico del paciente, sin embargo, no se conoce en su totalidad la función específica de este órgano, se lo relaciona con un aumento del riesgo de colitis e infecciones por Clostridium difficile, dejando claro que no es del todo inocua la resección de este órgano. Existen diversos factores desencadenes de una apendicitis, desde obstrucciones del lumen, perforación, además estudios lo relacionan con otros factores ambientales, étnicos y genéticos(1,2).
Se calcula que la incidencia de apendicitis es cerca de cien por cada cien mil habitantes al año, presentado una mayor prevalencia en el sexo masculino de alrededor del 8.6%, en comparación con las mujeres de un 6.7%. En cuanto a la ubicación geográfica se estima un riesgo de presentar apendicitis a lo largo de su vida es de 9% para Estados Unidos, 8% para el Continente Europeo y 2% para el Continente Africano (3). La tasa de perforaciones este órgano se ubica entre 16% al 40% siendo de mayor prevalencia en la segunda y tercera década de vida (4).
En Ecuador existentes datos del año 2019 donde, el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) arroja datos en su informe anual, donde reporta 35.546 casos de apendicitis, dando como resultado un total 22.97 por cada 10.000 individuos vivos, esto lo ubica como la tercera y segunda causa de morbilidad para los años 2019 y 2020 respectivamente, en cuanto a la frecuencia de género, se reporta un total de 18.826 altas hospitalarios pata los hombres y 16.720 altas hospitalarias para las mujeres, dando como resultado un leve porcentaje de riesgo mayor para los hombre (5,6).
El mecanismo de la apendicitis empieza con una obstrucción directa de lumen apendicular que puede generase por hiperplasia linfoide, heces compactadas o un fecalito. Como consecuencia de esta obstrucción se genera inflamación, distención abdominal con secreción supurativa, donde el crecimiento bacteriano se ve proliferado por bacterias, en especial anaerobias y aerobias (7).
La apendicitis al ser una de las patologías más frecuentes en las emergencias hospitalarias es importante conocer las alternativas terapéuticas para un correcto abordaje de la misma. El tratamiento estándar en la mayor parte de los países es la apendicetomía laparoscopia, desde que se puso en práctica en el siglo XIX se ha convertido en una de las cirugías más realizadas. Se calcula alrededor de unas 300 000 apendicetomías en los estados Unidos ampliamente distribuidas en todos los estados (8,9).
Sin embargo, con todos los avances biotecnológicos en el tratamiento y diagnóstico de la apendicitis aguda, sigue siendo discutible, la cirugía como única opción terapéutica para la apendicitis aguda, además, es una decisión clínica del médico de operar o no operar al paciente. Durante las dos últimas década se ha realizado diversos estudios al uso de antibioticoterapia como una alternativa al tratamiento, este hecho ha generado un especial interés a la terapia no quirúrgica en la apendicitis aguda no complicada, dando resultados favorables en la recuperación del paciente (10,11).
El propósito es determinar la relación con apendicitis aguda, manejo quirúrgico vs antibiótico como opción de tratamiento; de esta forma dar un adecuado abordaje al paciente hospitalizado y las posibles alternativas terapéuticas de acuerdo a la condición y estado de enfermedad.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión sistemática para el desarrollo se realizó una búsqueda de información, tomando como referencia la metodología PRISMA (Preferred Reportin Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) del tratamiento quirúrgico vs antibioticoterapia en apendicitis aguda.
Se realizó una exhaustiva búsqueda en la base de datos PubMed, y Google Scholar cuyos estudios fueron publicados entre enero del 2017 a noviembre del 2022 en idioma español e inglés. Además, para la búsqueda de información en las bases de datos ya mencionada se manejó términos DeCs y operadores boléanos con el siguiente algoritmo como estrategia búsqueda: (Appendicitis) AND (acute) AND (management) AND (surgical) AND (antibiotic).
En la búsqueda de información bibliográfica se consideraron artículos en español e inglés publicados en los últimos 5 años, donde presentaban la información más actualizada, además fueron incluidos en la selección; artículos originales, experimentales, metaanálisis y paginas oficiales. Por otro lado, se excluyeron artículos no relacionados al tratamiento quirúrgico vs antibioticoterapia en apendicitis aguda, cartas, reseñas al autor estudio incompleto y resultados poco claros para el investigador.
De los 167 artículos identificados en las bases de datos: Google Scholar; 119 y PubMed; 48. Se ubicaron 18 artículos duplicados, 98 artículos eliminados por título y resumen tomando en cuenta los criterios de exclusión y la relevancia del mismo y 40 artículos eliminados por análisis del texto completo, dando un total de 11 artículos que se emplearán para análisis dentro del presente estudio (Ver Figura 1).
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
En la actualidad diversos estudios proponen el uso de antibióticos como alternativa terapéutica para la apendicitis. El tratamiento conservador con antibioticoterapia consiste en dar uno o dos antibióticos por vía oral o intravenosa según la necesidad del paciente, la vía administración va a depender de la gravedad, las comorbilidades y la resistencia de ciertos microorganismos frente a los antimicrobianos administrados. (Ver Tabla 1)
Tabla 1. Principales hallazgos y alternativas terapéuticas para el manejo de apendicitis aguda reportados en la literatura.
Manejo con antibiótico
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (SIS) de 2010 y 2017, recomienda elegir un tratamiento farmacológico con cobertura a bacterias aeróbicas y anaeróbicas más comunes en el tracto gastrointestinal y digestivo, siempre y cuando se tome en cuenta la resistencia local de la comunidad frente al antibiótica (1). No todos los paciente con diagnóstico de apendicitis aguda es candidato al tratamiento farmacológico, existen diversas investigaciones que estudias las características de cada paciente como candidato potencial al uso de antibióticos, donde se considera oportuno el uso de farmacoterapia en apendicitis aguda no complicada (15,22).
Además, de otro datos evaluados fue la edad, donde se encontró que la edad avanzada en los pacientes no es un riesgo al fracaso del tratamiento, sin embargo, se debe tomar en cuenta que esta patología tiene una alta prevalencia en la segunda y tercera década de vida por lo tanto, la mayor parte de los pacientes son adultos jóvenes sin comorbilidades presente (23).
Por su parte, Vons et al., (24) mencionan que antes de proponer una terapia farmacológica para apendicitis aguda es necesario el sentido común en pacientes con antecedentes de riesgo de valvulopatías cardiacas e inmunosupresión. Además, se debe tomar en cuenta que el tratamiento antibiótico por vía oral tiene una elevada tasa de abandono entre los pacientes. Entre el 10 al 15% suspenden de forma abrupta el tratamiento cuando los síntomas disminuyen; esto genera una reducción de la seguridad y eficacia del medicamento. Por lo tanto, se debe contemplar el correcto uso del antibiótico cumpliendo con la concentración y frecuencia en cada dosis (22).
Diversos estudios, recomiendan que la terapia antibiótica sea intravenosa y sugieren que no se le administre nada por vía oral (20,16), contrario a esto Vons et al., (24) mencionan que la administración vía oral de la antibioticoterapia es una buena opción terapéutica, sin embargo, no se recomienda en pacientes con nausea y vomito. En cuanto al tipo de fármaco a utilizar cada autor propone protocolos diferentes de acuerdo a su experiencia empírica.
Por otro lado, los regímenes terapéuticos parenterales y las guías de Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (SIS) de 2010 y 2017, recomiendan el usos de una cefalosporina de segunda y tercera generación más un metronidazol con terapia combinada, sin embargo, no se descarta la monoterapia de piperacilina tazobactam o de amoxicilina más ácido clavulánico (21).
Un dato importante que se debe tomar en cuenta es el índice de recurrencia, para Talan et al., (19) índice de recurrencia en pacientes con apendicitis aguda y tratados con terapia antibiótica fue de 18%, con datos similares Harnoss et al., (10) mencionan una tasa de recurrencia del 27.4%, aunque los datos no son muy alentadores, se refleja una disminución significativa de las apendicetomías nivel hospitalario.
Manejo quirúrgico
La apendicetomía es una de las cirugías más practicas a nivel mundial, que ha evolucionado muchos en los últimos 20 años, fue expuesta por primera vez en el año 1894 por MC Burney, convirtiéndose en una de las cirugías de mayor demanda a nivel abdominal. Actualmente existen dos cirugías de mayor popularidad; apendicetomía abierta y laparoscópica, donde, la apendicetomía abierta era considerada como el tratamiento Gold Standard para apendicitis aguda complicada y no complicada, sin embargo, unos años más tarde el ginecólogo Kurt Sem practicó la primera apendicetomía laparoscópica en una de sus pacientes, convirtiéndose de una de las cirugías más usadas hasta la actualidad (6).
El tratamiento quirúrgico de la apendicetomía laparoscópica en comparación con la apendicetomía abierta, es menor estancia hospitalaria relacionado con una recuperación espontanea más rápida, y disminución del dolor postoperatorio, sin embargo, hasta la actualidad se sigue utilizando la técnica abierta debido a diversos factores involucrados; complicaciones para realizar una cirugía laparoscópica y el factor económico juega un papel importante al momento de tomar un decisión por parte del paciente (19).
La apendicetomía en si engloba una serie de complicaciones asociadas a la cirugía y anestesia; ya sea infección del sitio quirúrgico, obstrucciones intestinales y complicaciones relacionadas al sistema genitourinario. Sin embargo, la apendicetomía laparoscópica es el tratamiento más usado a nivel hospitalario siendo de primera línea para apendicitis aguda complicada (20).
CONCLUSIÓN
Las evidencias actuales de los diferentes estudios analizados demuestran que la apendicetomía laparoscópica es el tratamiento de elección más efectico y con mejores resultados para la apendicitis aguda complicada, asociada a una recuperación más rápida disminuyendo significativamente el riesgo de infecciones y mortalidad posterior a la cirugía.
Sin embargo, la Asociación Americana de Cirugía y la Sociedad Mundial de Cirugía de emergencia recomiendan como alternativa terapéutica el tratamiento farmacológico con antibióticos de amplio espectro, en pacientes con apendicitis aguda no complicada antes de cualquier cirugía, donde los grupos farmacológicos recomendados son las cefalosporinas de segunda y tercera generación o fluoroquinolonas orales más metronidazol.
Por lo tanto, para el uso de la terapia con antibióticos en apendicitis aguda no complicada y complicada se sugiere un monitoreo periódico y seguimientos constantes de las posibles complicaciones propias de la patología, además, para aquellos pacientes que optan por un tratamiento no quirúrgico o tienen restricciones para someterse a un proceso quirúrgico se recomienda iniciar con antibióticos de amplio espectro que abarque microorganismo gramnegativo y grampositivo.
