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INTRODUCCIÓN
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es una infección de transmisión sexual frecuente, causante de la condilomatosis o verrugas vulgares y de las anogenitales, la cual es considerada a su vez como la infección de transmisión sexual (ITS) más común en todo el mundo altamente contagiosa, causada por dicho virus (1).
Por tal motivo, el HPV es un virus de ADN, que pasa a través de micro traumas de la piel o mucosa anogenital y mucosa oral, al epitelio basal. Hasta el momento existen más de 180 genotipos diferentes identificados (2). Dentro de los genotipos más importantes, se encuentran el 16 y 18 por su potencial oncogénico, mientras que los genotipos 6 y 11 con bajo riesgo oncogénico, son los responsables de las verrugas víricas anogenitales (3).
Estas verrugas genitales no suelen presentar síntomas específicos; sin embargo, depende de la ubicación y tamaño suelen ser dolosas presentando prurito y sangrado en algunas ocasiones (4). En la actualidad existe mayor demanda en los diferentes tratamientos para minimizar el riesgo de contagio del virus (5). A pesar de que las verrugas anogenitales es una de las ITS más frecuentes, su incidencia va a variar dependiendo de múltiples factores como: la edad, número de parejas sexuales, país de residencia.
La prevalencia de esta enfermedad se sitúa entre 0,13% y 0,16% en estudios utilizando la población general femenina como denominador, evidenciando que la edad es proporcional a la adquisición de nuevas parejas sexuales, casi el 80% de todos los hombres y mujeres sexualmente activos se infectan (latente o activo / subclínico o clínico) al menos una vez en la vida; sin embargo, vale aclarar que la mayoría de los estudios indican que existe un subregistro, ya que a diferencia de otras ITS, estas no son de reporte obligatorio a las autoridades sanitarias, lo que puede interpretarse como una baja prevalencia de la infección por HPV (6,7).
En cuanto a la causa de lesiones genitales producidas por VPH y tratamiento no es preciso definir una sola, ya que se la puede considerar una patología de etiología multifactorial, donde diversos mecanismos están implicados en su aparición. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue realizar una revisión bibliográfica entre inmunomoduladores y crioterapia para el tratamiento de lesiones genitales en mujeres con VPH.
Esta revisión tiene como propósito generar información actualizada, sobre los diferentes tipos de tratamiento para lesiones de VPH. Además, una correcta vigilancia de las mujeres vulnerables a sufrir esta patología nos permitirá tener un mayor control de su estado de salud. Con la consecuente generación de estrategias de prevención, control y orientación en la toma de decisiones en políticas públicas.
MÉTODO
Para la realización del estudio revisión bibliográfica narrativa se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos originales y meta análisis en las bases de datos Medline (Pubmed), SciELO, Web of Science y Lilacs mediante los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y MesH (Medical SubjectHeadings): Virus del Papiloma humano, tratamiento con immiquimod, inmunomoduladores, crioterapia identificados tras la formulación de la pregunta PICO, y con la ayuda de los operadores booleanos OR/O y AND/Y.
Se consideraron artículos en inglés y español, con combinaciones de términos. Abarcando artículos publicados desde enero de 2010 hasta enero de 2022, en idioma inglés o español. Fueron elegidos aquellos artículos primarios. La evaluación de la calidad de los artículos seleccionados, el análisis de la variabilidad, validez y fiabilidad de los artículos seleccionados fueron valorados en base a los de criterios de selección de búsqueda de bibliografía y selección de estudios, y a nivel de evidencia que estos presentaban.
Criterios de selección
Se restringió a metaanálisis, revisiones sistemáticas y revisiones. El idioma se restringió al inglés, español, el sexo en mujeres. No se incluyeron los estudios que investigaron la localización de verrugas genitales y perianales internas (incluyendo verrugas cervicales, uretral o de canal anal). Se incluyó cualquier intervención o combinación de intervenciones dirigidas a la eliminación o reducción de la carga de enfermedad anogenital asociada al VPH.
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
Las verrugas genitales y perianales externas se observan en varios lugares de la región anogenital y perianal, especialmente en los sitios de contacto durante las relaciones sexuales, esto debido a que, en el tejido epitelial y mucosa donde a menudo ocurren micro erosiones se facilita la infección y transmisión del VPH (8). Además, las verrugas genitales suelen ubicarse en el tracto genital como la vagina, cuello del útero, uretra y vulva. Por el contrario, las verrugas intra-anales se suelen observarse en mujeres y hombres con prácticas sexuales anales, pero existen casos que puede observarse sin la práctica de coito anal (9).
Generalmente el tratamiento para lesiones por VPH es diverso, y no existe una sola terapia como única opción. A continuación, se detalla una Tabla 1 resumen con los principales hallazgos.
Tabla 1. Resumen entre inmunomoduladores y crioterapia para el tratamiento de lesiones genitales en mujeres con VPH reportados en la literatura.
Para Patel y colaboradores (15), las lesiones causadas por VPH tienen una apariencia muy variable y pueden ser planas, en forma de cúpula, en forma de coliflor o pedunculada. Por su parte, las verrugas genitales y perianales externas pueden manifestarse individualmente, como una pápula o placa queratósica solitaria que se encuentran con mayor frecuencia en grandes grupos.
Contrario a esto, para Oriel y colaboradores (16), establecen que las verrugas genitales y perianales externas comienza como pápulas pequeñas e indistintas de 1 a 2 mm de color carne en la piel y puede conservar esta presentación durante la infección.
Generalmente las lesiones causadas por VPH no presentan dolor; sin embargo, cuando la evolución de la enfermedad avanza suele acompañarse de prurito, ardor y otras molestias graves, además, las lesiones de mayor gravedad se asocian a irritación y sangrado durante el acto sexual. La gran mayoría de las verrugas genitales y perianales externas se pueden diagnosticar con precisión con una historia clínica y un examen físico cuidadosos (17).
Principales tratamientos aplicados para lesiones por VPH
Los objetivos más importantes del tratamiento son la eliminación rápida y sostenible de todas las verrugas; no, existe un estándar de oro para el tratamiento de las verrugas genitales y perianales externas. Para Von y colaboradores (18), el tratamiento, se debe evaluar individualmente a cada paciente.
Un análisis de datos agrupados publicado por Werner y colaboradores (19), en relación a terapias aplicadas por el paciente contrastaron los parámetros de eficacia, es decir, aclaramiento completo y recurrencia, del extracto de hojas de té verde / sinecatequinas 10% (tres veces al día), IMQ 5% (tres veces a la semana), IMQ 3,75% (diario) y podofilotoxina al 0,5% (diario) según los ensayos aleatorios controlados con placebo disponibles. Como resultado de esta investigación se encontraron tasas de aclaramiento similares y tasas de recurrencia baja entre IMQ y los extractos de hojas de té verde.
Uso de crioterapia en las lesiones genitales producidas por VPH
Camargo y colaboradores (20), mencionan que la crioterapia es un procedimiento sencillo y económico, donde se aplica directamente nitrógeno líquido en aerosol o criosonda en las verrugas, se utiliza con frecuencia en muchos países. Destruye las verrugas por el frío induciendo a la citólisis, necrosis epidérmica y dérmica, junto a una trombosis de la microvasculatura dérmica. En las versiones más recientes de las guías europeas y americanas (21), es el tratamiento de primera línea para las verrugas genitales y perianales externas en adultos inmunocompetentes. Los consensos de expertos concluyeron que la decisión debe tener en cuenta la preferencia del paciente, experiencia del médico, costo, sitio anatómico, tamaño, número de las verrugas genitales y perianales externas.
Sin embargo, al momento, ninguna evidencia es concluyente o sugiere que algún tratamiento es recomendado o superior a otro (22). Una revisión sistemática reciente de Barton y colaboradores (23), sobre tratamientos locales para pacientes inmunocompetentes e infectados por el VIH, concluyó que las técnicas ablativas son inmediatamente y clínicamente más eficaz para eliminar por completo las verrugas genitales y perianales externas. El tratamiento recomendado es cada dos o tres semanas, mínimo dos congelaciones para ser efectiva. La duración de la congelación aconsejada actualmente es la que el paciente pueda tolerar (24).
Uso de imiquimod en lesiones genitales producidas por VPH
El imiquimod es un análogo de nucleótidos que actúa como modificador de la respuesta inmune, disponible comercialmente en forma de crema al 3,75 y al 5%.Por lo tanto, la terapia con imiquimod vía tópica estimula la activación de la inmunidad adaptativa e innata produciendo citocinas pro-inflamatorias (25). Esto permite su empleo en afecciones dérmicas malignas y benignas, gracias a su efecto antiviral, inmunorregulador y antitumoral.
Actualmente, el imiquimod tópico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de verrugas anogenitales, queratosis actínica y carcinomas basocelulares superficiales, en pacientes mayores de 12 años. Sin embargo, un estudio realizado por Hanna y colaboradores (26), titulado imiquimod en dermatología ha mostrado un efecto beneficioso para tratamiento de muchos otros trastornos de la piel.
El imiquimod se considera uno de los agentes tópicos de primera línea utilizados en el tratamiento de las verrugas anogenitales (27). Los ensayos clínicos aleatorizados controlados con vehículo han demostrado que la aplicación de crema de imiquimod al 5%, una vez al día (hora sueño), tres veces por semana o una vez al día antes de acostarse en días alternos para un total de tres dosis en un periodo de siete días, durante un máximo de 16 semanas eliminó por completo las lesiones en aproximadamente el 50% de los pacientes. Además, los hombres presentaron una tasa de aclaramiento más bajo en comparación que las mujeres, posiblemente por la baja queratinización y la alta humedad de la vulva en relación del pene (28,29).
Las tasas de recurrencia fueron relativamente bajas, oscilando entre el 13 y el 19%, aplicando hasta tres veces al día, según tolerancia del paciente, con resultados similares. En caso de presentar una reacción adversa (inflamatoria), se aconseja suspender la terapia por dos semanas. Dentro de los principales problemas incluyen: prurito, sensación de ardor o dolor, especialmente con el imiquimod al 5%.(30,31)
Se han revisado varios artículos, en los cuales no se muestran una diferencia en la eficacia al utilizar crioterapia de usar imiquimod (26) lo mismo sucede al utilizar otros inmunorreguladores (32). La elección del tratamiento adecuado varía según la cantidad, el tamaño, la gravedad, la ubicación de las verrugas y las preferencias del paciente. Las complicaciones de varios tratamientos son raras, pero incluyen despigmentación permanente, picazón, dolor, cicatrización, sangrado, estenosis anal o incontinencia y sepsis.
CONCLUSIÓN
Se han empleado varias terapias valiosas disponibles para el tratamiento, que incluyen agentes citotóxicos, inmunomodulación y ablación física, entre las cuales no existe un estándar de oro. El mejor tratamiento va depender del paciente y la etapa de la enfermedad, cada terapia deber ser individualizada de acuerdo a las necesidades.
Sin embargo, el uso de imiquimod y crioterapia mostraron excelentes resultados, donde imiquimod se considera uno de los agentes tópicos de primera línea utilizados en el tratamiento de las verrugas anogenitales, aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para dicha patología.
No se dispone de datos que indiquen si el tratamiento elimina la infectividad del virus, siendo el objetivo principal de la terapia es eliminar las lesiones genitales y perianales. Se propone, además, realizar investigaciones con muestras más grandes, abordando temas de calidad de vida relacionada con la salud del paciente
