INTRODUCCIÓN

En los últimos tiempos de la vida cotidiana, se ha notado los avances de la ciencia y la tecnología a nivel mundial, frente a estos avances el Perú no ha sido ajeno, por lo que el sistema de salud y los centros hospitalarios han venido incorporando de manera paulatina la práctica de la cesárea en las mujeres gestantes. Sin embargo, es necesario precisar que en algunos hospitales la praxis del parto por cesárea se ha incrementado de manera considerable. Por otra parte, resaltar que a lo largo del tiempo el parto por cesárea solo era aplicado cuando la gestante o el feto presentaba peligro y cuando el parto por vía vaginal fracasaba (¹). Se debe tener en cuenta que el proceso de parto normal es cada vez menos frecuente, por lo que la praxis de parto por cesárea se ha ido imponiendo sobre lo cotidiano. En ese sentido, las mujeres gestantes que ingresan al nosocomio en su mayoría son sometidos a cesárea, se tiene en cuenta que esta última es el procedimiento quirúrgico que permite el nacimiento del feto a través de la laparotomía e histerotomía (²). En ese sentido, se precisa que la praxis de la cesárea, produce un efecto negativo sobre la salud materna perinatal y el sistema sanitario, además de generar un costo en exceso en la paciente y en el sistema sanitario, esta genera un mayor costo en la adquisición de las herramientas para la ejecución del procedimiento quirúrgico (³). Desde un punto de vista analítico, si la cesárea es innecesaria pierde sus beneficios y seguridad en las madres y en los hijos (⁴). En algunos nosocomios se está perdiendo la praxis del parto vaginal, a pesar que el presupuesto económico asignado a los servicios de salud es deficiente, este escenario se repite en casi todos los países de medianos y altos ingresos económicos (⁵).

Por otra parte, es pertinente la realización de la cesárea con fines de salvaguardar la salud de la madre gestante o cuando el feto lo requiera, ya que esta se estipula dentro del código de ética profesional. En caso de realizar como práctica cotidiana se estaría atentando lo estipulado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta consigna como patrón de referencia que la tasa de cesárea permitido es entre 10% y 15% (⁶), en caso de superar esta tasa, necesariamente se genera ciertas problemáticas en lo que refiere al costo de la tasa global de cesárea (⁴).

El hallazgo del exceso de la tasa global obedece primero a la caracterización de las mujeres mediante variable obstétricas según indica Michael Robson (⁷). el autor propuso una clasificación en grupos del uno al diez, la cual fue declarada por la OMS, como el estándar global para hacer evaluaciones, seguimiento y comparaciones de la tasa de cesárea en distintos años y ámbitos territoriales (⁴). Por tanto, el objetivo principal ha sido caracterizar a las mujeres cesareadas según sus variables obstétricas de acuerdo a los grupos propuestos por el autor mencionado y hallar la contribución por grupos a tasa global de cesárea.

El desarrollo de la investigación permitió caracterizar a las mujeres según variables obstétricas además de determinar la ubicación de manera objetiva a través de la distribución de los grupos de Robson del uno al diez, la investigación responde a la falta publicaciones respecto a la clasificación por este último. En Perú el incremento de cesárea practicada se sostiene en las informaciones proporcionadas por parte del Instituto Nacional de Estadística e Informática INEI (⁸) referente a la información ha sido necesario mostrar la ubicación de las mujeres dentro la clasificación de acuerdo al autor.

La clasificación de Robson (⁹⁾ ha permitido determinar la distribución de las mujeres cesareadas y las de parto vaginal en grupos, el cual permitió determinar qué grupo de Robson fue el que más contribuyó a la tasa global de cesáreas, la misma que ha sido verificada según la asignación del porcentaje por la OMS. Por lo manifestado en los párrafos que antecede se tiene en cuenta la Tabla 1, la misma que muestra dicha clasificación.

Tabla 1 Clasificación de Robson 

Nota. La tabla ha sido adaptada de la clasificación que realizó Robson, los números del 1 al 10 indican los grupos de mujeres y en lo que sigue están las descripciones de la caracterización de las mujeres embarazadas, en función a esta clasificación se desarrolló los hallazgos.

MATERIALES Y MÉTODOS

La investigación obedeció a la revisión documental basados en los registros clínicos pertenecientes al año 2019. En función al tratamiento estadístico que se le asignó se determinó dentro del enfoque cuantitativo, puesto que, permitió determinar las características obstétricas de las mujeres cesareadas, así como las descripciones de manera detallada respecto a su ubicación en los grupos propuestos por Robson y hallar su contribución a la tasa global de cesárea. Se consideró el tipo no experimental, puesto que existe la base de datos en el Sistema Informático Perinatal de todos los pacientes tratados durante el año 2019, por lo que también lo hace retrospectivo y es de diseño descriptivo, esta permitió evidenciar la cantidad del grupo muestral en cada uno de los grupos. Por otra parte, la población estuvo conformada por 2594 pacientes que se registraron en el año 2019, del cual se determinó una muestra de 1365 mujeres cesareadas a través del muestreo no probabilístico de tipo por conveniencia, es decir, en el nosocomio se atendió básicamente el parto por cesaría como parto vaginal.

En tal sentido, se ha excluido a las pacientes que no han sido atendidas durante el proceso del parto. El criterio de exclusión permitió considerar a las mujeres según la edad gestacional a partir de 22 semanas o fetos con peso menor a 500g, cuyo parto fue atendido en el período comprendido desde el 1 de enero al 31 de diciembre del 2019 en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Por ende, las mujeres cuyo parto presente información incompleta sobre las variables del estudio en la base de datos. Las variables de estudio fueron características obstétricas básicas, dimensionadas en antecedentes obstétricos(nulípara, multípara), cesárea previa(no, sí), categoría de la gestación (simple, múltiple), edad gestacional (pre término, a término), presentación o situación fetal (cefálico, podálico, transverso u oblicuo), inicio del trabajo de parto (espontáneo, inducido, sin trabajo de parto), las cuales son incluyentes, inclusivas y a su vez permitieron obtener el tamaño de los grupos propuestos por Robson, la tasa de cesárea se estimó en porcentaje según la población obstétrica por cada grupo. La contribución de cesárea absoluta y relativa, que es la proporción de cesáreas de cada grupo en relación a la población obstétrica total y en relación al total de cesáreas respectivamente. Los datos obtenidos se analizaron en el programa de Microsoft Excel 2019, del cual se obtuvieron las tablas de frecuencia absoluta y porcentajes.

RESULTADOS

En la Tabla 2 se observa 1365 mujeres cesareadas y distribuidas según sus características obstétricas, antecedentes obstétricos de los cuales 98.6% (1346) se encuentran en el comienzo del trabajo de parto espontaneo. El 97% (1324) están ubicados en presentación o situación fetal cefálica. El 96.9% (1323) están ubicados en la categoría de la gestación simple. En lo que concierne a la edad gestacional el 78.5% (1072) se ubican en a término. Respecto al antecedente obstétricas 67.6% (923) de las mujeres gestantes son multíparas. Finalmente, las mujeres con cesáreas previas 61.9% (845) sostienen no presentaron cesáreas previas al parto.

Tabla 2 Características obstétricas según la Clasificación de Robson en las mujeres del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el año 2019. 

En la Tabla 3 se observa el período de estudio en el cual se atendieron 2594 partos de los cuales 1365 fueron por cesárea que equivale a una tasa global de cesáreas en la población de estudio de 52,6% a su vez se observan variaciones importantes en la contribución de cesáreas por grupos, al mismo tiempo se evidencia que la mayor cantidad de mujeres han sido cesareadas por lo que excedió en 37,6% a la tasa propuesta por la OMS (15%) siendo el más alto en referencia al (10%), esto indica también el exceso en costos en el sistema de salud. La contribución de cesárea absoluta y relativa corresponde al grupo 5 con (16.1%-30.6%), seguido del grupo 1 con (12.8%-24.3%), del grupo 3 con (10.5%-20.0%) y del grupo 10 con (9.7%-18.4%), respectivamente.

Tabla 3 Tasa global y contribución de cesárea según la Clasificación de Robson en las mujeres del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el año 2019. 

DISCUSIÓN

La clasificación de Michael Robson declarado por la OMS en el año 2014 como el “estándar global”, está basado en experiencia internacional desde 1985 (⁷) la finalidad ha sido contemplar las normativas para la evaluación de la tasa global, seguimiento, análisis de los cambios que se producen a lo largo del tiempo y en diferentes entornos de la tasa de cesárea, por ello los estudios realizados a partir de su uso corroboran su contribución para optimizar este procedimiento a partir de la práctica clínica en aquellos grupos donde es necesario (⁴), y el fin último es asegurar la adquisición de resultados maternos y perinatales positivos.

La tasa global de cesárea encontrada según la Clasificación de Robson fue del 52,6%, mostrando un exceso del 37,6%, ello indica estar por encima de la recomendación de la OMS (⁶) que el tope máximo es el 15%, en caso de no tener en cuanta esta recomendación irá en aumento conforme transcurre el tiempo. Naturalmente, el problema latente es Perú, pero tampoco son ajenos la mayoría de los países con medianos y altos ingresos, según reportes de un estudio realizado en 21 países, excepto Japón (⁵).

De la misma forma en 150 países se evidenció que 1 de cada 5 nacidos ha sido por cesárea y para América Latina ocurrió un incremento drástico con el aumentó la tasa de cesárea de un 22,8% a un 42,2% para el año 2014 (¹⁰). Los incrementos, ya se han valorizado en el año 2008 con un estudio en 69 países con una tasa de cesárea mayor al 15%, de los cuales el exceso global equivalió a $2.32 mil millones de dólares estadounidenses (¹¹). Sin embargo, estos estudios no pudieron frenar el incremento. Algunos estudios de ámbito internacional encontraron tasas de cesárea de 51,9%, 52,9% y 58,9% durante los años 2013 al 2016 en Turquía (¹²), en el 2017 en Chile (¹³) y en República Dominicana en el 2018 (¹⁴), respectivamente. Mientras que en Perú un estudio realizado entre los años 2013 y 2017, se encontraron una tasa de 50,2% (¹⁵), pero otro estudio muestra que el incremento habría empezado con anterioridad, puesto que desde el año 2000 al 2018 se encontró una tasa de cesárea de 55,8% (¹⁶), lo cual coindice con el reporte que se realizó en este estudio con un alto exceso en 37,6%. Mientras que el incremento de cesárea practicada a nivel nacional llegó a 34,7% para el año 2018, el cual fue sostenido por las informaciones proporcionadas por parte del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) (⁸). Es necesario resaltar que otros países como Suecia, Finlandia, Francia, Croacia, Eslovenia y Noruega, tuvieron tasas de cesárea entre el 16% y 18% reportadas en el año 2014, con bajo compromiso de mortalidad perinatal intraparto (¹⁷). Por ende, es conveniente tener en cuenta estas reducciones proporcionales y próximos con lo que indica la OMS, del cual se tiene un registro evidente a partir de los años 1985 y ratificada en el año 2014.

El propósito principal del estudio fue caracterizar a las mujeres mediante variables obstétricas y mediante esto identificar la tasa global de cesárea y el grupo que concentra la mayor contribución de cesarías. En el estudio se pudo verificar las variables obstétricas de las mujeres que en su mayor proporción fueron: multíparas, sin cesárea previa, gestación simple, fetos en cefálica, gestación a término, comienzo del trabajo de parto espontáneo, fueron las principales características obstétricas; las cuales guardaron relación con otros hallazgos (⁵,¹⁸,¹⁹).

La clasificación de Robson permitió revelar el grupo de mayor contribución absoluta y relativa a la tasa global de cesárea se concentra generalmente en el grupo 5 con 16,1% en función al número total del grupo poblacional mientras que el 30,6% del grupo 5 en relación solo a las 1365 mujeres cesareadas pertenecientes al grupo muestral, respectivamente. En este grupo de mujeres con cesárea previa se espera que se realice un estudio mucho más riguroso, de lo contrario se tendrá como resultado final un incremento continuo en el aporte a la tasa global de cesáreas dentro del hospital (²⁰). Esto se traduce, conforme se incremente la tasa de cesárea, más mujeres necesitan repetirla (⁵). A este grupo, le siguió el grupo 1 con un 12,8% y 24,3%, respectivamente, el cual debió culminar en parto vaginal, al igual que el grupo 3 ocupó el tercer lugar con 10,5% y 20,0%, pues ambos no tuvieron cesárea previa, pero terminaron por cesárea por alguna razón, la cual se desconoce en este estudio. Y finalmente el grupo 10, ocupó el cuarto lugar por un 9,7% y 18,4%, respectivamente, siendo mujeres con partos prematuros.

Los resultados de este estudio son muy similares a los estudios internacionales de instituciones de diferentes niveles de entorno complejo y en distintos períodos de tiempo (²¹). Por ejemplo, en los años 2014 y 2015 se reportó un mayor predominio e incremento anual de los grupos 1,5, 3 (²²,²³). Mientras que en 43 establecimientos maternos en tres regiones peruanas se encontró con mayor incremento anual en los grupos 1, 3 y 5 y 7 (²⁴). Del mismo modo se reportó que este patrón permaneció en incremento y duplicó de manera significativa durante el período de 8 años abarcando del año 2010 hasta el 2018 en los grupos 1, 5 y 3 (¹⁶).

A través de los resultados obtenidos se sugiere reducir la praxis de la cesárea innecesaria en los grupos 5, 1, 3 y 10, a fin de reducir el costo de la tasa global de cesárea en beneficio de las madres gestantes y el sistema de salud. Es necesario cumplir con estas disminuciones a fin remitirnos a lo estipulado por la OMS, de lo contrario se estaría atentado los cánones propuestos por la instancia mencionada.

CONCLUSIONES

La tasa global de cesárea según la clasificación de Robson en un Hospital Nacional de la ciudad de Trujillo en Perú durante el año 2019 ascendió a 53%, cifra que supera de manera tangencial a lo que recomendó la OMS, el exceso se evidenció en 38% cuando la escala más alta establecido por la OMS 15%, el cual exige mayor gasto al estado cuando esta se puede reducir a través de la preparación de las mujeres gestantes para el parto vaginal.

Las características obstétricas predominantes en las mujeres del estudio han sido las de multíparas; sin cesárea previa; con gestación simple; en presentación cefálica; edad gestacional a término y comienzo del trabajo de parto espontáneo.

La contribución absoluta y relativa a la tasa global de cesáreas en el período de estudio, correspondió a los grupos en el siguiente orden: grupo 5, 1, 3 y 10. Se indica que no se dispone de datos primarios para explicar el crecimiento de los grupos y existe una tendencia marcada en los grupos 1 y 3 las mismas que pudieron ser partos vaginales, ya que el riesgo que presentaron fue de menor riego.

La tasa global en costos ha sido mayor para las pacientes gestantes que se sometieron a la cesárea durante el período 2019, también, el incremento de costos ha sido perjudicial para el Estado, puesto que los presupuestos se consignan con un año de anticipación