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INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis cuya afección principal es a nivel pulmonar (1). Sin embargo, puede diseminarse a diferentes órganos como: el sistema gastrointestinal, la piel, el sistema nervioso central, el sistema musculoesquelético y el hígado (2). La transmisión se realiza mediante la inhalación de gotículas, de personas que expulsan el Mycobacterium tuberculosis a través de aerosoles (3).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que “10 millones de personas enfermaron de tuberculosis y en las Américas corroboran 11.000 casos estimados de tuberculosis resistente, considerada como una de las 10 principales causas de muerte en el mundo” (4).
En Ecuador la incidencia de TB en los últimos años es de 34,53% por cada 100.000 habitantes, con una tasa de mortalidad del 2.63%. La TB pulmonar representó el 81.54% en el 2018 mientras que, la extrapulmonar constituyó el 18.46% de los casos totales (5).
Las organizaciones de salud plantean poner fin a la epidemia para el año 2035 y disminuir la mortalidad, sobre todo en personas con un sistema inmunológico debilitado, principalmente pacientes VIH que representa el 35% a nivel mundial (4). Sin embargo, la asociación TB / VIH continua en incremento, así en el 2018 en Ecuador se evidenció un acrecentamiento del 7.65% (5).
La pandemia de COVID-19 afectó el plan mundial programado de TB, se estima una afectación directa en las actividades de diagnóstico y prevención, puesto que provocara nuevas casos y recaídas de pacientes (6).
La TB carece de un diagnóstico rápido, dado que el estándar de oro es el cultivo, mismo que tarda semanas o meses en brindar resultados, por lo que, actualmente se emplean procedimientos genotípicos, como el GeneXpert que detecta simultáneamente la presencia de Mycobacterium tuberculosis en muestras pulmonares, extrapulmonares y la resistencia a la rifampicina (RR) (7).
El aumento de la resistencia es evidente y se asocia a flujos migratorios, mala adherencia al tratamiento y prevalencia de la infección por el VIH. Lo cual ha permitido observar la presencia de tuberculosis multirresistente (TB-MDR), resistencia documentada al menos a isoniacida o RR y tuberculosis extremo drogorresistente (TB-XDR) resistente a fluoroquinolonas y al menos tres fármacos de segunda línea (8).
La TB multirresistente amenaza la seguridad sanitaria a nivel mundial por la relativa facilidad de su transmisión, cerca de medio millón de personas presentan tuberculosis resistente a la rifampicina (TB-RR) que representa el 3.4% de los casos nuevos (9).
En China en el año 2014 se evidenció en una población con TB que el 58,2% fue multirresistente a RR e isoniacida (10). En el mismo contexto en Trujillo-Perú 2017, se evidenció el 4,1% de resistencia a RR en una población privada de libertad con tuberculosis pulmonar (11). En la Habana-Cuba, en el mismo año de estudio, se reveló que el 98,4% de los pacientes tenían tuberculosis pulmonar y el 1,6% tuberculosis extra pulmonar con una resistencia al tratamiento del 7,30%, principalmente a isoniacida el 5,25% y el 0,68% a RR, así como también 1,1% con resistencia ambos fármacos (12).
Ecuador no está exento a esta problemática, es así que la resistencia a RR ha incrementado en los últimos años llegando al valor más alto en el 2018 con 252 casos (13). En Azuay los casos de tuberculosis se presentaron en 1,8% durante el mismo año, razón por la cual el presente estudio permitirá corroborar a nivel regional casos nuevos.
En Cuenca, no existen estudios actualizados que permitan caracterizar la frecuencia de Mycobacterium tuberculosis y a su vez observar si se encuentra ligada a enfermedades como VIH y población vulnerable; y a su vez analizar el estado de resistencia de RR.
MATERIALES Y MÉTODOS
El desarrollo de la investigación con enfoque cuantitativo descriptivo; la población de estudio comprendió 62 registros de muestras pulmonares y extrapulmonares con Mycobacterium tuberculosis procesadas por baciloscopia, cultivo y técnicas moleculares, en el Hospital Vicente Corral Moscoso durante el periodo 2019-2020.
Los datos fueron recogidos de la base de datos del departamento de Microbiología, área de Tuberculosis. Los criterios de inclusión fue los registros de pacientes pertenecientes a la zona del Azuay, Morona Santiago, Cañar (Anexos 1 y 2). Los criterios de exclusión establecidos fueron, registros de la base de datos con información incompleta, con información errónea o con resultados inválidos.
Es importante recalcar que las muestras a las cuales se aplicó PCR-GeneXpert actualmente se realizan solo a grupos vulnerables como son pacientes con VIH, personal de salud, pacientes con sospecha clínica y radiológica.
Para el análisis estadístico, se utilizó los datos del departamento de Microbiología del área de tuberculosis del Hospital Vicente Corral Moscoso según el periodo establecido, posterior a ello se analizó la información mediante las variables de estudio: tipo de muestra, edad, sexo biológico, origen, grupo etario, área hospitalaria, enfermedades adyacentes, susceptibilidad a la RR y tipo de diagnóstico.
El análisis estadístico se organizó en una base de datos en el programa IMB SPSS (versión 28.0) mediante estadística descriptiva, medidas de tendencia central (mediana, moda, media), análisis de frecuencia y asociación. Para los resultados se empleó tablas de simple y doble entrada, para la presentación de gráficos diagrama de sectores, polígonos de frecuencia.
La investigación se apegó a las medidas éticas establecidas en la declaración de Helsinki Adendum Taipéi, Taiwán, se brindó respeto, privacidad a los pacientes y total confidencialidad de la información recogida de la base de datos, precautelando el anonimato con códigos de seguridad, está información fue utilizada solo con fines investigativos. El resultado del estudio ayudó a mejorar las intervenciones preventivas, de diagnóstico y tratamiento (14).
El estudio fue evaluado y aprobado por la Comisión de Docencia del Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca para la utilización de los registros ingresados en la base de datos del departamento de Microbiología área de Tuberculosis de los pacientes del periodo comprendido entre los años 2019-2020.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El total de muestras analizadas durante el periodo 2019-2020, fueron 62, con frecuencia elevada en el sexo masculino (75,8%). El grupo etario que presentó mayor prevalencia de Mycobacterium tuberculosis fueron adultos entre 20-64 años de edad (70,97%) con una edad media de 47 años (Gráfico 1).
El origen de las muestras analizadas se corresponde con las provincias de Azuay, Cañar y Morona Santiago, con predominio del Azuay con el 91,9%. El área de mayor flujo de pacientes con Mycobacterium tuberculosis fue el área de emergencia con 66,1% de los casos positivos (Gráfico 2).
El análisis para identificar la frecuencia del tipo de muestra, se presenta en el Gráfico 3, que permite determinar que, el 11,2% de los pacientes presentaron TB de origen extrapulmonar frente al 88,7% de los que presentaron tuberculosis pulmonar, siendo la muestra más frecuente el esputo con 66.13%.
Gráfico 3 Distribución de los aislados de Mycobacterium tuberculosis según tipo de muestra biológica.
En cuanto a coinfección de tuberculosis asociada a VIH, de los 62 aislados de Mycobacterium tuberculosis, se encontró una frecuencia de 11,3%, con predominio del sexo masculino (Tabla 1).
Tabla 1: Distribución de los aislados de Mycobacterium tuberculosis en pacientes VIH en sexo masculino y femenino.
El diagnóstico se realizó mediante diferentes procedimientos entre los que destacan la baciloscopia y cultivo que representa el 41,9% siendo el principal en el estudio, seguido de baciloscopia con cultivo y PCR que representa el 29,0% (Grafico 4).
Gráfico 4 Diagnóstico por diferentes métodos de los Aislados con Mycobacterium tuberculosis. BK= Baciloscopia; Cul=Cultivo; PCR= reacción en cadena de la polimerasa.
El área hospitalaria de mayor influencia de pacientes positivos con Mycobacterium tuberculosis es la emergencia en la que se realiza con mayor frecuencia la prueba de diagnóstico baciloscopia con cultivo (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de frecuencia de los aislados de Mycobacterium tuberculosis según área hospitalaria.
Es importante recalcar que aquellas muestras que se les aplicó la prueba de PCR-GeneXpert a su vez se obtiene la susceptibilidad a Rifampicina como medicamento de primera línea, las cuales representan el 41.9% (26 muestras). La frecuencia de resistencia a RR fue de 13.0% mientras que la sensibilidad representó el 87%. Aclarar que a 36 muestras no se determinó la susceptibilidad porque su diagnóstico fue por otro método diferente ya sea baciloscopia o cultivo (Tabla 3).
DISCUSION
La TB continúa siendo una de las enfermedades infecciosas crónicas transmisibles más mortales. Puede ser adquirida en todos los grupos etarios y en ambos sexos, sin embargo, el predominio a escala mundial se ve íntimamente ligada al grupo etario de 15-44 años en el sexo masculino, lo cual, puede verse favorecido a factores de riesgo asociados como el tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva (15).
En el contexto de la Américas, Ecuador se encuentra entre los diez países con mayor carga de TB, reportando el 43% del total de casos en el año 2018. La mayor incidencia se enfoca en provincias en las cuales existe poblaciones vulnerables, personas con bajos recursos económicos e individuos con comorbilidades (15).
Cuando la infección se presenta en el parénquima pulmonar se denomina TB pulmonar pero cuando existe la diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis a tejidos y órganos adyacentes se denomina TB extrapulmonar. El esputo es una de las muestras más examinadas por corresponder a una lesión pulmonar y la más representativa para el análisis de baciloscopia, técnica ampliamente usada en el mundo (16).
La TB es considerado por la OMS como la decimotercera causa de muerte a nivel mundial en el 2020, por tanto, el diagnóstico oportuno es clave para iniciar con el tratamiento y el pronóstico adecuado (1).
Al enfatizar sobre los métodos diagnósticos para tuberculosis se denota que la prueba de oro es la baciloscopia y cultivo, sin embargo, el tiempo es un factor negativo cuando de la vida del paciente se trata. Por tanto, las técnicas diagnósticas actuales como PCR en tiempo real o Gene Xpert, brindan resultados en corto periodo de tiempo aunado a la susceptibilidad a RR (17).
La resistencia antibiótica presenta factores de base y uno de los de mayor relevancia a nivel mundial es el uso inadecuado de los mismos, conllevando a presentar multirresistencia. Es así que, durante el 2018 la OMS, define que el 51% de las personas con TB confirmada bacteriológicamente presentó resistencia a los medicamentos de primera línea (3).
En Ecuador según lo expuesto por López Q., et al, durante el año 2019, indica que los pacientes con TB tienden a desarrollar durante el tratamiento algún tipo de resistencia, siendo la más común a RR, fármaco empleado desde inicio de los años 70. La resistencia a la RR se asocia con mutaciones del gen rpoB, cuya detección es una necesidad urgente por la particularidad de ser considerada como un marcador de cepas de TB-MDR (18).
La pandemia por VIH presenta un reto importante para la TB en el mundo. La coinfección TB/VIH es considerado un problema sanitario debido a que compromete los programas de control y vigilancia, incrementando las tasas de mortalidad. En Ecuador los casos de coinfección en el 2019 indican 4.320 casos notificados (19). En el mismo contexto Olmos C., et al, en Chile e Higuita L., et al, en Colombia (20), describen a la TB como emergencia epidemiológica por el aumento de casos, entre los grupos de vulnerabilidad VIH (21).
Las diferentes enfermedades de inmunosupresión como el VIH, tiene como factor de riesgo, la asociación de TB extrapulmonar. La difusión se da por vía hematógena o linfática por el bacilo, afectando los huesos, meninges, riñones, pleural entre otros, como lo demostró Amado Sandra et al, donde indica la afectación en diferentes órganos siendo los que presentan mayor frecuencia la pleura y el sistema linfático (22).
Por lo expuesto, los hospitales tienen designadas diferentes áreas hospitalarias, que cumplen con la guía de pacientes con sintomatología compatible con la TB, de acuerdo a los lineamientos del MSP donde se aplica la guía de ¨Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis” (3).
CONCLUSIONES
La TB es una enfermedad infectocontagiosa que se caracteriza por el periodo de latencia prolongado entre la infección inicial y las manifestaciones clínicas, pudiendo ser transmitido por las vías directa o indirecta. Sus altas tasas de morbimortalidad son elevadas en grupos poblacionales adultos prioritariamente del sexo masculino aunado a serie de factores de base como el tabaquismo.
Conforme avance el tiempo, la TB podría llegar a convertirse en una enfermedad incurable, razón de importancia para favorecer la asociación de técnicas convencionales - moleculares, con la finalidad de brindar diagnóstico oportuno. El caso puntual del GeneXpert que favorece a más de la sensibilidad y especificidad de detección del M. tuberculosis se asocia con patrones de resistencia frente a RR.
El ensombrecimiento que engloba a la enfermedad a más de las altas tasas de morbilidad a nivel mundial es el incremento continuo de la resistencia frente a fármacos de primera y segunda línea, por lo que en el presente estudio se recalca la presencia de resistencia frente a RR como un problema de salud pública
