INTRODUCCIÓN

Las maloclusiones son consideradas dentro de las enfermedades más prevalentes de la cavidad oral, y el tratamiento ortodóntico corrige estas maloclusiones, sin embargo, la acumulación de placa bacteriana alrededor de los aparatos de ortodoncia fija puede causar efectos secundarios importantes así como lesiones de manchas blancas y en algunos casos lesiones cariosas (¹) y enfermedad periodontal (²).

Los aparatos de ortodoncia fija proporcionan áreas de bajo flujo salival permitiendo la adhesión bacteriana y la formación de biopelículas (³). Muchos productos dentales auxiliares como cepillos interdentales, cepillos de dientes especializados, hilos dentales y enjuagues bucales están disponibles comercialmente, sin embargo una buena higiene bucal siempre se ve dificultada (⁴), disminuyendo la prevención de la caries dental y al contrario aumentando la prevalencia de manchas blancas llegando incluso hasta un 72,9% (⁴).

Se ha demostrado que el tratamiento de ortodoncia induce cambios en el ambiente oral, produciendo aumentos significativos de bacterias, dentro de ellas el Streptococos mutans y alteraciones en la capacidad buffer, acidez de pH y tasa de flujo de la saliva (⁵). Existen diversas pruebas para estimar cuantitativamente el nivel de Streptococcos mutans y Lactobacillus; así como para determinar la cantidad y calidad de la saliva. Se ha informado correlaciones positivas entre la actividad de caries y los recuentos de Streptococcos mutans y Lactobacillus (⁶).

Al final del tratamiento de ortodoncia, al retirar las bandas y los brackets, al examen clínico se observan muchas veces en los dientes manchas blancas e incluso caries dentales iniciales o cavitadas. Para evitar todo esto, es importante que el paciente siga un protocolo rígido de higiene bucal (⁷).

La pasta de dientes que contiene flúor, como principal antimicrobiano es una medida preventiva de caries para pacientes de ortodoncia, su aplicación regular en el cepillado dependerá del paciente. Se ha demostrado que el xilitol reduce los niveles de Streptococcos mutans en la placa y la saliva al interrumpir sus procesos de producción de energía, lo que provoca un ciclo energético inútil y muerte celular, reduce la adhesión de estos microorganismos a la superficie de los dientes y reduce su potencial de producción de ácidos (⁸).

Aunque se han diseñado varios estudios para determinar la influencia del tratamiento de ortodoncia en el número de Streptococcos mutans de la placa dental asociada a riesgo de caries, hay poca literatura sobre el efecto del xilitol en la prevención de la caries en pacientes con ortodoncia fija. El propósito de este estudio fue comparar el efecto del uso de la pasta dental con xilitol y flúor y pasta convencional con flúor en el recuento de Streptcococcos mutans y pH salival en pacientes con aparatología ortodóntica fija.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue de diseño cuasiexperimental ciego simple con un grupo experimental y uno control realizado en una clínica dental particular de la ciudad de Puno. El tamaño de grupos fue establecido a partir de una fórmula, considerando 17 participantes por cada grupo, quienes cumplieron criterios de selección de muestra como pacientes con tratamiento ortodóntico adolescentes en dentición permanente, con aparatología fija por vestibular, con brackets metálicos, arcos convencionales y que hayan dado su consentimiento por escrito para participar en el estudio.

Se excluyeron aquellos pacientes con historia de tratamiento reciente para enfermedades sistémicas, pacientes que presenten hipoplasia del esmalte, pacientes con tratamiento antibiótico o antisépticos locales en las tres semanas anteriores a la toma de la muestra o hayan recibido tratamiento con antibióticos a largo plazo u otros medicamentos que afecten la microbiota oral, pacientes con lesiones cariosas no tratadas, pacientes con primeros molares permanentes semi-erupcionados o no erupcionados y a las que no aceptaron participar del estudio.

Una vez seleccionados los sujetos con aparatología ortodóntica que participarán en el estudio, fueron instruidos en una técnica de cepillado y designados al azar a uno de los dos grupos. El día de la toma de la prueba, se indicó no cepillarse los dientes ni ingerir alimentos durante 30 minutos.

Obtención de las pastas. Se obtuvo como productos comerciales, la composición, concentración de fluoruro y la presencia de xilitol, según informaciones de los fabricantes, son descriptas en la Tabla 1, las cuales formaron parte de los siguientes grupos: Grupo 1 experimental: Xilitol más flúor. Grupo 2 control: Flúor.

Tabla 1 Pastas dentales comerciales y composición. 

RESULTADOS

En relación al efecto de la pasta dental con xilitol más flúor sobre el recuento de UFC de Streptococos mutans, este va disminuyendo de 1,0931X10⁵ UFC/ml tomado en el pretest a 5,256X10⁴ UFC/ml a la tercera semana de uso y 3,2X10⁴ UFC/ml a la quinta semana de uso, valores estadísticamente significativos (P <0.001) (Tabla 2), llegando a un porcentaje antibacteriano de hasta 70.63% a la quinta semana.

Tabla 2 Recuento de Streptococcos mutans con el uso de pasta dental con xilitol más flúor en pacientes con aparatología ortodóntica. 

En relación al efecto de la pasta dental convencional con flúor sobre el recuento de UFC de Streptococos mutans, este va disminuyendo de 1,195 X10⁵ UFC/ml tomado en el pretest a 7,75X10⁴ UFC/ml a la tercera semaa de uso y 5,675X10⁴ UFC/ml a la quinta semana de uso valores estadísticamente significativos (P <0.001) (Tabla 3), llegando a un porcentaje antibacteriano de hasta 52.26% a la quinta semana.

Tabla 3 Recuento de Streptococcos mutans con el uso de pasta dental con flúor en pacientes con aparatología ortodóntica. 

En la comparación con la prueba estadística de Tukey, se observa que el mejor comportamiento antibacteriano se da a la quinta semana con el uso de la pasta dental con xilitol en relación al uso de la pasta dental convencional habiendo una diferencia estadísticamente significativa (Gráfico 1).

Gráfico 1 Comparación de contraste con la prueba estadística de Tukey del porcentaje antibacteriano con el uso de la pasta dental con xilitol y pasta dental convencional frente a la bacteria streptococos mutans 

DISCUSION

El tratamiento ortodóntico con aparatología fija dificulta la adecuada higiene bucal en los pacientes, habiendo más probabilidades de acumulación de placa bacteriana, por ende cambios en las propiedades de la saliva y el recuento de bacterias (⁹), estos pacientes por lo tanto son considerados como un grupo de riesgo para la caries dental y enfermedad periodontal (¹⁰), el control eficiente de la placa es un factor importante para el cuidado de la salud bucodental durante el tratamiento con aparatología fija ortodóntica, por lo tanto el ortodoncista o personal auxiliar deben implementar medios para aumentar la conciencia de higiene oral en los pacientes, si se descuidan estos principios, el daño puede ser considerable y los beneficios del tratamiento de ortodoncia cuestionables (¹¹).

Las investigaciones han demostrado que el conteo salival de Streptococos mutans es más alto en pacientes con ortodoncia fija que en los que no tienen aparatos de ortodoncia (¹²), incluso no solo Streptococos mutans si no valores altos de Lactobacillus spp (¹³) y estos niveles altos de Streptococos mutans continúan aun cuando ya se ha retirado la aparatología fija (¹⁴) , el pH salival en los pacientes con ortodoncia fija también disminuye durante el tratamiento (¹⁵), haciendo que la saliva y la biopelícula dental de pacientes con ortodoncia fija tengan más riesgo para una incidencia mayor cariogénica que los que no usan aparatos de ortodoncia (¹²). Las manchas blancas son prevalente en estos pacientes (¹⁶) así como las caries (¹⁰).

Los resultados de este estudio mostraron que a medida que se usa la pasta dental con xilitol hubo una disminución de unidades formadoras de colonias de Streptococos mutans, esta discrepancia fue estadísticamente significativa a la quinta semana de cepillado (˂ 0.0001), estos resultados son similares a los encontrados por Steckse´n-Blicks (¹⁷) y colaboradores, quienes evaluaron el efecto de diferentes dosis de xilitol en el recuento de Streptococos mutans, teniendo como resultado una disminución a partir de las seis semanas permaneciendo así durante el periodo experimental (18 semanas). Isotupa y colaboradores (¹⁸) también concuerdan con estos resultados, ellos evaluaron el efecto del xilitol en gomas de mascar de uso diario por un mes en sesenta niños de 11 a 15 años, concluyendo que se redujeron de manera significativa los niveles de Streptococos mutans en placa y saliva en niños que recibieron goma de mascar con xilitol.

Esto se debe a que el xilitol reduce los niveles de Streptococos mutans en la placa y la saliva al interrumpir sus procesos de producción de energía, lo que provoca un ciclo energético inútil y muerte celular, reduciendo la adhesión de estos microorganismos a la superficie de los dientes y reduciendo su potencial de producción de ácidos (⁸); el xilitol, como cualquier otro edulcorante, promueve la mineralización al aumentar el flujo salival cuando se usa como chicle, pastilla de xilitol o añadido a la pasta dental.

La singularidad de xilitol es que es prácticamente no fermentado por bacterias orales. El Streptococos mutans transporta el azúcar a la célula en un ciclo de consumo de energía que es responsable de la inhibición del crecimiento. El xilitol se convierte luego en xilitol-5-fosfato degradando la membrana celular y sin quererlo contribuye a su propia muerte, por lo tanto, el xilitol inhibe el crecimiento de Streptococos mutans esencialmente al privar de comida a la bacteria(⁸), así mismo el xilitol adicionado a la pasta dental ha demostrado ser efectivo para la disminución de los niveles de Streptococos mutans en niños (¹⁹), (²⁰) siendo efectiva incluso al usarla a concentraciones que van del 0,1 al 5% (²¹), el uso de xilitol también incrementa de los valores de pH salival (²²). La baja concentración de xilitol en las pastas dentales fluoradas mejora los efectos cariostáticos por una acción sinérgica del xilitol con los iones de fluoruro (²³).

Sin embargo los resultados difieren con los encontrados por Masoud y colaboradores (²⁴), quienes concluyeron que el uso de xilitol no tiene un beneficio clínico o bacteriano en pacientes con aparatos ortodónticos fijos, pues sus resultados no tienen diferencias estadísticamente significativas en comparación al grupo que no uso xilitol sino una pasta dental con flúor, probablemente porque a todos los pacientes de los tres grupos se les realizó una profilaxis programada y topicación de flúor, y porque para la evaluación de las unidades formadoras de colonias de Streptococos mutans, utilizaron la prueba de Dentoculd que se basa en la lectura e interpretación de los resultados de acuerdo con la densidad de las colonias desarrolladas comparadas con una tabla de valoración y como ya se mencionó antes se muestran mejores resultados porque hay una acción sinérgica del xilitol con los iones de flúor (²³).

Los resultados mostraron también una disminución de unidades formadoras de colonias de Streptococos mutans cuando se utilizó una pasta dental convencional con 1450 ppm de flúor en el grupo control, obteniendo un 52.26% de efecto antibacteriano a la quinta semana de uso, confirmando los hallazgos dados por Peros y colaboradores (²⁵), quienes evaluaron el efecto antimicrobiano de diferentes frecuencias de cepillado con pasta dental con flúor sobre los niveles de Streptococos mutantes salivales y lactobacilos en niños sometidos a tratamiento ortodóntico fijo durante 18 semanas, concluyendo que el uso de pasta de dientes más de tres veces al día que contiene NaF al 0,32% (1450ppm) tiene una actividad antimicrobiana efectiva sobre los Streptococos mutans pero no sobre los lactobacilos en la saliva de los niños con aparatos ortodónticos fijos.

El fluoruro inhibe la formación de caries al actuar sobre los procesos de desmineralización y remineralización en tejidos dentales duros, así como en la fisiología de las células microbianas, incluyendo al Streptococos mutans, que puede afectar indirectamente la desmineralización de los dientes, ejerciendo actividad antimicrobiana por inhibir directamente las enzimas o mejorando la permeabilidad del protón de las membranas celulares en la forma de fluoruro de hidrógeno, el fluoruro de hidrógeno entra en la bacteria por la membrana celular y se disocia para producir hidrógeno y flúor intracelular, este inhibe las enzimas glicolíticas resultando en una disminución de la producción de ácido a partir de la glucólisis, reduciendo así el pH. La Pasta dental que contiene flúor, es una medida preventiva de caries para pacientes de ortodoncia, sin embargo su efectividad dependerá de la frecuencia de cepillado del paciente (²⁵).

Los resultados de esta investigación mostraron diferencias estadísticamente significativas en la disminución de las unidades formadoras de colonias de Streptococos mutans cuando se utilizó una pasta dental con xilitol más 1450pppm de flúor en el grupo experimental en comparación con el uso de pasta dental convencional con 1450 ppm de flúor en el grupo control a las cinco semanas de uso (˂0.0001), esta diferencia se debe a que el xilitol reduce los niveles de Streptococos mutans en la placa y la saliva, al interrumpir sus procesos de producción de energía reduciendo su potencial producción de ácido (⁸), esta diferencia se debe principalmente a la acción sinérgica del xilitol con los iones de flúor (¹⁹), razón por la que los pacientes del grupo experimental presentaron menos recuento de unidades formadoras de colonias de Streptococos mutans.

Existe mayor efectividad de la pasta dental con xilitol y flúor en relación a la pasta dental solo con flúor en el recuento de Streptococos mutans, sin embargo, los pacientes de ambos grupos tuvieron menos unidades formadoras de colonias previniéndose de esta manera la caries dental.

CONCLUSIONES

La pasta dental con xilitol más flúor disminuyó mayormente el recuento de Streptococos mutans en la placa bacteriana de pacientes con ortodoncia fija a la quinta semana de uso en relación a la pasta dental solo con flúor, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

El mejor comportamiento antibacteriano se da a la quinta semana con el uso de la pasta dental con xilitol en relación al uso de la pasta dental solo con flúor habiendo una diferencia estadísticamente significativa